李麗紅，伍勁華，馬春成，楊?lèi)?ài)成*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.暨南大學(xué)附屬江門(mén)市五中邑醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000)

免疫球蛋白A腎病(Immunoglobulin a nephropathy，IgAN)是以IgA及IgA免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)為特征的炎性腎病[1]。作為全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎，它是導(dǎo)致慢性腎臟病的主要原因，在確診該病約20～30年后，高達(dá)40%的患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎病[2]。臨床常表現(xiàn)為鏡下甚至肉眼血尿、蛋白尿，可伴有水腫及高血壓。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前部分研究發(fā)現(xiàn)IgAN的發(fā)病與IgA1分子糖基化異常、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、基因遺傳、腸道免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)[3-4]。臨床常運(yùn)用激素、免疫調(diào)節(jié)劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療[5]，但結(jié)果往往不盡人意，副作用頗多。

伍勁華主任醫(yī)師是廣東省名中醫(yī)，廣東省白求恩式先進(jìn)工作者，江門(mén)市名醫(yī)，從事中醫(yī)腎病臨床工作40余年，熟諳經(jīng)典，十分擅用經(jīng)方，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，衷中參西，對(duì)于IgA腎病有著獨(dú)特的論治方法，并在臨床辨治IgA腎病中取得良效?，F(xiàn)將伍勁華主任醫(yī)師辨治IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中雖無(wú)IgA腎病的記載，但根據(jù)本病的發(fā)病過(guò)程及臨床證候，可將本病歸屬于“腎風(fēng)”“虛勞”“尿血”“水腫”等范疇[6]?！端貑?wèn)·風(fēng)論》云：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)……腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！薄毒霸廊珪?shū)·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。”腎為先天之本，主藏精，脾胃為后天之本，氣血生化之源，化生人體水谷精微之物，若腎水有恙，命門(mén)火衰，則脾土不健，日久水濕泛濫，脾腎俱虛，表現(xiàn)為虛勞之象。《血證論》云：“運(yùn)血者，即是氣”，脾為氣機(jī)升降之樞，脾氣虧虛則血液固攝失司故見(jiàn)尿血，同時(shí)氣機(jī)滯澀，內(nèi)聚瘀血。《素問(wèn)·氣厥論篇》提出：“胞移熱于膀胱，則癃溺血”；《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”；《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”，概括指出其病因以熱為多，發(fā)病部位多在下焦。尿血離不開(kāi)“濕、熱、瘀、虛”的致病因素。近代醫(yī)家張琪認(rèn)為本病之根，在于腎，臨床多見(jiàn)于虛實(shí)夾雜之證，血尿是濕熱毒邪蓄積在下焦之標(biāo)[7-8]。鄒燕勤等[9]認(rèn)為IgA腎病主要由于感受外邪，或先天稟賦不足，勞倦過(guò)度，損傷正氣，脾腎虛損是本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵[10]。

伍勁華主任醫(yī)師在歷代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“濕、熱、瘀、虛”的四大關(guān)鍵病因。伍師認(rèn)為因先天稟賦不足或勞累過(guò)度致腎氣不足是IgA腎病發(fā)病的內(nèi)在因素，肺腎為母子之臟，腎病及母，脾腎為先后天之本，相互資生，腎病如久累及脾肺，腎脾肺虧虛是本病之標(biāo)，或因感外邪，或內(nèi)生瘀血，或濕濁內(nèi)阻，或熱毒壅滯，發(fā)為本病。本病病位在脾腎，由于五臟相關(guān)的關(guān)系，脾腎虧虛日久則累及他臟，如心、肝、肺，形成復(fù)雜的病機(jī)，寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)互見(jiàn)，燥濕相混。

