吳時禮，高紅芳

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090

肺癌是原發(fā)于肺內(nèi)各級支氣管上皮細胞以及細支氣管肺泡上皮細胞的惡性腫瘤，臨床上以鱗癌及腺癌最為常見[1]。該病具有起病隱匿的特點，早期肺癌大多無明顯癥狀，不經(jīng)影像學檢查則難以察覺。隨著肺癌病情的進展，可出現(xiàn)痰中帶血、咯血、發(fā)熱、消瘦等非特異性癥狀，容易被患者以及臨床醫(yī)師所忽視。至中晚期階段若縱隔受累，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征、心律失常、胸腔積液、吞咽困難、胸痛、氣急等癥狀。肺癌還可轉(zhuǎn)移至全身各部位的淋巴結(jié)，肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移也較為常見，患者多出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大堅硬，肝區(qū)、全身各處局部持續(xù)性疼痛不適以及顱內(nèi)高壓癥狀或中樞定位癥狀[1]。

根據(jù)其疾病發(fā)展各階段的癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“息賁”“積聚”“肺積”等范疇。正虛為本，邪實為標是目前現(xiàn)代中醫(yī)學者對肺癌病機的主要認識，扶正祛邪是目前論治肺癌的主流治則，然而具體落實到不同醫(yī)家則臨床治療心得各異，對于正虛以及邪實病機內(nèi)涵的認識各有側(cè)重，可謂百家爭鳴。

張景岳，名介賓，字會卿，明代著名醫(yī)學家。生于軍官之家，自幼學習《黃帝內(nèi)經(jīng)》，同時廣交術(shù)士，對易理、天文、兵法等諸學皆有研究。他在學習《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上師從明代著名醫(yī)家金英，得其真?zhèn)?，并在而后的游歷期間積累了大量的臨床經(jīng)驗。他重視醫(yī)學理論與臨床實踐相結(jié)合，為中醫(yī)學理論的發(fā)展與提升做出了卓越的貢獻。其醫(yī)學著作《景岳全書》《類經(jīng)》等至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)臨床各科。筆者在此以景岳之學術(shù)思想為基，淺析肺癌的中醫(yī)辨治原則，以期能夠提供肺癌治療的新思路，提高中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌的臨床療效。

1 補虛扶正當精氣互生，陰陽互濟

張景岳在《景岳全書·積聚》中提出了“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之”[2]，認為脾、腎兩臟的精、氣虧虛是導(dǎo)致包括肺癌在內(nèi)的積聚的重要原因，病機屬本虛標實。

他在前人精氣學說、陰陽學說的基礎(chǔ)上進一步將理論發(fā)展，完善了中醫(yī)學理論體系。在《景岳全書》有“精化為氣，氣為陽，陽必生于陰；精為陰，陰必生于陽”“陰以陽為生，陽以陰為根”[2]諸多觀點，認為精內(nèi)藏于臟腑之中，主內(nèi)守而屬陰，而氣機升、降、出、入，氣持續(xù)運行于人身各部，主運化而屬陽。同時“陰流動則為陽，陽凝聚則為陰”[2]，指出陰精、陽氣通過陰升陽降的生理機制來完成彼此相互轉(zhuǎn)化的過程。“陰陽者一分為二”[3]，陽氣、陰精本就互根一體，若以精氣分陰陽則陰陽不可離。張景岳還以“陽常不足，陰本無余”的論點來駁斥朱丹溪所提出的“陽有余陰不足”觀點，認為當時之人“多以后天勞欲戕害及先天”[2]，人體先天不論陰精、陽氣皆不甚充足，加之后天飲食、起居等不慎，則可因精傷氣、因氣傷精，而導(dǎo)致陰陽俱損，精氣兩傷。若陰精不足，與之互根互生的陽氣也無法有余，正氣必當虧虛。

