郝國君，楊小紅，白禎祥

（1.山西省中醫(yī)院介入血管科，太原 030012；2.山西省中醫(yī)院乳腺外科，太原 030012）

中醫(yī)“脫疽”相當(dāng)于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足[1]及急性動脈栓塞等疾病。中醫(yī)認(rèn)為，脫疽的發(fā)生發(fā)展多由于正虛的基礎(chǔ)上兼外感六淫、七情內(nèi)傷，以及嚴(yán)重嗜煙行為等引起肢體脈絡(luò)痹塞不通、失濡養(yǎng)而導(dǎo)致發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為，以血栓閉塞性脈管炎（TAO）為例，該病是一種緩慢進展的動脈和靜脈節(jié)段性血管炎癥性病變，由于多層血管伴有炎癥性改變、血管內(nèi)膜增生情況或血栓形成等變化，機體管腔閉塞不通導(dǎo)致肢體出現(xiàn)缺血樣改變，嚴(yán)重者最后進展成為肢體壞疽。臨床上這類疾病確切發(fā)病機制目前尚不明確，資料顯示，病變血管全層有多種抗人體免疫球蛋白及其抗體補體的凝聚附著，屬于自身免疫系統(tǒng)類疾病。

白禎祥教授，原山西省中醫(yī)院外科科室主任，主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)專家，全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，2016年成立白禎祥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。1975年參加西學(xué)中學(xué)習(xí)班，從事臨床工作50余載，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，以師帶徒等方式培養(yǎng)了許多中醫(yī)人才。白禎祥教授具有豐富的臨證經(jīng)驗，精通辨證論治，遣方用藥獨特，治療下肢血管類疾病有著其獨特的臨證心得，臨床療效顯著?，F(xiàn)將白禎祥教授從腎虛論治脫疽經(jīng)驗總結(jié)如下，以供讀者參考。

1 病因病機強調(diào)腎虛為本

對于脫疽描述最早見于《靈樞·癰疽》，稱為“脫癰”，晉代醫(yī)者皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首次提出“脫疽”病名并沿用至今。中醫(yī)學(xué)對脫疽診療的認(rèn)識經(jīng)歷了不斷發(fā)展和深化的過程。隋代巢元方指出，各種原因?qū)е抡龤馓澨摵蠛八褪潜静≈饕∫??！吨T病源候論》曰：“疽者，五臟不調(diào)所生也……故積聚成疽……發(fā)于足趾，名曰脫疽?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，腎藏精，一是指腎藏先天之精，二是指藏后天之精，內(nèi)藏腎陰、腎陽。人體的構(gòu)成、生長發(fā)育、衰老變化以及生殖機能正常，均與腎藏精的作用有關(guān)。腎中精氣可分為腎陰、腎陽兩個方面，對機體各臟腑組織器官均起著濡潤、滋養(yǎng)、推動和溫煦的作用，是各臟腑陰陽之根本。白禎祥主任結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗指出，先天不足與脫疽發(fā)病有著密切關(guān)系，腎虛貫穿脫疽發(fā)病的每一個階段，無論機體是氣虛、氣滯、血寒、血熱或內(nèi)外傷等情況，究其根本原因還取決于腎氣、腎陰或腎陽的虛衰與否。

1.1 腎陽虛與脫疽 若機體腎陽（氣）虛衰，致四肢經(jīng)絡(luò)失去溫煦，陽氣不能達于四末，致寒凝血瘀，氣血運行不暢，脈絡(luò)運行阻滯不通，臨床表現(xiàn)為肢體疼痛明顯、發(fā)涼、畏寒、皮色蒼白、行走困難而致脫疽。

1.2 腎陰虛與脫疽 若腎陰（精）不足或虧虛，精血不能濡養(yǎng)肌膚筋脈，精微物質(zhì)如不能達于四肢不僅足不能步，久之還可致機體筋脈失養(yǎng)而壞死甚至脫落。亦或是腎精先天不足，加之復(fù)感毒邪（風(fēng)、寒、暑、濕、熱等）侵犯，侵襲脈絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，瘀久化熱，或熱盛血敗肉腐成膿，膿成破潰久不愈合或出現(xiàn)壞死。

