趙晶晶 楊秋莉 王子旭

卡倫(Charon)[1]提出敘事醫(yī)學(xué)，倡導(dǎo)醫(yī)生、護士將敘事能力以及對患者、同事和社會高度復(fù)雜敘事情境的理解力、共情力，用于醫(yī)學(xué)實踐活動當(dāng)中，并將敘事醫(yī)學(xué)作為獲取、理解和整合所有參與疾病體驗者不同觀點的基本工具[2]?！瓣P(guān)注”是敘事醫(yī)學(xué)三要素之一[3]vii，是指醫(yī)生積極主動地減少內(nèi)心干擾，將注意力集中到患者身上，把自己變成一個接納患者的容器，關(guān)注到患者的語言、面部表情、形體姿勢以及檢查結(jié)果、影像資料，并將這些不同的，有時甚至是相互矛盾的信息接納、整合，從而與面前的患者建立起相互信任的歸屬關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)中“關(guān)注”的焦點包含三大方面[1]，一是關(guān)注具體的患者(人本身)：正處于痛苦中的患者、具有過往經(jīng)歷和家庭的患者、具有主觀能動性的患者；二是關(guān)注疾病故事：患者的疾病故事，醫(yī)、護、患三大主體的故事；三是關(guān)注醫(yī)、護、患之間的關(guān)系：臨床工作者與患者之間的相互信任的歸屬關(guān)系[3]107-140。基于關(guān)注，專注傾聽，用心了解，共情患者的困境，最終實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的彌合。

中醫(yī)學(xué)天然具有高度人文關(guān)懷，重視關(guān)注，強調(diào)醫(yī)生應(yīng)“上知天文，下知地理，中知人事”，在獲取全面的疾病信息、進行疾病診治時需關(guān)注到面前的患者，體察患者疾苦。在中醫(yī)學(xué)中有很多具體的、行之有效的實行關(guān)注的診療方式，如位列“望、聞、問、切”四診之首的望診，就充斥著大量的關(guān)注。中醫(yī)學(xué)中的望診是指醫(yī)生對患者全身及局部的一切可見征象包括排出物等進行有目的的觀察，以全面了解患者的身心健康或疾病狀態(tài)，測知臟腑病變，進而為患者提供最優(yōu)治療[4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多高新內(nèi)窺鏡、影像設(shè)備和技術(shù)不斷應(yīng)用到臨床中，使醫(yī)生的視覺可延伸到人體內(nèi)部，直接觀察器官正常生理活動與病理形態(tài)的變化，望診在實際醫(yī)療活動的應(yīng)用中不斷擴展和延伸。望診“關(guān)注”的內(nèi)容有望形-望神-望性三個層次，醫(yī)生通過關(guān)注患者所表現(xiàn)出的形體外現(xiàn)之“象”以及“言不盡意”之“象”，相互聯(lián)系，領(lǐng)會到“象”背后的含義或隱喻，達(dá)到望形、望神，在此基礎(chǔ)之上進一步關(guān)注到患者如何認(rèn)識疾病、看待生死、評判價值等性格、人格特點，實現(xiàn)用眼望層層遞進到用心望?！峨y經(jīng)·六十一難》所言“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”[5]，是指技術(shù)精湛的醫(yī)生通過望診就可準(zhǔn)確體察面前患者的癥結(jié)，正是體現(xiàn)了真正做到望形-望神-望性的作用和意義。

