康艷 李耀輝 劉伊莎

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受限為特征可以預(yù)防和治療的疾病[1]，臨床上與吸煙、有毒氣體或顆粒、職業(yè)暴露、感染、遺傳因素等諸多危險(xiǎn)因素有關(guān)[2]，對(duì)氣道造成損害,出現(xiàn)了慢性炎癥反應(yīng),呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，最終發(fā)展為呼吸功能衰竭甚至危及生命。截至2012年，已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病和腦卒中的一種疾病，位居全球單病種致死的第3位[3]。依據(jù)2018年Lancet發(fā)表的一篇中國人群流行病學(xué)調(diào)查，我國慢性阻塞性肺疾病患者已接近1億，其中成人慢阻肺患病率超8%，40歲以上人群的患病率為13.7%，患病率呈明顯上升趨勢，未來慢阻肺發(fā)病形勢將更趨嚴(yán)峻[4]，這給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，故而防治慢阻肺具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。如何有效地預(yù)防和治療COPD，尋找有效的方法預(yù)防疾病進(jìn)展及急性加重，減少病死率，是臨床工作者急需解決的問題。目前COPD主要治療手段有：減少危險(xiǎn)因素暴露、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素等，但西醫(yī)治療周期長、副作用較高，且該病頑固難治，若不及時(shí)控制癥狀，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)其他系統(tǒng)的疾病[5],如焦慮、抑郁等情志疾病。冬病夏治穴位貼敷是我國傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的特色療法，因其一般無危險(xiǎn)性，操作簡單、安全方便、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞，運(yùn)用于慢性阻塞性肺疾病治療中。冬病夏治最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”思想。穴位貼敷最早來源遠(yuǎn)古民間智慧，見于《內(nèi)經(jīng)》，晉唐時(shí)期，穴位貼敷療法進(jìn)一步發(fā)展，許多著作中有專篇記載。如晉代葛洪《肘后備急方》中，專門列出丸散膏諸方專篇，其記載的多種治療方法是貼敷療法與針灸穴位相結(jié)合的最早記載。冬病夏治穴位貼敷療法是中醫(yī)學(xué)中最具特色外治療法之一，它是依據(jù)中醫(yī)學(xué)“春夏養(yǎng)陽”“冬病夏治”“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”等理論指導(dǎo)，結(jié)合天灸療法，利用三伏天，通過外界氣候條件及人體自身?xiàng)l件(皮膚腠理開泄)，應(yīng)用具有溫陽散寒補(bǔ)虛的藥物進(jìn)行穴位貼敷，藥物最容易由皮膚滲入穴位經(jīng)絡(luò)，對(duì)瑜穴產(chǎn)生刺激及滲透作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，繞過胃腸屏障，使藥物直達(dá)病所，調(diào)整臟腑陰陽，鼓舞正氣，增加抗病能力。

1 冬病夏治穴位貼敷治療COPD的作用機(jī)制

1.1中醫(yī)治療作用機(jī)制 慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸系統(tǒng)疾病，中醫(yī)認(rèn)為肺主皮毛，《素問·繆刺論》指出“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……內(nèi)連五臟。”皮毛指皮膚與附著于皮膚的毫毛的合稱，皮膚被覆人體表面；腧穴分布于人體表面，既是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，又是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，腧穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血密切相關(guān)。應(yīng)用具有相關(guān)治療作用的藥物進(jìn)行穴位貼敷，通過吸收刺激體表經(jīng)絡(luò)腧穴，使穴位得氣，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，使藥物直達(dá)病變臟腑，調(diào)整臟腑氣血陰陽，扶正祛邪，使人體陰陽平衡，達(dá)到陰平陽秘。

1.2西醫(yī)治療作用機(jī)制 冬病夏治穴位貼敷治療COPD尚無明確作用機(jī)制。有人認(rèn)為穴位局部有著豐富的神經(jīng)，穴位貼敷通過藥物對(duì)神經(jīng)末梢及特殊感受器的刺激，激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫，提高機(jī)體抗病能力和修復(fù)能力，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。有研究表明，藥物貼敷于人體穴位時(shí)，可經(jīng)吸收、滲透等產(chǎn)生共振效應(yīng)，激發(fā)細(xì)胞活性，改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加快生物酶合成，提升免疫力。穴位貼敷可能通過神經(jīng)-炎癥-免疫系統(tǒng)及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié),降低體內(nèi)炎性反應(yīng),減少COPD急性發(fā)作次數(shù),提高機(jī)體免疫力[6-7]。

