劉永霞 王建文 周桂芝

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)， 山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

臨床資料患者，男，41歲。因“雙手指先后出現(xiàn)單個淡黃色丘疹、斑塊半年”就診。半年前右手拇指無明顯誘因出現(xiàn)一淡黃色結(jié)節(jié)(圖1a)，有壓痛，外院手術(shù)全部切除行病理檢查，病理診斷考慮慢性肉芽腫性炎，外院會診傾向細胞性神經(jīng)鞘粘液瘤。3個月前左手拇指又出現(xiàn)一淡黃色結(jié)節(jié)，外院再次手術(shù)全部切除病理診斷考慮神經(jīng)鞘粘液瘤。2個月前左手無名指再次出現(xiàn)淡黃色結(jié)節(jié)(圖1b)，至我院就診。無家族史。體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：左手無名指淡黃色斑塊，約1.0 cm×0.8 cm，有壓痛。借閱前兩次病理切片，三次組織學圖像大致相同。組織病理示表皮大致正常，真皮內(nèi)團塊狀組織樣細胞、少許淋巴細胞浸潤，組織樣細胞胞漿豐富、泡沫化，部分團塊狀排列(圖1c～1e)，免疫組化泡沫樣細胞CD68(+)、S100(-)、EMA(-)(圖1g、1h)?？顾崛旧匆娍顾峋?。AB染色陰性。查血總膽固醇19.9 mmol/L(正常值2.8～6.0 mmol/L)，高密度脂蛋白4.66 mmol/L(正常值0.8～2.0 mmol/L)，低密度脂蛋白5.02 mmol/L(正常值1.0～3.37 mmol/L)，甘油三酯1.03 mmol/L(正常值0.3～1.7 mmol/L)，同型半胱氨酸0.6 μmol/L(正常值<15 μmol/L)， 游離脂肪酸90 μmol/dL(正常值10～85 μmol/dL)。最終診斷結(jié)節(jié)性黃瘤病。建議至綜合醫(yī)院降脂治療,8個月后隨訪經(jīng)低脂飲食及系統(tǒng)規(guī)范降脂治療后未復(fù)發(fā)。

討論黃瘤病(xanthomas)是一種常見的脂質(zhì)代謝障礙性疾病，多伴有高脂血癥，但也有部分患者血漿脂蛋白正常[1]。高脂血癥相關(guān)的黃瘤病一般可分為結(jié)節(jié)性黃瘤、腱黃瘤、發(fā)疹性黃瘤、扁平黃瘤和瞼黃瘤[2]。結(jié)節(jié)性黃瘤可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為直徑0.5～5 cm的圓形堅實結(jié)節(jié)，呈橘黃色到棕黃色，好發(fā)于四肢伸側(cè)和容易受壓的部位，如肘、手足關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、臀部[3]等。偶有骨骼、胃腸道[4]等內(nèi)臟器官受累的報道。組織病理上本病主要累及真皮網(wǎng)狀層，早期浸潤細胞由包含脂質(zhì)的組織細胞聚集而成，稱為黃瘤細胞[5]，細胞胞漿淡染呈泡沫樣，細胞核??；后期黃瘤細胞則被纖維組織取代，偶見膽固醇裂隙。免疫組化組織樣細胞表達CD68(+)。本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化結(jié)果符合黃瘤病診斷。

本例患者臨床上先后出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)需與纖維組織細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、類風濕結(jié)節(jié)等鑒別，組織病理可以明確診斷。組織病理上見組織樣細胞需與以下疾病鑒別：(1)皮膚神經(jīng)鞘粘液瘤：組織學上是一種局限于真皮的星狀或梭形細胞腫瘤，偶見圓形上皮樣細胞，可呈多核的合體樣，常呈小葉狀分布，間質(zhì)內(nèi)含有大量黏液。瘤細胞通常表達S100、SOX10、GFAP。(2)黏液型神經(jīng)鞘粘液瘤：近年研究發(fā)現(xiàn)其基因表達譜與纖維組織細胞性腫瘤相近[6]。臨床多表現(xiàn)為直徑0.5～1.5 cm的皮下硬結(jié)，組織病理瘤細胞呈結(jié)節(jié)狀或叢狀分布，部分可呈束狀或漩渦狀，結(jié)節(jié)由上皮樣細胞、單核組織樣至梭形細胞組成，可伴不同程度的黏液樣變性。其中黏液型黏液樣基質(zhì)>50%。免疫組化腫瘤細胞恒定表達NKI/C3、PGP9.5、CD10和MITF，部分表達CD68，不表達S100蛋白[7]。AB染色陽性。(3)淺表指端纖維粘液瘤：常位于手指末端，特別是甲下，鏡下可呈小葉狀分布，主要由稀疏的梭形或星狀纖維母細胞和纖細的血管組成，間質(zhì)呈黏液樣或纖維黏液樣。瘤細胞可表達CD34，但不表達S100。AB染色呈陽性。(4)瘤型麻風：組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)巨噬細胞呈泡沫化或空泡化形成界限不清的團塊，巨噬細胞內(nèi)含大量麻風桿菌?？顾崛旧梢姶罅靠顾峋１纠顾峋幮钥膳c之鑒別。

結(jié)節(jié)黃瘤病可發(fā)生于身體任何部位，當手指部位表現(xiàn)為單個淡黃色結(jié)節(jié)或斑塊、組織病理上表現(xiàn)為組織樣組織細胞浸潤時，均應(yīng)想到黃瘤病的可能。本例患者曾2次被誤診為其他疾病，可能與皮疹部位特殊、皮損單發(fā)、組織學上組織樣細胞團塊狀排列等容易造成臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生誤診漏診相關(guān)。