劉博，寇子祥，陳寶貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院，天津 301700）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見(jiàn)病，是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。近年來(lái)該病在中國(guó)人群中的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，以中年女性為常見(jiàn)。其中，5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，發(fā)生初期難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況是在體檢檢查彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并甲狀腺功能異常的患者可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織可出現(xiàn)聲音嘶啞、壓感、呼吸吞咽困難等壓迫癥狀[1]。陳寶貴教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病具有獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨陳教授學(xué)習(xí)，見(jiàn)治甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)例，療效明顯，現(xiàn)整理以饗同道。

1 病名

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“甲狀腺結(jié)節(jié)”病名，根據(jù)其臨床癥狀，其多歸屬于“癭病”范疇?！鞍`病”一詞首見(jiàn)于隋代名醫(yī)巢元方的《諸病源候論》[2]?！妒?jì)總錄·癭瘤門》[3]中亦提出了“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭”5癭的觀點(diǎn)，其論癭病不僅與石、泥等外界環(huán)境因素相關(guān)，同時(shí)內(nèi)在的情志內(nèi)傷亦是癭病發(fā)病的重要條件，為臨床認(rèn)知與治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了思路。

2 辨證施治及用藥特色

陳寶貴教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)多屬氣血失調(diào)，虛實(shí)夾雜，其以氣機(jī)郁結(jié)為本，病初多在氣分，久病則累及血分，繼而化燥傷陰，陰虛陽(yáng)亢，成虛熱夾雜之象。病位多屬肝、脾、腎，病機(jī)復(fù)雜，常夾痰、濕、瘀等邪而發(fā)為本病。在治療辨證中常以肝郁脾虛、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛4個(gè)證型予以辨證論治，治療上多以疏肝解郁，益氣活血，化痰散瘀，滋陰潛陽(yáng)為治則，同時(shí)在治療的過(guò)程中亦十分注重患者甲狀腺功能是否異常，如伴有甲狀腺功能低下的患者，則加服優(yōu)甲樂(lè)；甲亢患者，則加服抗甲狀腺藥物，衷中參西，中西醫(yī)結(jié)合治療。

2.1 肝郁脾虛

2.1.1 辨證要點(diǎn) 該證多見(jiàn)于中青年女性患者，患者多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫乘脾土；或飲食不節(jié)、勞倦太過(guò)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，水濕不化，日久凝結(jié)成痰，痰結(jié)頸部?；颊呖梢?jiàn)頸部結(jié)塊或大或小，可隨吞咽上下移動(dòng)，平素急躁易怒，善太息，或時(shí)而抑郁，情緒低落，納呆，胃脘常有不適，舌淡苔白，脈弦細(xì)。

2.1.2 治法 嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·癭瘤論治》[4]中所論癭病：“多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注·卷千蘭》[5]云：“肝主謀慮，膽主決斷，膽脈行于頸，故咽為之使?！贝俗C陳寶貴教授以疏肝健脾，散結(jié)消癭為治則，并囑患者保持精神愉快以防止情志內(nèi)傷。

2.1.3 遣方及用藥特色 方用沉香郁金散加減，此方原出自《種福堂方》中，用于治療腹痛。陳寶貴教授通過(guò)改良化裁后用以治療此證，臨床療效顯著。方中以沉香、郁金相互配伍，以沉香辛溫香燥之性，入肝散風(fēng)，疏肝解郁，同時(shí)配合郁金辛寒之味，一寒一溫，寒溫平調(diào)，防止其香燥之性損傷津液，兩者配合行氣而不傷正，疏肝之中同時(shí)健脾，肝脾兼治，木土同調(diào)；木香同入肝、脾兩經(jīng)，疏導(dǎo)肝氣且亦溫潤(rùn)脾土；降香同為辛溫之品，調(diào)肝氣且能止痛；隨癥中同時(shí)可加入砂仁、白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參等藥，在疏肝的同時(shí)加入此類健運(yùn)脾土之品有利于肝氣的調(diào)暢，納呆之人，陳教授常加雞內(nèi)金10～15 g。陳教授認(rèn)為雞內(nèi)金，為治療癥瘕積聚之良藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，雞內(nèi)金具有改善全血黏度和血漿黏度，有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[6]。口苦者可加龍膽草3～6 g，清肝膽之火；情緒低落者可加合歡皮、玫瑰花，疏肝的同時(shí)兼有解郁安神之功。

2.2 氣虛血瘀

2.2.1 辨證要點(diǎn) 此證多見(jiàn)久病體弱，氣虛無(wú)力的患者，誠(chéng)如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》[7]云：“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，日久則留瘀，瘀結(jié)頸部脈絡(luò)，患者多見(jiàn)頸部結(jié)塊較小，質(zhì)地較軟，病程較長(zhǎng)，伴有神疲乏力，氣短懶言，面色少華，心悸，自汗，舌暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

2.2.2 治法 《景岳全書(shū)》[8]有言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者?！薄斑\(yùn)血者即是氣”“氣行乃血流”，氣的正常生理活動(dòng)，對(duì)血液的生化、運(yùn)行和供養(yǎng)臟腑，具有著重要的作用。對(duì)于此證，陳教授以益氣為先，兼以活血化瘀為治療原則。

