盧凱 文倩 胡金蘭 鄧世蓮 黃洋杰 肖喜娥

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400042)

伴隨醫(yī)用麻醉、臨床微創(chuàng)治療和快速康復(fù)實(shí)踐的進(jìn)步，日間手術(shù)越發(fā)成為臨床實(shí)踐的熱點(diǎn)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)憑借其治療周期短、微創(chuàng)、效果顯著等優(yōu)勢(shì)，成為臨床冠心病患者的主流選擇。然而對(duì)于PCI日間手術(shù)，中國尚處在萌芽時(shí)期?，F(xiàn)通過論述PCI日間手術(shù)病房的研究現(xiàn)狀，比較國內(nèi)、國外研究現(xiàn)存的差異，分析目前PCI日間手術(shù)問題，并對(duì)PCI日間手術(shù)未來的發(fā)展進(jìn)行思考，提出建議。

1 日間手術(shù)及日間病房概念

1.1 日間手術(shù)

日間手術(shù)是指患者在入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估，入院、手術(shù)和出院在24～48 h完成的計(jì)劃性手術(shù)或操作。同時(shí)包含兩項(xiàng)要求：(1)日間手術(shù)是對(duì)患者有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)；(2)特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長(zhǎng)時(shí)間≤48 h[1]。國外常以門診手術(shù)中心承擔(dān)日間手術(shù)工作[2]。日間手術(shù)凸顯了高時(shí)效性、簡(jiǎn)流程化、短在院期和低費(fèi)用率等優(yōu)點(diǎn)，其已成為一種創(chuàng)新的醫(yī)療形式，迎合了當(dāng)下國民的快入院、早康復(fù)的治療需要。

1.2 日間病房

日間病房是一種以患者為中心、介于門急診和住院之間的診療模式，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的補(bǔ)充，因具有高床位周轉(zhuǎn)率、低等待就診率的特點(diǎn)，適應(yīng)了大眾快生活節(jié)奏、高治療效率的新看病需求，是順應(yīng)國家政策的有效舉措[3]。日間病房的研究熱點(diǎn)囊括了日間手術(shù)、腫瘤化療、醫(yī)院管理等多個(gè)層面。

2 PCI日間手術(shù)病房的優(yōu)勢(shì)

2.1 患者層面

縮短住院時(shí)間，減少家庭負(fù)擔(dān)，提升康復(fù)效果。與普通PCI住院患者不同，日間PCI通過單病種的臨床路徑明確壓縮了平均住院時(shí)長(zhǎng)，避免了長(zhǎng)時(shí)間的住院耗費(fèi)，由此也調(diào)和了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和家屬照護(hù)的雙重矛盾。同時(shí)，Lu等[4]通過日間PCI的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析得出，PCI當(dāng)日出院患者少有術(shù)后并發(fā)癥及再入院案例的發(fā)生，治療收效明顯。

2.2 醫(yī)院層面

節(jié)約醫(yī)療資源，催生新業(yè)務(wù)新技術(shù)，提高醫(yī)院信任度。結(jié)合維多利亞州心臟結(jié)局登記處的數(shù)據(jù)，日間PCI手術(shù)病房有著低成本和高病床周轉(zhuǎn)率的優(yōu)勢(shì)，有效緩解了病床稀缺、患者積壓待床的問題[5]，讓患者同普通PCI有了比較后，愿意選擇更加便利的PCI日間手術(shù)，進(jìn)而提高了大眾對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度。由此也逆向促進(jìn)日間醫(yī)療相關(guān)的配套服務(wù)和臨床實(shí)踐的搭建與完善，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

2.3 國家層面

減輕衛(wèi)生系統(tǒng)壓力，優(yōu)化衛(wèi)生財(cái)政支出，順應(yīng)人口老齡化的現(xiàn)實(shí)需要。中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處在人口老齡化、疾病譜變更的新背景下，心血管疾病患者數(shù)量持續(xù)攀升[6]，日間PCI契合了眾多心血管疾病患者的現(xiàn)實(shí)需要，日間病房的高流通性有力地促進(jìn)了患者的救治，快速出院進(jìn)一步減少醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕了國家衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生財(cái)政支出方面的壓力。