患者進入醫(yī)生視線、聽覺范圍，醫(yī)生“望”到患者，患者“望”到醫(yī)生的這一刻，診療活動就已拉開序幕。望診列于首，符合視覺首先認(rèn)識事物的客觀性，而且中醫(yī)認(rèn)為“氣由臟發(fā)，色隨氣華”“有諸內(nèi)，必形諸外”以及人與自然息息相關(guān)、人與社會密切聯(lián)系，都是不可分割的統(tǒng)一整體。通過望診可以觀察患者外部身體表現(xiàn)，關(guān)注到人的精神、心理狀態(tài)，對患者身心整體全面把握，結(jié)合具體患者的性格、人格特點采用合適的溝通方式，進而實現(xiàn)“以我之神，會彼之神”的交流，不僅使診療更為精準(zhǔn)、有效，而且更具人情味。望診是中醫(yī)象思維的具體體現(xiàn)，通過對事物具體的、生動的、直觀的形象及其外部聯(lián)系的關(guān)注，啟發(fā)想象，從而抓取到表象背后的隱喻、本質(zhì)，領(lǐng)悟出一個抽象的道理[6-7]。望診貫穿于診療活動的始終，并不是簡單地用眼看，而是用心望，強調(diào)意在象外，意在言外。

1 望診中“關(guān)注”的內(nèi)容

望形，即指關(guān)注到患者各種顯露于外的表現(xiàn)、征象以及醫(yī)學(xué)檢查客觀指標(biāo)，是望診中“關(guān)注”的第一層內(nèi)容。診療活動的開始，不外乎患者以某種方式，如步入、輪椅、平車推入而進入到醫(yī)生的關(guān)注范圍內(nèi)?；颊呓o醫(yī)生的第一印象是形體、神態(tài)，患者的身體強弱、骨骼肌肉皮膚的形態(tài)，以及表情、眼神、形體動作、反應(yīng)是否敏捷，是否與疾病進程符合。例如，患者是胖還是瘦，身材是高大還是矮小，眼神是閃爍游離還是堅定不移，姿勢是否舒展，面色如何，等等?！端貑枴び駲C真臟論篇》中的“凡治病，察其形氣色澤”所指正是望患者的整體，即形、態(tài)、神、色。在望整體時，望局部也配合進行，如患者具體的患處，具體的毛發(fā)、牙齒、大小便等排泄物以及中醫(yī)特色的舌象、脈象。同時結(jié)合超聲、磁共振、電鏡等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、理化指標(biāo)檢查得到的“內(nèi)部的形”綜合考慮。醫(yī)生根據(jù)儲備的醫(yī)學(xué)知識，順應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、特點，周詳細(xì)致地關(guān)注患者的各種表現(xiàn)于外的征象和客觀指標(biāo)，以對患者的整體情況做出一個初步判斷，也為后續(xù)更有針對性的問診等診療步驟提供思路。

望神，是在望形的基礎(chǔ)之上，關(guān)注到患者當(dāng)下的心理狀態(tài)和意圖，為望診中“關(guān)注”的第二層內(nèi)容。神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的一種機能，是五臟所生之外榮，人的生命本質(zhì)就是形與神俱[8]。望神聚焦于關(guān)注患者的精神、意識等神氣是否充足，以及患者就診的當(dāng)下是處于何種心理狀態(tài)。例如，垂?；颊叱霈F(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)，可能是“假神”的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)警覺并和家屬進行及時有效的溝通；在為患者解釋病情時，注意到患者神情緊張、擔(dān)心，進一步關(guān)注到患者存在對病情嚴(yán)重程度認(rèn)識不夠客觀的情況，處于一種緊張的應(yīng)激狀態(tài)中，此時醫(yī)生應(yīng)關(guān)注到患者的心理狀態(tài)，及時對解釋內(nèi)容的重點進行調(diào)整，同時注意安撫患者。此外，還可聚焦在關(guān)注患者當(dāng)下意圖的細(xì)節(jié)變化。不僅語言有隱喻，動作、舉止也是內(nèi)涵隱喻，患者的表情、舉動、精神變化正是神氣有意無意間的真實流露，捕捉患者當(dāng)下個體感受的信息，把握其稍縱即逝的神機流轉(zhuǎn)，體察患者意圖的變化。例如，在對治療方案進行溝通時，醫(yī)生需關(guān)注到患者關(guān)心的焦點，如治療方案中藥物服用時間的長短、對身體的影響、對生活的影響，以及綜合患者情況，判斷患者的意圖可能是想要更高的生活質(zhì)量，可以及時詢問溝通，替換更符合患者意愿的治療方案，更有利于醫(yī)患間的共同決策。醫(yī)生通過望患者的諸“象”，遞進望到患者的“神”。關(guān)注到患者表達(dá)中的“痛點”，從中了解病、痛的由來，并且及時準(zhǔn)確地察明患者意愿，做到“伺之所欲”，這也正是醫(yī)生關(guān)注層次的提高。