2 現(xiàn)代病理和“濕、熱、瘀、虛”的關(guān)系

IgA腎病的病理特征可分為系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化及新月體病變五類(lèi)[11]。在光鏡下表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增生，多伴有腎小球硬化。在電鏡下表現(xiàn)為電子致密物系膜區(qū)沉積，系膜增生，足突細(xì)胞大量融合。免疫熒光下可見(jiàn)免疫復(fù)合物在腎系膜區(qū)沉積。伍勁華主任醫(yī)師常常結(jié)合臨床病理與中醫(yī)辨證，通過(guò)辨病和辨證相互結(jié)合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥。通過(guò)大量的細(xì)胞浸潤(rùn)臨床實(shí)踐和觀察，伍師發(fā)現(xiàn)若有形之邪IgA免疫復(fù)合物沉積在腎基底膜區(qū)，在臨床治療上IgA腎病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，符合中醫(yī)濕濁之邪的特點(diǎn)。IgA腎病以持續(xù)進(jìn)展為特點(diǎn)，在確診該病約20～30年后，40%的患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎病，移植后復(fù)發(fā)也較為常見(jiàn)，有報(bào)道顯示腎移植術(shù)后IgA腎病復(fù)發(fā)的概率高達(dá)32%～60%[12-13]。在IgA腎病活動(dòng)期，多表現(xiàn)為增生、炎癥等病理改變，臨床可見(jiàn)血尿、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)的表現(xiàn)，符合中醫(yī)火熱之邪的特征。在原發(fā)性IgA腎病中，肉眼血尿常伴隨呼吸道或胃腸道急性感染的出現(xiàn)[14]，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)IgA腎病患者常處于炎癥狀態(tài)，疾病的活動(dòng)狀態(tài)和炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，這可能與黏膜感染期間IgA腎病患者細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的免疫復(fù)合物形成增加有關(guān)[15]。患者在炎癥狀態(tài)下，比如扁桃體炎或咽喉炎發(fā)作時(shí)，多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等火熱之邪傷人的表現(xiàn)。IgA腎病患者在長(zhǎng)期接受激素治療后，被傷及人體陰液后，易生內(nèi)熱，表現(xiàn)為一派陰虛內(nèi)熱之象[16]。疾病后期的病理改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化及腎小球硬化，具有堅(jiān)硬不移，難破的特質(zhì)，證見(jiàn)舌暗紅伴有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀，上述臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)瘀血、癥瘕之邪的特點(diǎn)。IgA腎病患者的血液處于高凝狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)，據(jù)報(bào)道，53.1%的IgAN患者會(huì)出現(xiàn)TMA病變[17]，微小血栓會(huì)影響腎臟的微小循環(huán)，減少腎臟的血液灌流，影響腎小球的濾過(guò)功能，加重腎臟的損傷[18-19]。在疾病的發(fā)病過(guò)程中，伴隨著足突細(xì)胞的漸進(jìn)性融合，由于足突細(xì)胞大量融合，腎小球毛細(xì)血管屏障功能受損，導(dǎo)致蛋白的漏出，形成蛋白尿。從中醫(yī)角度看，蛋白屬于人體精微物質(zhì)之一，臨床上的蛋白尿正是人體腎氣虧虛，腎主精功能失司的表現(xiàn)。

3 從“虛、瘀、濕、熱”論治IgA腎病

伍勁華主任醫(yī)師汲取歷代醫(yī)家的思想和用藥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，提出從“濕、熱、瘀、虛”論治IgA腎病，并在臨床上取得良好療效。伍師認(rèn)為IgA腎病早期若合并上呼吸道感染，急則治其標(biāo)，以祛邪為主，主張先治療外感，可用辛涼之法疏風(fēng)解表，方可選用《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯等解除外感癥狀，迅速控制病情。在疾病的活動(dòng)期，病變以增生性病變?yōu)橹?，臨床辨證多為濕熱下注腎絡(luò)，當(dāng)清熱解毒利濕，活血化瘀，方可選用八正散、疏鑿飲子、四妙勇安湯加減，佐以丹參、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、大黃等清熱活血化瘀之品，同時(shí)配合使用仙鶴草、蒲黃、白茅根等藥涼血化瘀止血。IgA腎病病程較長(zhǎng)，進(jìn)展至疾病后期，病變以硬化、纖維化為主，部分患者出現(xiàn)慢性腎衰竭，此時(shí)辨證多以脾腎虧虛為主，兼見(jiàn)水瘀互結(jié)，常以健脾補(bǔ)腎、益氣活血為法，方用自擬腎衰合劑(組成：黃芪、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿銜草、魚(yú)腥草、白術(shù)、當(dāng)歸、大黃、茯苓、川芎、菟絲子、何首烏)[20]。此外，伍師還提出從五臟氣血陰陽(yáng)論治腎病的辨治理論，調(diào)整五臟氣血陰陽(yáng)，五臟兼顧，補(bǔ)瀉兼施，如疏風(fēng)清熱宣肺、理氣順?lè)?、金水相生、?rùn)肺滋陰等法則。伍師在臨床上，重視脾腎兩臟先天與后天關(guān)系，對(duì)脾腎兩虛、脾腎陽(yáng)虛證、脾腎陰虛證的辨治細(xì)致入微；同時(shí)也重視腎與心、肝的關(guān)系，心腎同治，肝腎同治，多臟同治，五臟兼顧，臨床上取得不錯(cuò)的療效[21]。