3 PCI日間手術(shù)病房發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 國外現(xiàn)狀

從時(shí)間上看，國外PCI日間手術(shù)開展早，研究覆蓋面廣。其日間PCI的實(shí)踐可追溯到1994年Kiemeneij等[7]經(jīng)橈動(dòng)脈Palmaz-Schatz冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)當(dāng)日出院的嘗試，而后美國、加拿大等國家逐步論證了門診PCI的可行性和安全性，陸續(xù)展開了PCI當(dāng)日出院的實(shí)施策略、成本效益管理、保險(xiǎn)索賠策略等相關(guān)研究[8-9]。從研究方向上看，呈現(xiàn)出由點(diǎn)及面、逐步深化的特點(diǎn)。以美國為例，每年近100萬人次行PCI，醫(yī)療保健費(fèi)用接近100億美元[10]，綜合成本和效益的前提下，歐美一些國家PCI日間手術(shù)逐步常態(tài)化開展，其研究深入到PCI日間手術(shù)模式構(gòu)建、出院時(shí)間趨勢(shì)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等方向[11-13]。從PCI日間手術(shù)成果上看，歐美多數(shù)國家已建立起成熟的PCI門診手術(shù)中心及配套的標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)出院計(jì)劃[14-15]。美國目前擁有特定認(rèn)證委員會(huì)參與制定日間手術(shù)質(zhì)量控制體系[16]，其以基線風(fēng)險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，綜合年齡、PCI類型、血清肌酐和左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)分工具等來預(yù)測(cè)PCI手術(shù)后當(dāng)天出院的可行性和安全性[17]，形成了日間PCI共識(shí)，并探索出了“以患者為中心”的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理方案[18]。

3.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

從時(shí)間上看，國內(nèi)PCI日間手術(shù)開展晚，但研究側(cè)重點(diǎn)突出。中國自2018年開始陸續(xù)有了明確相關(guān)研究的文獻(xiàn)產(chǎn)出。孫霞飛等[19]探索了PCI日間手術(shù)患者的管理模式，受該研究的影響，PCI介入患者的快速康復(fù)及早期出院的實(shí)踐成為臨床研究熱點(diǎn)。從發(fā)展?jié)摿ι峡?，國?nèi)PCI手術(shù)量大，發(fā)展?jié)摿Υ??！吨袊难懿?bào)告2018》[20]指出，目前中國患心血管疾病的人數(shù)為2.9億，在未來10年內(nèi)將保持上漲趨勢(shì)。在國內(nèi)，PCI手術(shù)已然成為冠心病的主要治療方式之一，有著巨大的PCI日間手術(shù)化的潛力。從PCI日間手術(shù)成果上看，相對(duì)國外而言，PCI日間手術(shù)研究尚在投入時(shí)期，產(chǎn)出的一致性、標(biāo)準(zhǔn)化成果較少，呈現(xiàn)了內(nèi)外兼容的特點(diǎn)。中國立足本國實(shí)際建立了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，并將其中的效率指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、效果指標(biāo)評(píng)價(jià)和患者健康教育知曉情況、患者滿意度作為日間介入手術(shù)的評(píng)價(jià)依據(jù)，同時(shí)利用國外快速康復(fù)外科理念對(duì)患者康復(fù)提供個(gè)性化管理[21]，充分體現(xiàn)了立足實(shí)際國情和引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的特點(diǎn)。

4 PCI日間手術(shù)病房發(fā)展目前存在的問題及對(duì)策

4.1 問題

4.1.1 缺乏系統(tǒng)全面的圍手術(shù)期管理規(guī)范

PCI日間手術(shù)患者因住院時(shí)長(zhǎng)有限，圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)存在較高的治療風(fēng)險(xiǎn)，例如術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中配合有偏倚、術(shù)后康復(fù)缺體系等問題，要求醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)在較短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)圍手術(shù)期各階段的患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的管理。Muthusamy等[22]制定了特定的圍手術(shù)期指南用于保障日間PCI患者當(dāng)天出院。當(dāng)前中國對(duì)于PCI日間手術(shù)圍手術(shù)期，多側(cè)重于快速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)、日間手術(shù)模式的橫斷面研究等方面，暫未形成系統(tǒng)全面的圍手術(shù)期管理規(guī)范，給PCI日間手術(shù)病房規(guī)范性與同質(zhì)化建設(shè)帶來了困難。

4.1.2 PCI日間手術(shù)病房團(tuán)隊(duì)素質(zhì)及能力參差不齊

日間手術(shù)是一個(gè)整體化、系統(tǒng)性的工程，手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)流程的把控程度，護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的科學(xué)性，出入院配套措施及隨訪程序的完整度，對(duì)日間手術(shù)患者的康復(fù)有著重要影響[11]。目前通過整合PCI日間手術(shù)各類研究，暴露出日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)存在的以下問題：(1)醫(yī)護(hù)間的培訓(xùn)、研究聯(lián)系較為割裂；(2)不同地域醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)能力層次參差不齊；(3)缺乏專業(yè)性培訓(xùn)門檻，團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清晰。

4.1.3 政府政策和社會(huì)宣傳支持力度有待加強(qiáng)

