陳 鑒，王文榮

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

王文榮為全國第四批名老中醫(yī)藥專家——國醫(yī)大師楊春波教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事臨床、科研、教學(xué)近三十載，在中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病方面，經(jīng)驗(yàn)頗豐?，F(xiàn)將其治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)剖析

慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)，是消化系統(tǒng)常見病之一[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿、胃痞、胃脘痛、嘈雜”等范疇。張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“但滿而不痛者，此為痞”，首見痞滿病名，并指出病機(jī)乃中焦失和，升降失常，創(chuàng)辛開苦降之法，為后世醫(yī)家所效法。李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”，又曰：“亦有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿”，說明飲食化積，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)被阻，而生痞滿；張景岳《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！蹦居舫送?，脾胃升降失常，胃腑失和，發(fā)為胃痞。朱棣《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿》云：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足……故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也?！彼伢w脾胃氣虛，中焦升降無力，或日久陽虛，或痰濕、肝郁日久化火傷陰，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，而成虛痞。本病病機(jī)總屬邪氣困阻，脾不升清，胃不降濁，中焦氣機(jī)壅滯而成胃痞。

王文榮教授認(rèn)為慢性胃炎病位在胃，與肝脾相關(guān)，日久及腎。病因乃濕熱內(nèi)生，肝脾胃三者不和，阻滯氣機(jī)，發(fā)為胃痞。病機(jī)總屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝脾不調(diào)，胃氣不和。早期重在清熱祛濕，清肝運(yùn)脾，中期宜疏肝健脾，和胃化濕，后期則調(diào)肝補(bǔ)脾，補(bǔ)益腎氣。

2 王教授論治慢性胃炎

楊春波教授認(rèn)為脾胃濕熱證是慢性胃炎最常見的實(shí)證，也是一種病理現(xiàn)象，與炎癥性疾病密切相關(guān)，是機(jī)體對病因應(yīng)答呈亢進(jìn)性、失調(diào)性的綜合病理反應(yīng)[2]。福州地處祖國東南沿海，氣候濕潤，加之飲食因素，臨床中濕熱患者亦多，臨證處方強(qiáng)調(diào)蕩邪為先，攘外為先，而后安內(nèi)，十分注重祛除濕熱邪氣，清熱祛濕是治療脾胃濕熱證的總則，貫穿于內(nèi)。楊春波教授指出，濕熱之邪含陰陽兩性，病情復(fù)雜，病勢纏綿，癥狀矛盾，可寒化、熱化[3]。王文榮教授臨床中見濕熱并重者，常在楊春波教授自擬方清化飲[4]基礎(chǔ)上因證制宜，兼以調(diào)和肝脾，調(diào)氣舒絡(luò)，散瘀安神加減治療。王教授亦常用清中湯、半夏瀉心湯、芍藥湯等清熱祛濕方。濕重，需溫開，予草果、檳榔、厚樸開啟郁閉之邪；濕濁輕則用輕靈之品，如厚樸、扁豆之類。其次需區(qū)別三焦，濕邪蒸上焦，宜芳香化濕，如佩蘭、藿香；濕邪阻中焦，當(dāng)溫燥化濕，如草豆蔻、草果等；濕邪注下焦，當(dāng)?shù)瓭B化濕，如薏苡仁、車前子等。此外，還需鑒別寒熱之異同，寒濕偏盛時(shí)用厚樸、蒼術(shù)、砂仁，濕熱偏勝則需加黃連、黃芩、茵陳、蒲公英。

雖以清熱化濕為大法，但亦應(yīng)重視痰濁阻滯、肝胃不和、氣滯血瘀對慢性胃炎的影響，由此演化出治胃六大法則：“健脾、和胃、祛痰、清肝、理氣、化瘀?！?/p>

2.1 健脾法

中醫(yī)臨診醫(yī)家多將健脾、運(yùn)脾或健運(yùn)脾胃等同，而楊春波教授認(rèn)為，補(bǔ)脾、運(yùn)脾、健脾不可混為一談[5]。王教授承師之教，認(rèn)為補(bǔ)脾是針對脾氣虛，脾氣的升發(fā)之力受到限制，故處方中由中焦至上焦的藥物就應(yīng)為君，如黃芪、升麻；對于健脾，則屬于脾氣虛的輕證，其虛尚未達(dá)到影響輸布精微至肺的程度，故不用黃芪，而用白術(shù)、茯苓等健脾燥濕之類；對于運(yùn)脾，針對病證不是脾氣虛，而是脾氣不暢，氣機(jī)不調(diào)，因此臨證中針對不同病因選用谷芽、建曲、山楂等藥。王教授常將健脾法分為健脾理(益)氣-補(bǔ)脾、健脾和胃-健脾、健脾滲(燥)濕-健脾、健脾疏肝-運(yùn)脾四法。補(bǔ)脾常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、舉元煎、升陷湯等，但因升麻升浮之性太過，胃炎患者常有噯氣、反酸、呃逆等胃氣上逆之表現(xiàn)，因而不宜用升麻，而多用黃芪。健脾常用異功散、六君子湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散等，因脾喜燥惡濕，而多加藿香、砂仁、佩蘭芳香化濕；厚樸、蒼術(shù)、豆蔻行氣燥濕；薏苡仁、車前子淡滲利濕；梔子、茵陳清熱利濕。運(yùn)脾常用六君子湯加減，配伍建曲、雞內(nèi)金、麥芽、稻芽等健胃消食之藥。