而對于補虛扶正的認識，張景岳提出“病之虛損，變態(tài)不同。因有五勞七傷，證有營衛(wèi)臟腑，然總之則人賴以生存者，惟此精氣，而病為虛損者，亦惟此精氣。氣虛者，即陽虛也；精虛者，即陰虛也”[2]認為虛損之病因病機及臟腑病位雖然多樣，但究其源頭皆可歸結(jié)為精氣的虧虛。在《景岳全書》中有著“其有氣因精而虛者，自當補精以化氣；精因氣虛者，自當補氣以生精”“育陰以涵陽為度，補陽以配陰為尺”“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”[2]等諸多經(jīng)典的論句。陰精、陽氣互根、互生，故補陽可以益陰，補陰可以助陽，補氣可以生精，養(yǎng)精可以益氣。精氣互生，陰陽互濟為改善肺癌正氣虧虛的根本大法，因此臨床運用扶正治法需肺脾腎三臟兼顧。常用黃芪、黃精、熟地、炙甘草、太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、熟地、當歸、山茱萸、山藥、五味子、杜仲、麥冬、女貞子、胡桃肉、北沙參、枸杞子、冬蟲夏草等藥物。

在補虛扶正方面，張景岳有著豐富的治療經(jīng)驗，創(chuàng)立諸多經(jīng)典方劑，可辨證應(yīng)用于各類腫瘤的各個病程中。如患者以陰虛為主可予左歸丸、左歸飲、二陰煎、加減一陰煎等，以陽虛為主則可予右歸丸、右歸飲。血虛為主予貞元飲，氣血兩虛則可予大補元煎、五福飲等。然臨證中惡性腫瘤患者往往非單一物質(zhì)虛損，常見陰陽氣血俱虛，需多方多法加減化裁，隨證應(yīng)用。

2 攻毒祛邪當明辨邪實，有的放矢

在祛邪瀉實方面，張景岳提出了“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當詳辨也?！盵2]肺癌邪實病機較為復(fù)雜，是多因素交結(jié)而成的疾病，氣滯、血瘀、痰凝、火毒等一種或多種無形之病理產(chǎn)物均可化生為有形之癌腫。由于肺癌病機屬本虛標實，因虛致實，因此臨床應(yīng)用祛邪法需要詳細辨證，力求用藥精當，針對致病的主要邪實。同時他還提出了治療積聚之病應(yīng)當“以漸消磨，求法治之，慎毋孟浪欲速，妄行攻擊，徒致胃氣受傷，而積仍未及，反以速其危也?！盵2]在祛邪的同時需要掌握藥物的配伍以及劑量，以顧護脾胃之氣，若一味攻伐傷正，損傷脾胃運化功能，則可使氣、血、痰、火等邪實更盛，加速肺癌的病情進展。臨床中常以木香、佛手、預(yù)知子、香附、柴胡、川楝子、枳實、枳殼、厚樸等行氣解郁；桃仁、丹參、郁金、莪術(shù)、三棱、赤芍、地龍、丹皮等活血祛瘀；半夏、南星、蛇六谷、天葵子、瓜蔞子、杏仁、蘆根、桔梗、魚腥草、貓爪草、浙貝母等化痰軟堅；石上柏、石見穿、白花蛇舌草、七葉一枝花、山慈菇、干蟾皮、夏枯草等解毒散結(jié)。臨證還可配合絞股藍、雞內(nèi)金、谷麥芽、神曲、山楂等開胃助運，防治攻伐敗胃。

3 結(jié)合患者情況掌握“攻補之宜”

在肺癌全病程的中醫(yī)治療中，醫(yī)者如何掌控扶正與祛邪的力度，是影響治療效果及患者病情預(yù)后的關(guān)鍵。對此張景岳提出了“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”[2]，他根據(jù)病程的發(fā)展階段過程中患者體內(nèi)邪正盛衰的變化來擬定、調(diào)整扶正法與祛邪法的配合運用，有了“凡積聚未久而元氣未損者，治不宜緩，蓋緩之則養(yǎng)成其勢，反以難制，此其所急在積，速攻可也。若積聚漸久，元氣日虛，此而攻之，則積氣本遠，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣。此其所重在命，不在乎病，所當察也。故凡治虛邪者，當從緩治，只宜專培脾胃以固其本，或灸或膏，以疏其經(jīng)，但使主氣日強，經(jīng)氣日通，則積痞自消。斯緩急之機，即萬全之策也，不獨治積，諸病亦然”[2]的經(jīng)典論述。肺癌早期正氣尚存，當以攻散邪毒為主，輔以益氣扶正、顧護脾胃；到了肺癌中晚期階段，正氣耗傷，脾胃功能減退，則應(yīng)以扶正健脾為主，輔以解毒散結(jié)等祛邪治法。