望性，是在做到望形、望神之后，進一步關(guān)注患者的性格、人格特點，為望診中“關(guān)注”的第三層內(nèi)容。此處“性”之意取自《針灸甲乙經(jīng)·陰陽二十五人形性血氣不同第十六》中“形性血氣”[9]，指人相對穩(wěn)定的性格、人格特點。不同的患者具有不同的性格、人格特點，關(guān)注到患者的心身狀態(tài)，以做到“視人之五態(tài)乃治之”，即結(jié)合患者心身氣質(zhì)情況綜合論治[10]。例如，通過關(guān)注到在交流過程中患者面帶愁容、語聲低、眼神閃爍游離、行為舉止拘謹(jǐn)，推測患者性格偏向多愁善感、謹(jǐn)慎、易逃避，那么在與該患者交流時要多一些耐心解釋和寬慰，多一些積極正向的鼓勵。在時-空-社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式[11]指導(dǎo)下的中醫(yī)望診不僅僅是圍繞著眼前具體的患者所表現(xiàn)于外的具象展開，不局限于患者身上的病理特點，而是整合了心身時空，將個體置于四維時空之中，更全面地看待疾病與個體。

望診的“關(guān)注”具有望形-望神-望性三層內(nèi)容，是中醫(yī)辨證論治、整體觀念的體現(xiàn)。用整體辯證的思維更立體、全面地看待疾病和患者，患者是患有疾病的生命，疾病是具體的人與時空、社會、心理、生理共同影響作用的結(jié)果。望診是一個重視心-身-時-空整體性的動態(tài)過程，患者的一舉一動，都是無言的證據(jù)，望診中的“關(guān)注”為醫(yī)生抓住這些證據(jù)以理解患者的復(fù)雜性提供了方式方法。

2 望診中“關(guān)注”的特點

望診中“關(guān)注”具有互動性的特點。望診是醫(yī)患雙向互動的過程，不只是醫(yī)生望患者，患者也在望醫(yī)生。望診中“關(guān)注”的互動性體現(xiàn)在兩個方面：一方面是醫(yī)生關(guān)注來自患者的種種“象”，經(jīng)過細(xì)致觀察后剝離出“意”并且做出回應(yīng)，表達(dá)出“我在關(guān)注”；另一方面，來自患者對醫(yī)生的表情、動作、姿態(tài)等諸“象”的關(guān)注，這些“象”是醫(yī)生傾聽、接收、理解并做出的回應(yīng)，患者通過望感受到被關(guān)注、尊重和理解。同時，患者在接收到來自醫(yī)生的反饋時，也自動地調(diào)整著自己的表情、動作、姿態(tài)和回答，以期待醫(yī)生的不斷回應(yīng)。診療過程中所產(chǎn)生的新問題、矛盾點，醫(yī)生通過關(guān)注進行總結(jié)，結(jié)合患者的心理狀態(tài)和性格、人格特點，選擇更適合的交流溝通方式，為患者提供更適合的治療方案，以“關(guān)注-反饋-調(diào)整-關(guān)注”環(huán)環(huán)相扣，螺旋前進上升。