2.2 和胃法

胃為水谷氣血之海，機(jī)體的生理活動與氣血津液的化生，均依靠飲食物的營養(yǎng)，胃喜潤惡燥，主通降，以降為和，臨床上常見呃逆、噯氣、嘔吐等胃氣上逆之證；或見腹脹、厭食、嘔吐酸腐之食滯胃脘之癥狀。王教授將和胃分為降逆和胃、理氣和胃、健脾和胃、疏肝和胃、泄熱和胃五法。降逆和胃用蘇子降氣湯、丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯；理氣和胃用半夏厚樸湯、溫膽湯；健脾和胃用健脾丸、枳實(shí)消痞丸(失笑丸)；疏肝和胃用四逆散、金鈴子散配伍四君子湯之類；泄熱和胃用化肝煎、清中湯。胃為陽土，喜潤而惡燥，故患病易成燥熱之害，胃中津液每多受損，王教授注重保護(hù)胃中津液，常配伍百合、知母、石斛、玉竹等養(yǎng)陰生津之類，以固護(hù)胃津。

2.3 祛痰法

當(dāng)今之人，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，貪飲酒漿醪醴，越脾胃運(yùn)化之權(quán)，飲食化積，痰濕內(nèi)生。研究表明[6]，痰熱蘊(yùn)結(jié)是胃黏膜糜爛的主要因素，王教授常用清熱化痰、健脾祛痰和理氣祛痰三法，清熱化痰用小陷胸湯、黃連溫膽湯；健脾祛痰用半夏白術(shù)天麻湯；理氣祛痰用二陳平胃散、半夏厚樸湯、溫膽湯。百病皆由痰作祟，臨診時(shí)常酌情配祛痰之藥，噯氣者加竹茹、旋覆花，反酸者加瓦楞子、浙貝母，泄瀉者加桔梗，大便干結(jié)者加瓜蔞仁。

2.4 清肝法

肝為剛臟，主升發(fā)，具有剛強(qiáng)燥急的特性，常表現(xiàn)為肝氣升動太過的病理變化，如肝火上炎、肝氣上逆、肝陽上亢等，臨床常見因憂思惱怒傷肝，肝失疏泄、橫逆犯胃，而癥見心煩易怒、脅痛、口苦、寐差等。清肝分為清肝和胃與清肝利膽，清肝和胃用化肝煎、溫膽湯；清肝利膽用清中湯、蒿芩清膽湯。除清肝外，王教授常用白芍柔肝；酸棗仁、首烏藤養(yǎng)肝；郁金、香附、合歡皮疏肝；龍骨、牡蠣、琥珀、珍珠母平肝。

2.5 理氣法

《素問·舉痛論》云：“余知百病生于氣也，怒則其上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)，九氣不同?！甭晕秆谆颊咭咨鷼鉁?、氣逆等氣機(jī)紊亂之證，王教授治以疏肝理氣，氣滯輕者用四逆散或逍遙散，重者用柴胡疏肝散；健脾理氣用四君子湯，其中濕盛用參苓白術(shù)散、寒濕用不換金正氣散；理氣和胃用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯。配伍川芎、木香、砂仁、香附、延胡索等行氣之藥。

2.6 化瘀法

瘀常見血瘀和痰瘀，氣滯、氣虛、血熱、血寒、出血、痰濁等皆可導(dǎo)致血瘀，瘀阻胃脘，可見胃痛、痞塊、疼痛拒按、夜間痛甚、舌質(zhì)暗等癥。由此有行氣化瘀、活血化瘀、祛痰化瘀三法，行氣化瘀予補(bǔ)陽還五湯或丹參飲；活血化瘀予桃紅四物湯、血府逐瘀湯；祛痰化瘀予二陳湯合丹參飲。臨床配伍多樣，如胸痛加檀香、姜黃；萎縮性胃炎者加莪術(shù)、三七；婦人加郁金、益母草；腎虛加懷牛膝等。

3 王文榮教授常用方劑

3.1 六君子湯化裁

六君子湯由半夏、陳皮、茯苓、黨參、白術(shù)、甘草組成，益氣健脾、行氣化痰，主治脾胃氣虛兼痰濕之證，癥見食少便溏、胸悶脘痞、嘔逆等。該方王教授擬為慢性胃炎之基礎(chǔ)方，常以此方加減應(yīng)用，常配伍木香、砂仁(香砂六君子湯)醒脾化濕行氣；配伍當(dāng)歸、芍藥(歸芍六君子湯)補(bǔ)養(yǎng)氣血；配伍柴胡、芍藥(柴芍六君子湯)疏肝柔肝平肝。