在中西醫(yī)結(jié)合治療的背景下，現(xiàn)代中醫(yī)治療肺癌在辨證擬方時還應(yīng)該將患者經(jīng)歷過的或是正在進行以及將來要進行的西醫(yī)治療納入考量并與之結(jié)合，取長補短。若患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)，性質(zhì)未定，無手術(shù)指征，無明顯臨床癥狀，則以中醫(yī)藥散結(jié)攻邪為主，配合扶正健脾等，觀察隨訪。若患者早期肺癌需行手術(shù)，則祛邪法由手術(shù)所取代，中醫(yī)藥當著重于以扶正為主，在圍手術(shù)期增強患者機體功能，促進患者術(shù)后康復(fù)，防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。中期肺癌患者若行化療、放療、靶向治療、免疫治療等，中醫(yī)藥當以扶正、辨證處理毒副反應(yīng)為主要任務(wù)，待相關(guān)療程結(jié)束后改予扶正、祛邪并舉以鞏固療效，增強患者體能，為后續(xù)療程做好準備。至晚期階段患者無力耐受化療、靶向、免疫、放療等西醫(yī)治療，中醫(yī)藥則以扶正為主，輔以祛邪抑癌，以提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。結(jié)合肺癌病程以及患者一般情況，中西醫(yī)結(jié)合以掌握“攻補之宜”，是對景岳分期論治積聚之學術(shù)思想的繼承與發(fā)展。

現(xiàn)代實驗證明，左歸丸能夠抑制腫瘤骨轉(zhuǎn)移，同時還對免疫功能具有調(diào)控作用，并具有改善骨髓抑制的功效[4-7]。右歸丸亦可防治骨髓抑制，減輕惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛[8-9]。大補元煎、貞元飲等張氏經(jīng)典方藥在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床中也具有相當大的研究潛力。

4 驗案舉隅

郁某，男，67歲，2021年1月15日初診?；颊?018年12月體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉結(jié)節(jié)（15 mm×12 mm），右肺門淋巴結(jié)腫大。遂行右肺穿刺活檢，病理檢查結(jié)果傾向腺癌。EGFR基因檢測（18、19、20外顯子未見突變，21號外顯子見錯義突變L858R）；K-ras、B-raf、ALK、ROS均為（-）。PD-L1 TPS＜1%。骨掃描、MR等檢查考慮第11胸椎轉(zhuǎn)移瘤可能。并于2019年1月26日至2019年4月17日行AP方案（培美曲塞1 000 mg+順鉑150 mg，每3周1次）化療4程，化療期間患者出現(xiàn)骨髓抑制，白細胞計數(shù)最低降至1.7×109/L。在化療的同時對第11胸椎的轉(zhuǎn)移病灶進行放射治療（30 Gy/15次）。2019年5月12日行骨水泥治療，后每月定期行唑來膦酸骨保護治療。2019年10月25日起服用易瑞沙靶向治療，后定期復(fù)查隨訪，病情穩(wěn)定。至2020年7月查PET-CT、MR考慮第12胸椎、第13胸椎體轉(zhuǎn)移瘤，并出現(xiàn)腰背部明顯疼痛，故于2020年8月起對骨轉(zhuǎn)移病灶行放射治療（24 Gy/8次）。療效評價：穩(wěn)定?？淘\：神疲乏力，腰背部酸痛明顯，時有頭暈、咳嗽，時有反酸噯氣，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖苔白，脈細澀。中醫(yī)診斷：肺癌病，精氣虧虛證；西醫(yī)診斷：右肺下葉腺癌胸、腰椎轉(zhuǎn)移（T1bN1M1c，ⅣB期）。治則：健脾補腎，通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)。方藥：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，杏仁9 g，蘆根30 g，石見穿30 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，蜈蚣3 g，淫羊藿15 g，骨碎補15 g，制川烏12 g（先煎1 h），制草烏（先煎1 h），木香9 g（后下），佛手15 g，預(yù)知子15 g，黃芪48 g，黃精30 g，杜仲30 g，雞內(nèi)金12 g，谷麥芽各15 g。14劑，水煎300 ml，分早晚兩次餐后溫服（無明顯不適可就近續(xù)方）。