望診中“關(guān)注”具有整體性的特點。在診療互動過程中，醫(yī)生與患者都是具有各自觀點需求和價值觀的人，是既對立又統(tǒng)一的兩個方面，互動性的望診“關(guān)注”對所有參與者都有影響，這正是中醫(yī)一直以來強調(diào)的整體觀念的一種體現(xiàn)。《素問·湯液醪醴論》中提到“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也”，提出醫(yī)、患是診療活動中不可分割的兩部分，同時強調(diào)了患者在醫(yī)療活動中的主體地位，醫(yī)患雙方若不能密切配合、相輔相成，就不可能達(dá)到驅(qū)除病邪、病體康復(fù)的目的。診療從對動態(tài)、變化、流轉(zhuǎn)、整體的“象”的觀察和采集開始，關(guān)注人情事理細(xì)節(jié)，傾聽、理解患者，醫(yī)患雙方均得到來自對方的關(guān)注，無聲的回應(yīng)。醫(yī)生通過望診中的“關(guān)注”，關(guān)注到患者的“痛點”和故事場景，向患者表達(dá)出“我正在關(guān)注”；患者望向醫(yī)生，接收到這份“我被關(guān)注”，被醫(yī)生的關(guān)注打動。通過傾聽和溝通彼此的觀念，進行有效互動，促使醫(yī)患雙方連接在一起，形成“病為本，工為標(biāo)”的統(tǒng)一整體，向同一方向前進。

3 望診中“關(guān)注”的作用和優(yōu)勢

首先，望診中“關(guān)注”具有產(chǎn)生共情的作用。望診不是機械的查體程序，而是更加廣泛的、開放性的、有人情味的互動過程。不同的患者有著不同的性格和人格特點，理解疾病、看待生死等價值觀也有區(qū)別，同一個患者在患病的不同階段也會產(chǎn)生不同的情緒和感受。醫(yī)生關(guān)注并搜集到了這些 “象”，為下一步站在患者的角度上來理解患者打下了基礎(chǔ)，這是望診中“關(guān)注”的最基礎(chǔ)的作用——產(chǎn)生共情。望診中“關(guān)注”是共情的開端，面對處于不同疾病階段、擁有不同的性格、人格特點的患者，醫(yī)生只有做到了換位思考，才可以設(shè)身處地地理解患者，從而更準(zhǔn)確地把握患者的整體情況；患者才會感到自己被理解、悅納，從而會感到愉快、滿足。共情產(chǎn)生信任，這種信任既包括對醫(yī)生技術(shù)和判斷力的信任，也包括對人的信任[12-13]。這種信任的產(chǎn)生既有助于提高臨床效果，增加醫(yī)生職業(yè)滿足感，也對和諧的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極影響。

其次，望診中“關(guān)注”具有了解反應(yīng)、促進溝通的作用。在診療互動過程中，醫(yī)生通過關(guān)注患者的反饋，可以查看自己的回應(yīng)是否正確，當(dāng)前的溝通方式是否得當(dāng)；與此同時，通過這樣的回應(yīng)也有助于了解患者“象”背后的“神”和“意”。于患者而言，得到了醫(yī)生的關(guān)注，能促進患者自我表達(dá)、自我探索，使患者更真切地傾訴、表達(dá)自己的疾苦，從而達(dá)到更多的自我了解以及醫(yī)患雙方更深入的交流。特別是，可以使迫切需要獲得理解、關(guān)懷和情感傾訴的患者獲得幫助與安慰?！鹅`樞·師傳篇》有言：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其苦?！蓖ㄟ^三層次的望診中的“關(guān)注”，整合收集到的信息，不僅可以使醫(yī)生更好地判斷病情，更可以使醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)慕忉尅⒐膭?、安慰策略。醫(yī)生對處在疾痛中的患者從情感、心理上進行疏解、撫慰；通過個體性鮮明的疾病敘事建立個性化的診療路徑，實現(xiàn)因人而異的治療；結(jié)合患者人格的特點，選擇合理的告知病情、診斷的方式，例如，將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語句或者貼近患者生活的比喻等，既可以避免因不合理的告知方式帶來二次傷害，也可迅速拉近彼此之間的距離，增強信任感，提高依從性。