1.3 腎虛與血瘀 如若腎氣充足，則四肢血脈運行通暢，不易致瘀；如腎陰不虧，水可以制火，則不會因血受熱煎熬而致成瘀血。由此可見，血瘀的形成是以腎陰、腎陽的虧虛為先決條件。《洞天奧旨》說：“脫疽之發(fā)生，以四余之末，氣血不能周到也，非虛而何?”“虛在何處，亦責(zé)之于腎也”，所以腎虛是脫疽發(fā)病之根本。在脫疽的發(fā)病過程中，腎虛為本在先并貫穿疾病始終，臨床患者表現(xiàn)的肢體發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行、皮色出現(xiàn)蒼白甚或青紫、趾（指）端色黯黑或伴有腐爛等在后。腎虛是本，血瘀是標(biāo)，在脫疽發(fā)病中兩者主次關(guān)系不可顛倒。與廣州中醫(yī)藥大學(xué)戴蓮儀教授的觀點不謀而合，即“內(nèi)壞”為本，而經(jīng)脈閉阻即“外腐”為因[2]。

2 辨證論治強調(diào)補先天之本

白禎祥教授精于辨證，勇于探索。既借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識與處理，又積極吸取中醫(yī)辨證論治的精華，抓住疾病病程進展的主要矛盾，辨病與辨證相結(jié)合。

歷代論述脫疽以列證最詳、論治最精著稱的是明代陳實功，并提出“疏稼土、通地脈、助根本、回陽氣”治療4法。白禎祥教授結(jié)合本病不同發(fā)病階段的特點，提出重視扶正補腎而驅(qū)邪與之有異曲同工之處。白禎祥教授指出，若患者素體腎虛，虛寒證、血瘀證或熱毒證之后，久病則加重腎虛程度，臨床表現(xiàn)為以腎虛證候明顯，癥見精神萎靡或不振、面色晦暗無華，或伴有心悸失眠、耳鳴頭昏、上半身熱而下半身寒、亦或腰膝酸軟、口淡不渴、下肢肌肉萎縮、變形、大便異常等，亦可出現(xiàn)患者潰瘍瘡面色蒼白、或經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紅絳，苔少或無苔，脈細弱或無力等。所以，臨床治療上白禎祥教授強調(diào)靈活運用益腎氣、助腎陽、滋腎陰之類藥物。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，實驗研究資料進一步證明了補腎益氣法能消退兔動脈粥樣硬化斑塊[3]，為臨床運用益腎法治療脫疽提供了一定的客觀依據(jù)。白禎祥教授結(jié)合臨床患者病情進展的不同階段，治療上擇用附子、鹿角膠、山茱萸、淫羊藿、熟地黃、巴戟天、枸杞子、川牛膝、杜仲、地龍、山甲珠、丹參、雞血藤、黃芪、赤芍等補腎藥物。其中山茱萸、枸杞子、杜仲善于滋陰益腎；淫羊藿、巴戟天偏于壯腎之陽；熟地黃則養(yǎng)血滋陰潤肝腎；雞血藤、丹參、地龍、赤芍可活血化瘀而通脈絡(luò)助腎；重用川牛膝活血化瘀通經(jīng)絡(luò)，引藥下行達病所助藥效。諸藥合用，共奏補益腎陰腎陽、活血通脈之功。白禎祥教授結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗強調(diào)指出，附子在治療脫疽中起重要作用。如若患者腎陽虛明顯者，重用附子，中藥附子性大熱而味甘辛，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之效，上助心陽可通脈，中溫脾陽助散寒，下補腎陽以益火?！侗静輩R言》曰：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。”《本草正義》亦言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥。外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷?！?/p>