一方面，由于PCI日間手術(shù)在中國起步較晚，2019年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的第二批日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄開始納入了冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)。其次，國外醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心有效分擔(dān)了PCI日間手術(shù)的費(fèi)用[23]，而國內(nèi)大多地域尚未推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷的具體細(xì)則，這對(duì)中國醫(yī)保改革提出了新的要求。另一方面，PCI日間手術(shù)的研討及臨床運(yùn)用數(shù)量較為匱乏，專業(yè)的科普教育工作尚未深入，使得多數(shù)患者不理解PCI日間手術(shù)及治療模式，使得PCI日間手術(shù)患者數(shù)量未能大幅提升。

4.2 對(duì)策

4.2.1 促成系統(tǒng)化的PCI日間手術(shù)管理規(guī)范

一方面，從國家層面加強(qiáng)PCI日間手術(shù)的國際交流，交換醫(yī)療共識(shí)[24]，從而建立適合中國的統(tǒng)一日間手術(shù)管理準(zhǔn)則，下發(fā)至全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，鼓勵(lì)走在外科日間手術(shù)病房發(fā)展前列的醫(yī)院如武漢兒童醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等依托醫(yī)院良好的硬件條件、現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)和學(xué)科優(yōu)勢(shì)推進(jìn)PCI日間手術(shù)規(guī)范的實(shí)踐，參照國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)建立具體化的PCI日間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層和結(jié)構(gòu)化的出院計(jì)劃[25]。待成熟后，以點(diǎn)帶面，逐步向二級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展，由研究前沿院所牽頭輻射周邊其他醫(yī)院，逐步形成適合自身發(fā)展的、系統(tǒng)全面的圍手術(shù)期管理規(guī)范。

4.2.2 打造標(biāo)準(zhǔn)化的PCI日間病房團(tuán)隊(duì)

依托目前PCI日間手術(shù)的運(yùn)營和實(shí)踐基礎(chǔ)，組織醫(yī)護(hù)一體化的業(yè)務(wù)?？浦R(shí)和技能培訓(xùn)，可參照Capoferri等[26]的單中心初步經(jīng)驗(yàn)和Sahoo等[27]的三級(jí)護(hù)理中心經(jīng)驗(yàn)，分別從院前評(píng)估組、日間手術(shù)組、圍手術(shù)期護(hù)理管理組、出院隨訪組展開分類整合培訓(xùn)，同時(shí)設(shè)置嚴(yán)格的團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入制度，以醫(yī)引護(hù)、由護(hù)補(bǔ)醫(yī)，從而建立起一支標(biāo)準(zhǔn)化管理團(tuán)隊(duì)，讓PCI日間手術(shù)切實(shí)做到安全、高效。另外，為助力日間手術(shù)發(fā)展，醫(yī)院可積極改革績(jī)效考核分配模式，優(yōu)化日間手術(shù)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效分配方案，以調(diào)動(dòng)日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的積極性。

4.2.3 推進(jìn)配套化的醫(yī)保政策和科普教育

為日間手術(shù)的推廣減輕束縛，亟需推進(jìn)醫(yī)保配套報(bào)銷政策改革。可在結(jié)合本國國情基礎(chǔ)上，參照國外構(gòu)建日間醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心[23]。推進(jìn)日間手術(shù)診療住院費(fèi)用結(jié)算一體化[28]，構(gòu)建日間病房入院自助系統(tǒng)，建立起一套全國統(tǒng)一的日間手術(shù)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理，這符合國家的政策導(dǎo)向和人民群眾的醫(yī)療剛需。另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)肩負(fù)起PCI日間手術(shù)的科普教育事宜，以日間手術(shù)的成本效益和手術(shù)安全性宣教為重點(diǎn)，讓百姓從根本上擺脫傳統(tǒng)常規(guī)醫(yī)療的思想束縛。同時(shí)結(jié)合新冠肺炎疫情的背景[29]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互借鑒日間手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)，完善特殊時(shí)期的PCI日間手術(shù)管理辦法。由此助力國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型和進(jìn)步，切實(shí)提升人民群眾的幸福感。

5 總結(jié)與展望

相比國外發(fā)展如火如荼的PCI日間手術(shù)，中國日間PCI研究雖起步不久，但其產(chǎn)生與發(fā)展符合國家醫(yī)改政策的調(diào)整趨向，適應(yīng)了廣大群眾的醫(yī)療需要。PCI手術(shù)應(yīng)抓住自身療程短、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)發(fā)揮出日間手術(shù)的特色：最大限度縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率，維護(hù)和滿足醫(yī)患雙方的利益。筆者認(rèn)為，在國家醫(yī)療、醫(yī)保配套政策的引領(lǐng)和廣大醫(yī)院有效的臨床試點(diǎn)的雙向聯(lián)動(dòng)下，結(jié)合本國國情，借鑒歐美發(fā)展成熟的日間PCI研究經(jīng)驗(yàn)，在未來不久有望形成科學(xué)統(tǒng)一的PCI日間手術(shù)病房管理規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)PCI日間手術(shù)常態(tài)化。