4 病案舉隅

患者張某，男，42歲，2021年6月15日初診。主訴“尿頻1年余，加重伴肉眼血尿半年”?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，每晚夜尿4～5次，量不多，無(wú)尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱及腰痛，患者未予重視及就診。半年前，患者出現(xiàn)肉眼血尿，尿頻，夜尿達(dá)6～7次/晚，無(wú)發(fā)熱、腰痛，遂至江門(mén)某醫(yī)院診治，行腎活檢病理檢查：IgA腎病(WHO)分級(jí)Ⅳ級(jí)，彌漫性腎小球系膜增生伴局灶球性、節(jié)段硬化，節(jié)段膜增殖，輕度腎間質(zhì)改變。口服“潑尼松、奧美沙坦酯片、腎炎康復(fù)片”等治療，效果欠佳?；颊咭笾嗅t(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：患者神清，顏面輕度浮腫，咽部充血，雙下肢無(wú)浮腫，肉眼血尿，胃納一般，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。專(zhuān)科查體：顏面輕度浮腫，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，無(wú)管型。鏡檢紅細(xì)胞30～35個(gè)/HP，西醫(yī)診斷：IgA腎??；中醫(yī)診斷：尿血，辨證：氣陰兩虛，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱活血之法，方以四妙勇安湯加減，當(dāng)歸30 g，甘草10 g，白茅根10 g，仙鶴草30 g，金銀花30 g，玄參30 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

二診(2021年7月6日)：患者訴已無(wú)顏面水腫，間有血尿，稍感乏力，納差，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)。辨證：脾腎虧虛，濕熱瘀阻證，治宜滋腎清利、活血化瘀之法，方以四妙勇安湯合腎衰合劑加減，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，芡實(shí)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，蒲黃10 g，白茅根30 g，地榆炭20 g，連翹10 g，金銀花10 g，桑葚20 g，五味子10 g，白術(shù)15 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。

三診(2021年8月23日)：患者訴已無(wú)肉眼血尿，仍有乏力，納差，舌質(zhì)淡紅，少苔，舌根部稍膩，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞2～6個(gè)/HP，PRO(+-)，無(wú)管型。在二診的基礎(chǔ)上黃芪加量至50 g，當(dāng)歸加量至20 g，桑葚加至30 g，加山茱萸10 g，蒲公英30 g，豨薟草30 g，薏苡仁20 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。2021年9月12日患者電話回訪訴已無(wú)不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)提示無(wú)異常，后隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：本案患者診斷為IgA腎病，辨病屬于尿血的范疇，患者素體虧虛，長(zhǎng)期使用激素治療后，傷及人體陰液，氣陰兩虛，邪熱內(nèi)生，灼傷絡(luò)脈，氣虛血瘀，瘀血阻滯腎絡(luò)，導(dǎo)致腎失封藏，精微外泄，故而出現(xiàn)血尿、蛋白尿；舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)也為一派陰虛內(nèi)熱夾瘀之證。伍師治以益氣養(yǎng)陰、清熱活血為法，方以四妙勇安湯加減，方中重用金銀花、玄參清熱解毒，佐以當(dāng)歸益氣活血化瘀，白茅根、仙鶴草涼血活血止血，共奏滋腎清熱之功。二三診患者血尿減輕，但癥見(jiàn)乏力，納差，舌淡紅苔稍膩，脈細(xì)?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，腎氣虧損為本，久病及脾，脾土不健，日久水濕泛濫，日久郁而化熱，濕熱瘀血相互膠結(jié)，阻滯腎絡(luò)，故在前方的基礎(chǔ)上合用腎衰合劑，方中重用黃芪培補(bǔ)元?dú)?，佐以?dāng)歸益氣活血，芡實(shí)、補(bǔ)骨脂、山茱萸等藥滋腎填精，五味子、桑葚等藥益氣養(yǎng)陰利水，白茅根、地榆炭等藥涼血活血止血，蒲公英、金銀花、連翹、豨薟草清熱解毒，白術(shù)、薏苡仁健脾利濕，諸藥并行，共奏健脾益腎、清熱利濕化瘀之效。

5 結(jié)語(yǔ)

伍勁華主任醫(yī)師基于病人的臨床表征與病理特征，總結(jié)出IgA腎病四種關(guān)鍵致病因素，提出了基本治療原則。伍師認(rèn)為本病本質(zhì)上屬本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)腎應(yīng)貫穿治療始終，在疾病中后期可重用黃芪(30～50 g)培補(bǔ)元?dú)?，同時(shí)運(yùn)用當(dāng)歸、芡實(shí)、五味子、補(bǔ)骨脂、山茱萸等補(bǔ)腎納氣之品。針對(duì)疾病不同階段出現(xiàn)的濕、熱、瘀邪，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床及病理表現(xiàn)，細(xì)細(xì)辨證，隨證加減。在發(fā)病初期以疏風(fēng)解表為重，在疾病活動(dòng)期以清熱解毒利濕、活血化瘀為重，在疾病后期以健脾補(bǔ)腎、益氣活血為重，方能在臨床實(shí)踐中取得好的療效。