3 典型病案

患者男性，體力勞動者，57歲，2019年3月19日初診。

患者右腳疼痛、發(fā)涼4個月余。于2019年1月發(fā)現(xiàn)右下肢發(fā)涼伴有間斷性抽搐，右腳發(fā)涼，間歇性跛行50 m。近20 d癥狀加重，右足整日不溫，伴有疼痛呈進行性加重，夜間入睡差。查體見：面色無華偏黯，右足皮色蒼白，粗糙無光澤，趾甲增厚明顯，汗毛稀疏，觸之冰涼。肢體位置試驗陽性。右足背動脈、脛后動脈搏動微弱，左足背動脈、脛后動脈搏動尚可。彩色多普勒超聲提示：右下肢動脈供血不足，右脛前動脈遠端中度狹窄，右足背動脈重度狹窄。心電圖提示正常。血脂化驗：總膽固醇為 3.29 mmol/L，三酰甘油0.94 mmol/L，β-脂蛋白2.42 g/L，血糖5.41 mmol/L，尿糖陰性。舌質(zhì)淡、苔少、脈沉細、弱。中醫(yī)診斷：脫疽。辨證：結(jié)合脈證，四診合參，本證屬（腎）陽虛寒凝，脈絡(luò)瘀阻。結(jié)法：溫腎助陽，活血通脈。方藥：炮附子12 g，鹿角膠10 g，黃精 12 g，桂枝 9 g，炙麻黃 6 g，丹參 30 g，紅花 12 g，地龍 15 g，當(dāng)歸 18 g，赤芍 12 g，炮甲珠 10 g，雞血藤30 g，川牛膝12 g，甘草15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，連服15劑為1個療程。

2019年4月6日2診：囑患者加強下肢保暖，上方服用15劑后，患腳皮膚發(fā)涼、疼痛好轉(zhuǎn)，夜間入睡情況改善。仍感覺足部發(fā)涼，間歇性跛行未改善。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈沉細。上方去桂枝，加金銀花30 g，改川牛膝 18 g。

2019年4月20日3診：上方服用15劑，精神好，腳發(fā)涼癥狀消失，疼痛基本消失，睡眠質(zhì)量改善、納食好，但行路1.5 km時小腿仍困倦。上方加黃芪18 g，繼以補氣養(yǎng)血、補腎活血方調(diào)理，鞏固療效，囑患者適度活動，加強保暖。

2019年5月20日4診：上方服用30劑。患足溫度正常，足背動脈可觸，皮膚顏色正常，治愈。繼續(xù)辨證調(diào)理，鞏固療效。

按語：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精納氣，元陰元陽主生長、發(fā)育，是臟腑陰陽的根本。白禎祥教授結(jié)合病證強調(diào)指出，脫疽治療上要重視局部與整體結(jié)合、病與證結(jié)合、標(biāo)本同治的一貫思想，當(dāng)從腎虛為本論治。白禎祥教授了解到大部分患者為男性，在發(fā)病前均出現(xiàn)畏寒肢冷、腰腿酸困、遺精或陽痿等腎虛癥狀，辨證分析進一步指出，腎陽虛則四肢失去其溫煦作用，陽氣不能布達于四末，陽虧寒凝而致血瘀，脈絡(luò)阻滯不通，氣血運行受阻則肢體出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、怕冷、皮膚顏色蒼白無光澤，行走困難而致脫疽。

本例患者為中老年男性，腎氣衰，長期從事體力勞動，耗氣傷精，結(jié)合辨證，屬陽虛寒凝，脈絡(luò)瘀阻。治療上白禎祥教授采用溫腎助陽，活血通脈之法，同時組方用藥注重君臣佐使配伍關(guān)系的運用，并結(jié)合《素問·調(diào)經(jīng)論》中：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”的理論，組方分析如下。附子辛、熱，歸心、脾、胃經(jīng)，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功；鹿角膠味咸性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補肝腎、益精血之效，方中重用附子、鹿角膠補腎助陽為君藥。黃精歸肺、脾、腎三經(jīng)，具有滋腎陰、補脾氣、潤肺之效，該方在補陽藥中加黃精為臣滋陰補腎，以求治陽顧陰，陰中求陽，陽中求陰，達陰生陽長、陰陽平調(diào)之功。輔以熟地黃養(yǎng)血滋陰，桂枝溫補心腎以助陽，炙麻黃溫散風(fēng)寒之邪以助溫陽之效，佐以丹參、地龍、活血化瘀通絡(luò)脈，與赤芍、雞血藤相伍，共奏行血活血、舒筋活絡(luò)之功。同時配伍炮甲珠活血通經(jīng)止痛、消腫排膿，《本草從新》指出炮甲珠為：“善竄，專能行散，通經(jīng)脈，達病所。”地龍性咸，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，善于走竄，疏通脈絡(luò)而通地脈。臨床藥物實驗研究表明[4]，地龍?zhí)崛∥镏委熖悄虿∽惘熜跫?，其具有促纖溶、抗凝血、縮短炎癥周期、促進細胞自我修復(fù)的作用。川牛膝具有補肝腎、強筋骨之效，活血通經(jīng)以活絡(luò)，引藥下行達病所。輔以甘草為使藥，不僅具有調(diào)合藥物之效，還有利百脈、益精氣、壯筋骨之功[5]。以上諸藥合用，共同達到溫腎散寒助陽、活血通脈化瘀之效。