2 冬病夏治穴位貼敷在治療COPD中的應(yīng)用

2.1單用穴位貼敷 劉良麗等[8]單用穴位貼敷臨床上治療300例患者，于每年三伏天進(jìn)行治療，通過治療前后分析得出臨床控制54例(占18.00%)，顯效158例(占52.67%)，有效50例(占16.67%)，無效38例，(占12.67%)，總有效率達(dá)87.33%，控顯率為70.67%。研究[9]表明穴位貼敷單用有效的關(guān)鍵在于辨證選穴和掌握貼敷的技巧及時(shí)間，才能起到治療疾病的作用。

2.2聯(lián)合其他中醫(yī)療法 穴位貼敷是中醫(yī)特有的療法，安全有效，簡單易操作，除了穴位貼敷，還有許多其他療法，如：穴位貼敷聯(lián)合穴位注射、艾灸、耳穴壓豆、穴位埋線、穴位注射、太極拳等特色療法。徐志微等[10]通過臨床給予對(duì)照組沙美特羅替卡松粉吸入劑及取穴肺俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓、大椎，取生白芥子、延胡索、生甘遂、細(xì)辛、冰片混合研末，將生姜汁加入上述藥粉調(diào)和，再加入少量凡士林，按三伏(頭伏、中伏、末伏)進(jìn)行穴位敷貼，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行足三里穴位注射黃芪注射液。觀察結(jié)果表明：穴位貼敷聯(lián)合足三里注射治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，可有效降低患者急性發(fā)作次數(shù)，延長發(fā)作間隔時(shí)間；改善患者肺功能；增加6 min步行距離，提高生存質(zhì)量。多項(xiàng)研究[11-15]表明黃芪注射液足三里穴位注射，可改善患者肺部病理炎癥、肺功能，減少發(fā)作次數(shù)，提高其生活質(zhì)量。劉艷等[16]采用穴位貼敷及耳穴壓豆作為治療組，而行常規(guī)干預(yù)(基礎(chǔ)干預(yù)+觀察病情+飲食干預(yù)+心理干預(yù))作為觀察組，4周后治療組臨床療效98%,對(duì)照組有為84%；且研究組肺功能水平(FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC)均高于常規(guī)組。穴位貼敷聯(lián)合多種特色療法可以在一定程度上減少炎癥介質(zhì)的釋放,從而減少并發(fā)癥及急性發(fā)作次數(shù)，改善肺功能水平，提高治療依從性，提高生活質(zhì)量，起到協(xié)同作用，值得臨床推廣。

2.3聯(lián)合中藥治療 蘇淑丹等[17]單用沙美特羅替卡松作為對(duì)照組，觀察組患者聯(lián)用穴位貼敷法和益肺膏進(jìn)行治療，觀察組患者治療的總有效率為93.33%，對(duì)照組患者治療的總有效率為80%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。孫華啟等[18]予對(duì)照組(穴位貼敷)、治療組(玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合穴位貼敷),兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，測定治療前后肺功能(FEV1、FVC、MVV、RV、PEF)、免疫指標(biāo)(IgG、IgM、IgA、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4)及進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。分析發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療與玉屏風(fēng)顆粒加穴位貼敷均能改善COPD患者肺功能和免疫指標(biāo)，但玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合穴位貼敷的作用優(yōu)于單純貼敷，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)外聯(lián)合治療，將中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色充分體現(xiàn)了出來，達(dá)到了治本的效果。通過外治，將藥物直接作用于病變的部位，與內(nèi)治聯(lián)合起來，達(dá)到了標(biāo)本兼治的效果，提高了藥效，還降低了不良反應(yīng)。