2021年3月2日二診：患者2021年2月14日復(fù)查胸部CT評估病情穩(wěn)定，乏力頭暈、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，胃脘痞悶，腰背部仍酸痛不適，舌淡苔白，脈細澀。予更改處方：太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓24 g，杏仁9 g，蘆根30 g，石見穿45 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，炙蜈蚣3 g，淫羊藿15 g，骨碎補15 g，制川烏12 g（先煎1 h），制草烏12 g（先煎1 h），木香9 g（后下），佛手15 g，靈芝30 g，生黃芪50 g，黃精30 g，杜仲30 g，貓人參30 g，雞內(nèi)金12 g，八月札15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。14劑，上方水煎300 ml，分早晚兩次餐后溫服（無明顯不適可就近續(xù)方）。

2021年5月10日三診：患者訴今年3月中起開始服用奧西替尼靶向治療，期間未停止服用易瑞沙。2021年4月8日復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)病灶較前略縮?。?2 mm×9 mm）。骨轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定。于2021年4月停用易瑞沙，腰背部酸楚疼痛及咳嗽、胃脘不適較前明顯緩解，偶有乏力頭暈，舌淡紅苔白，脈細。處方：太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，杏仁9 g，蘆根15 g，石見穿30 g，蜂房9 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，淫羊藿15 g，骨碎補15 g，制川烏12 g（先煎1 h），制草烏12 g（先煎1 h），炙蜈蚣3 g，女貞子24 g，靈芝30 g，木饅頭15 g，生黃芪50 g，預(yù)知子15 g，佛手15 g，雞內(nèi)金12 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定。

按語：該患者確診肺癌即發(fā)現(xiàn)胸椎轉(zhuǎn)移，病屬晚期，總體屬虛，局部屬實；后行化療、放療、靶向治療后進一步耗傷機體正氣，出現(xiàn)骨髓抑制等毒副反應(yīng)，雖經(jīng)骨水泥、唑來膦酸骨保護等治療方法處理，病情仍然持續(xù)進展，疼痛明顯。中醫(yī)處方以黃芪配伍黃精，女貞子配伍淫羊藿，體現(xiàn)張景岳“補精以化氣”“補氣以生精”以及“陰中求陽”“陽中求陰”的補虛思想；配合蜂房、石見穿、蛇六谷、山慈菇、蜈蚣等攻散癌腫，扶正與祛邪并舉；以太子參、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、谷麥芽健脾開胃，顧護脾胃，防止蛇六谷、山慈菇、蜈蚣、蜂房等攻伐太過，損傷脾胃。涵蓋了張景岳強調(diào)“攻補之宜”，以期扶正而不助邪，祛邪而不傷正，同時重視脾胃運化功能的治積思想。并結(jié)合靶向藥、骨保護治療等西醫(yī)療法，緩解了患者的疼痛，控制住疾病的發(fā)展，達到提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期的治療目的。

5 小結(jié)

張景岳在繼承前人精氣、陰陽學說的基礎(chǔ)上守正創(chuàng)新，發(fā)展出陰陽互求，精氣相生，脾腎同補的扶正思想。在祛邪方面，他強調(diào)了詳辨邪實，精準用藥，同時顧護脾胃運化功能；還提出了分階段調(diào)整治療積聚的攻補原則。這些學術(shù)理論及治療思想對現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌仍具有很高的指導(dǎo)意義，值得參考借鑒。