白禎祥教授“西學(xué)中”的學(xué)習(xí)經(jīng)歷讓她對中醫(yī)中藥有著獨到的見解。她總結(jié)多年臨床經(jīng)驗指出：運用中藥治療中一定重視藥物配伍之間的關(guān)系，并結(jié)合病情變化、辨析病證及時對方藥進行加減化裁。臨證加減方面，白禎祥教授強調(diào)指出，若患肢出現(xiàn)怕冷甚，腎陽虛明顯者重用附子?，F(xiàn)代實驗研究表明，陽虛作為一種證候是機體自身免疫功能低下的常見表現(xiàn)之一，而有回陽、助陽之效的附子不僅能提高機體的免疫力，同時還能通過下調(diào)相關(guān)免疫介質(zhì)如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）的表達等而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果[6]。所以在治療脫疽時重用附子，不僅可以提高患者免疫力，同時還能起到抑制炎癥反應(yīng)的重要作用。故脫疽之五臟六腑之“內(nèi)壞”，當(dāng)予附子以回其陽氣而固本，與桂枝、細辛合用而通其陽氣助新生；如下肢無力、易勞累汗出、肌肉萎縮等氣虛明顯者加黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、懷山藥等益氣健脾腎之品，補后天之本以助先天之源。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有提高免疫力、促進細胞新陳代謝、抗菌抗病毒的作用[7]，不僅起到治其本的作用，還可以通過抗菌、抗病毒進而抑制病灶處病原微生物的生長，從而減少出現(xiàn)繼發(fā)性感染。對于伴有正盛邪實的熱毒壅滯證時慎用補藥，以免犯“虛虛實實之戒”。如出現(xiàn)濕熱火毒熾盛證候應(yīng)慎用乳香、沒藥、川芎、當(dāng)歸等溫?zé)犷愃幬铮缧杩奢o以金銀花、連翹、魚腥草、敗醬草、紫草、蒲公英、蟄蟲等清熱解毒、涼血消腫類藥物。對于出現(xiàn)潰破、壞死組織的情況，結(jié)合有學(xué)者基于治療脫疽的理念[8]即“控制感染，促濕轉(zhuǎn)干，分離壞死，促進愈合”，白禎祥教授指出積極予以清創(chuàng)，同時口服輔以祛腐生肌類中草藥以助新生。

4 總結(jié)

西醫(yī)認(rèn)為，脫疽是一種累及肢端中小動靜脈血管的呈炎性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的慢性閉塞性血管疾病。其好發(fā)人群為男性，下肢發(fā)病遠高于上肢，該病病因目前尚未完全明確，總結(jié)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病多與吸煙、寒凍潮濕環(huán)境、營養(yǎng)狀況不良、遺傳、外傷等因素有關(guān)，但是伴隨著人們生活水平的不斷進步、生活環(huán)境的改善，該病的發(fā)病率呈下降趨勢。目前本病的治療方法仍以中西醫(yī)結(jié)合為主，提倡辨證施治整體治療效果最佳。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生，多由于情志、飲食、房事不節(jié)等內(nèi)傷，外感寒濕之邪或外傷等，致臟腑功能及氣血運行失調(diào)，經(jīng)脈瘀阻不通，不能布達于四末而發(fā)病，如瘀久化熱灼傷血肉成膿或腐爛，而發(fā)為脫疽。其病機多端，但是其主要病機仍責(zé)之于腎虛血瘀。白禎祥教授強調(diào)指出，脫疽的病理機制是血瘀為標(biāo)，腎虛為本。臨床治療中，重視補腎之法，辨證施治，基于臨床多年的研究和探索，運用中醫(yī)思維論治下肢血管疾病，并提倡應(yīng)根據(jù)中醫(yī)養(yǎng)生原則預(yù)防下肢疾病的理論[9]。在本病后期治療階段，白禎祥教授進一步強調(diào)指出，該病治療中血瘀癥狀改善后仍需重用補腎療法進一步鞏固治療，可防止治愈后復(fù)發(fā)。