2.4聯(lián)合西醫(yī)治療 目前臨床上治療慢性阻塞性肺疾病還是以支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、止咳化痰、抗感染為主。李學(xué)明等[19]臨床上觀察冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療(氧療、口服茶堿制劑及吸入沙美特羅/替卡松粉吸入劑)治療慢性阻塞性肺疾病。方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予“冬病夏治”穴位貼敷連續(xù)3年三伏天治療。治療后臨床觀察結(jié)果表明，治療組總有效率為86.36%，對(duì)照組總有效率為63.64%。楊進(jìn)等[20]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇初伏、中伏、末伏進(jìn)行貼敷,一次為10天,每年三次，觀察結(jié)果顯示治療后患者血清CD4+、CD4+/CD8水平升高，CD8+水平降低，血清IgA、IgG、IgM的含量升高，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC水平升高，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局部穴位貼敷聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有助于降低炎癥因子水平，升高T細(xì)胞亞群水平、B細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善肺功能水平指標(biāo)等。穴位貼敷配合常規(guī)治療治療具有較高的藥效經(jīng)濟(jì)比，值得臨床上推廣應(yīng)用。

2.5穴位貼敷加情志療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝肺二臟經(jīng)絡(luò)相連，其支脈，從肝穿橫膈，注入肺。肝在志為怒，肺在志為悲，兩臟之間存在相克、相侮之五行關(guān)系；如肝氣不舒，木郁化火，木旺侮肺金，肺臟功能失調(diào)。多項(xiàng)研究[21-23]表明焦慮、抑郁不良情緒會(huì)加重COPD患者胸悶、氣短等臨床癥狀，病情加重后又反過來影響患者的情緒，兩者互相影響，病情反復(fù)，不利于疾病恢復(fù)。陳敏[24]臨床觀察76例患者，給予對(duì)照組于大椎、定喘、肺俞、風(fēng)門、膻中穴，將制作好的藥餅貼敷于穴位上，每天一次，每次貼敷4 h，連續(xù)貼敷2 w；觀察組予穴位貼敷加以言語開導(dǎo)、清靜養(yǎng)神、移情易性及情志相勝等相關(guān)理論為基礎(chǔ)的療法。將中醫(yī)情志療法結(jié)合中藥穴位敷貼應(yīng)用到治療慢性阻塞性肺疾病的過程中，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率94.74%；對(duì)照組總有效率為78.95%。入院后患者焦慮、抑郁等不良情緒的顯著改善,對(duì)于提高治療效果以及患者的生活質(zhì)量具有重要作用,可以將其作為慢性阻塞性肺疾病治療中一種備選方案，以提高治療效果。

3 預(yù)防和調(diào)護(hù)

囑咐患者貼敷結(jié)束當(dāng)天不宜洗澡，注意防寒保暖；對(duì)于出現(xiàn)局部瘙癢、紅疹及水泡者及時(shí)對(duì)癥處理；囑患者治療期間戒煙酒和禁食大量寒冷之品及辛辣刺激性食物。

4 小結(jié)及展望

目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病主要發(fā)病機(jī)制與炎癥因子釋放、機(jī)體免疫力下降等有關(guān)，而穴位貼敷外治法聯(lián)合中藥內(nèi)服有助于降低炎癥因子水平，升高T細(xì)胞亞群水平、B細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善肺功能水平指標(biāo)等，是治療COPD的理想方法之一。慢性阻塞性肺疾病病程長，臨床治療時(shí)需根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治，盡量采用多個(gè)治療手段以期達(dá)到協(xié)同作用，加快疾病的康復(fù)。

穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病是一種有效的治療手段，但是缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，且其具體的作用機(jī)制未能明確闡明。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)手段逐步闡明穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病的作用機(jī)理和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法尋求其最有效的聯(lián)合治療方案是今后努力的方向，另外穴位貼敷的應(yīng)用在治療COPD的作用值得進(jìn)一步研究。除此之外，穴位貼敷在臨床上推廣也有它的差異之處及不良反應(yīng)：藥物選擇、藥物制作方法、劑量及貼敷時(shí)間、穴位選擇等具有差異性；不能準(zhǔn)確的定位，易損傷皮膚，形成皮損，患者產(chǎn)生害怕心理而不能堅(jiān)持治療，因此，會(huì)降低患者的依從性。針對(duì)這些不足之處，該治療手段需進(jìn)一步研究，期望在以后的臨床應(yīng)用中能夠適當(dāng)辨證論治，制作一些能夠推廣的成品及能夠及時(shí)有效地處理其不良反應(yīng)，研制出更易于患者接受且保證療效的穴位貼敷。