2.2.3 遣方及用藥特色 方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，陳教授重用黃芪一藥，用量在30～60 g，以黃芪為主藥，益氣以養(yǎng)血、活血，黃芪最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“黃芪，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)有研究表明，黃芪能夠降低血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）的含量，改善甲狀腺的生理功能[9]，并且能調(diào)控免疫系統(tǒng)，有顯著的抗炎作用[10]。方中同時(shí)配合桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎等藥以活血化瘀通絡(luò)，改善瘀血狀態(tài)；瘀血較重者可加三棱、莪術(shù)化瘀消癥，增強(qiáng)活血化瘀的能力；心悸者可加太子參、五味子補(bǔ)益心氣；結(jié)節(jié)觸診質(zhì)地堅(jiān)硬者，可適當(dāng)加入動(dòng)物類藥物。

2.3 痰瘀互結(jié)

2.3.1 辨證要點(diǎn) 此證多見(jiàn)于青年體質(zhì)較強(qiáng)的患者，多因先天失養(yǎng)，后天失司，脾失健運(yùn)后痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，所致氣血逆亂，血行不暢，痰瘀互結(jié)，凝結(jié)于頸部?；颊叨嘁?jiàn)頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，寐差，舌質(zhì)暗或紫苔薄白或白膩，脈弦澀。

2.3.2 治法 痰瘀互結(jié)者應(yīng)以化痰散瘀為原則，燥濕以化痰，活血以散瘀。同時(shí)在辨證中注重痰濕與瘀血的側(cè)重，痰濕重者重在燥濕化痰，瘀血重者重在活血化瘀。

2.3.3 遣方及用藥特色 方用溫膽湯合桃紅四物湯加減，以半夏、陳皮行氣健脾、燥濕化痰，枳實(shí)、竹茹配伍增強(qiáng)化痰的能力，桃仁、紅花活血以化瘀，痰濕重者可加膽南星增強(qiáng)化痰之性，瘀血重者可加三七粉加強(qiáng)化瘀之性，痰蒙心神所致神昏不清、寐差者可加石菖蒲、遠(yuǎn)志以開(kāi)竅醒神；腫塊較大者加連翹、蒲公英以清熱解毒，化痰散結(jié)。

2.4 肝腎陰虛

2.4.1 辨證要點(diǎn) 此證多見(jiàn)于老年患者，年老體弱，肝腎陰虛，陰液枯涸，血失所養(yǎng)，血行不暢致瘀血阻滯頸部脈絡(luò)，日漸形成癥結(jié)，甚則陰虛陽(yáng)亢者則手足顫動(dòng)，其癥狀表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)軟，病起較緩，時(shí)有頭暈?zāi)垦?，腰部酸痛，耳鳴，手指顫動(dòng)，眼干，口干，倦怠乏力，手足心熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，或有舌體顫動(dòng)，脈弦細(xì)數(shù)。

2.4.2 治法 陳教授指出，肝腎陰虛者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益肝腎，滋陰潛陽(yáng)，《素問(wèn)·生氣通天論》中有言：“陰者，藏精而起亟也?！标幪撝顺３?huì)伴有精氣的不足，所以在補(bǔ)陰的同時(shí)需注重精氣的補(bǔ)充，需填精以補(bǔ)髓。陰液大虧有陰虛風(fēng)動(dòng)的，宜息風(fēng)以定驚。

2.4.3 遣方及用藥特色 方用二至丸合消瘰丸加減，方用女貞子、旱蓮草配伍補(bǔ)益肝腎，玄參滋陰以潤(rùn)燥，川貝母、牡蠣化痰散結(jié)，同時(shí)配伍菟絲子、枸杞子，鹿角片填精補(bǔ)髓，倦怠乏力甚者可加靈芝補(bǔ)精益氣，腫塊較大者可加鱉甲30～40 g軟堅(jiān)散結(jié)消癥，頭暈?zāi)垦Ｉ跽呖杉榆底?、天麻益精以明目，手足顫?dòng)者可加鉤藤息風(fēng)止痙，口干者可加玉竹、麥冬益陰以生津，耳鳴者可加蟬衣息風(fēng)瀉熱。

3 典型病案

患者女性，45歲，2019年8月31日初診，主訴頸前不適，咽部堵塞1周，查甲狀腺彩超示右葉中極見(jiàn)1個(gè)囊性為主結(jié)節(jié)，大小為0.39 cm×0.24 cm，甲功5項(xiàng)示游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPOAB）均正常，患者平素急躁易怒，納少，食后胃脘易脹滿，寐不實(shí)，夢(mèng)多，納呆，平素月經(jīng)周期正常，量少，無(wú)痛經(jīng)，二便如常，舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨病為癭病，證屬肝郁脾虛，痰濕阻滯，主以疏肝解郁，行氣化痰。處方：沉香10 g，木香10 g，郁金10 g，鱉甲 30 g，夏枯草 10 g，連翹 15 g，厚樸 10 g，雞內(nèi)金10 g，山萸肉 15 g，合歡皮 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服，每日1劑，囑患者保持心情愉快防止情志內(nèi)傷，2019年9月16日復(fù)診，自述情緒較之前好轉(zhuǎn)，咽部堵塞感減輕，納食較之前增多，睡眠仍時(shí)醒，夢(mèng)仍多，處方：上方加合歡皮至15 g，加酸棗仁10 g，20劑，水煎服，1個(gè)月后患者復(fù)查甲狀腺彩超，甲狀腺形態(tài)正常且未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者中年女性，平素急躁易怒，工作壓力較大，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，脾土不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久則易形成結(jié)節(jié)，治療以疏肝健脾，兼以化痰散結(jié)，方以沉香郁金散加減，藥以沉香、郁金、木香疏肝解郁，兼以雞內(nèi)金、厚樸健脾開(kāi)胃，夏枯草、連翹化痰散結(jié)，山茱萸、合歡皮養(yǎng)肝血以安神，經(jīng)治療1月后患者頸前腫物消失，癥狀消除，從而證明了該中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效。