最后，望診中“關(guān)注”具有建立良好醫(yī)患關(guān)系的作用。望診中“關(guān)注”的不只是在臨證診療中疾病的癥狀，而是更加能夠體察了解患者的年齡、個性、學(xué)識、身體狀態(tài)，當(dāng)前與過去的社會處境、經(jīng)濟狀況等各方面的情況。詢問病史病情時更注意保護患者隱私，治療選擇上更注重順從患者之心意與愿望，給予更有針對性的建議，心理開導(dǎo)與藥物治療結(jié)合，以達(dá)到心身并治[14]。此外，中醫(yī)有多種多樣的治療手段，如刮痧、拔罐、針灸等特色療法，治療過程中有大量的面對面的溝通、直接接觸；診療療程具有單次診療時間較長、治療周期長等特點[15]，做到了望診中的“關(guān)注”，有利于掌握患者的諸多變化，調(diào)節(jié)患者的精神情緒，調(diào)動患者的主觀能動性，使各種治療措施更好地發(fā)揮作用，利于建立長久、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。

中國人的委婉表達(dá)與內(nèi)斂性格，以及對疾病的恐懼、羞恥感等，導(dǎo)致很多患者真正的感受、內(nèi)心的想法都隱藏在話語、表情、動作等表象背后。眼睛是心靈的窗戶，在患者出于種種顧慮“心口不一”的情況下，通過望形-望神-望性三個層次的關(guān)注，能夠使醫(yī)生更好地做到開導(dǎo)勸說，與患者共情進而取得患者的信任，建立長久穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。這樣的醫(yī)生不僅可以解決病痛帶給患者的困擾，也可以交流生活的喜怒哀樂，甚至可以與患者進行人生、生死層面的探討，參與、見證生命，雙方共同成長。

從敘事醫(yī)學(xué)視角看待中醫(yī)診療可見，中醫(yī)診療各個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著敘事醫(yī)學(xué)要素。中醫(yī)在臨床實踐中強調(diào)醫(yī)生要重視四診，通過望診抓住患者的“象”之后，要在后續(xù)的聞、問、切等診療步驟中加以佐證，例如，中醫(yī)師通常選擇看似“拉家?！钡男问?，以通俗生動的語言把患者的某一感受敘述出來，這與敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“再現(xiàn)”有著異曲同工之處，運用不同的形式均達(dá)到了豐富病史內(nèi)容、有助于進行全面診治的目的[16]。此外，中醫(yī)學(xué)是通過“望、聞、問、切”四診合參的診療方式，將“見彼苦惱，若己有之”的共情能力和利用醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論記錄、反思醫(yī)療行為的反思能力貫徹在日常診療工作中，也就是說這種診療模式使得醫(yī)學(xué)人文思想貫穿在診療行為全過程中，這與敘事醫(yī)學(xué)一再強調(diào)的——敘事醫(yī)學(xué)是臨床學(xué)科，其成功的標(biāo)準(zhǔn)是臨床中的實踐效果，以及敘事醫(yī)學(xué)是可以運用在診療的全過程的定位[17]有著相似之處。

敘事醫(yī)學(xué)進入我國已有10年余，經(jīng)歷了我國學(xué)者的諸多理論闡述和初步實踐[18]，被廣泛接受和意識到其重要性。但仍需我們思考如何將敘事醫(yī)學(xué)更廣泛、更深入融入我國本土醫(yī)療實踐中[19]，發(fā)揮更大的作用。中醫(yī)學(xué)蘊含了豐富的人文資源，望診并不是一個只有中醫(yī)可做的診療步驟，而應(yīng)是所有醫(yī)療活動需要做到的第一步，是一個醫(yī)生所要具備的基本能力。通過望診關(guān)注到患者的形、神、性，以便更有針對性地站在患者的角度上交流、溝通，在這種良性互動過程中獲得更好的醫(yī)患關(guān)系。我國的患者具有本土化的心理特點和社會屬性，中醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷理念及踐行方式更契合其本土化特性，正由于此，中醫(yī)學(xué)在踐行醫(yī)學(xué)人文中的優(yōu)勢需要繼承好、發(fā)揮好、利用好，使生命得到更好的照護、尊重和關(guān)愛。