3.2 溫膽湯化裁

溫膽湯由半夏、淡竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓等組成，理氣化痰、利胃利膽，主治膽胃不和、痰熱(郁熱)內(nèi)擾之證，癥見脅痛隱隱，反酸燒心，心煩不眠，夜多異夢，苔白膩。該方可用于功能性消化不良、反流性食管炎、慢性淺表性胃炎、胃潰瘍[7]。癥見夜寐煩躁不安，口苦口瘡者加黃連、茵陳、炒梔子；胸脅苦滿、噯氣不舒者加柴胡、黃芩。肝郁濕熱或肝胃郁熱之證者常用此方合左金丸清肝降逆，合烏貝散制酸止痛。

3.3 半夏厚樸湯加減

半夏厚樸湯由半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、生姜組成，可行氣散結(jié)、降逆化痰，主治痰氣交阻之證，癥見咽中如物梗阻、胸膈滿悶、噯氣不甚、吞酸吐苦、呃逆嘔吐等，該證常見于反流性食管炎、膽汁反流性胃炎，內(nèi)鏡下見胃黏液糊呈黃綠色，常伴糜爛。王教授指出，偏于上焦氣滯者重用紫蘇葉，偏于下焦氣滯者重用厚樸；吞酸吐苦者加左金丸；嘔酸甚者加煅瓦楞子合烏貝散；噯氣呃逆者加丁香、柿蒂、竹茹。

3.4 化肝煎加減

化肝煎由青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、澤瀉、土貝母、山梔子組成，主治肝胃郁熱氣滯之證，癥見噯氣吞酸、燒心、口干苦、脅肋悶痛，舌淡紅或舌尖紅、苔黃膩。化肝煎有殺滅幽門螺桿菌，升高胃內(nèi)pH值，保護(hù)胃黏膜，改善胃動力，緩解平滑肌痙攣，促進(jìn)潰瘍愈合及改善胃黏膜下血液循環(huán)等作用[8]。脅痛者加金鈴子散，反酸、脘腹痛者加戊己丸(黃連、吳茱萸、白芍)。

3.5 參苓白術(shù)散加減

參苓白術(shù)散由黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、山藥、桔梗、砂仁等組成，益氣健脾、滲濕止瀉，主治脾虛濕盛之證，癥見腸鳴泄瀉、胸悶脘痞、不思飲食、神疲乏力、舌淡苔白膩等。該方常用于慢性胃腸炎、功能性胃腸病者；對嘔吐泄瀉、肌熱煩渴者，王教授常加藿香、木香取七味白術(shù)散之意以健脾益氣，和胃生津；對反復(fù)腹瀉或便溏偏寒者，則宜苦溫燥濕，藥用檳榔、蒼術(shù)、豆蔻、草果等；對濕熱者，則應(yīng)苦寒燥濕，藥用茵陳、黃芩、黃連等；對濕輕、身重、苔膩者，多用葉類藥以芳香化濕，如佩蘭、藿香等。

4 日常調(diào)護(hù)

王文榮教授將用藥與患者日常調(diào)護(hù)比作“拔河”，用藥固然重要，但患者的日常情志、飲食、活動影響著疾病轉(zhuǎn)歸。因此，王教授常囑患者注意以下三點(diǎn)：①調(diào)暢情志。《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“外不勞形于事，內(nèi)無思想之患，以恬愉為務(wù)”，需保持心情舒暢，不急不焦不躁。②平衡飲食。孫思邈《千金要方》言：“不欲極饑而食，食不可過飽”，使腸胃保持一個(gè)平衡的狀態(tài)，不暴飲暴食，也不過食甜、酸、咸及油炸、腌制之品。③適當(dāng)運(yùn)動。動則生陽，陽氣通達(dá)，氣血流暢，需經(jīng)常鍛煉身體，飯后散步。

5 病案舉隅

患者游某某，女，74歲，2020年9月15日初診。胃脘隱痛1月余，加重1周。近1月無明顯誘因出現(xiàn)胃痛，飯后加重，無胃脹，噯氣稍舒，喜溫飲，現(xiàn)不知饑，口干苦，寐欠安，神疲乏力，舌暗、苔黃膩、脈弦細(xì)。輾轉(zhuǎn)治療無效，特來求診。2020年8月10日于本院胃鏡：慢性萎縮性胃炎(C-2型)，胃角、胃竇黏膜粗糙，輕度充血，色澤紅白相間，以白為主，萎縮相延及胃角。胃竇組織病理：慢性炎癥++、萎縮++、腸化+++，上皮內(nèi)瘤變：低級別；胃角組織病理：慢性炎癥++、活動性++、萎縮++、腸化++，上皮內(nèi)瘤變：低級別。組織學(xué)診斷：(胃竇、胃角)全層中度萎縮性胃炎，局灶腺體伴低級別上皮內(nèi)瘤變。中醫(yī)診為胃痞，辨證屬脾虛濕熱血瘀。治以健脾祛濕，清熱化瘀。處方：黨參9 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、砂仁6 g、薏苡仁15 g、陳皮6 g、茵陳9 g、佩蘭9 g、莪術(shù)6 g、白花蛇舌草15 g、生姜3 g、首烏藤12 g、琥珀3 g、炙甘草3 g，每日1劑，7劑，水煎服。囑飲食清淡，不食辛辣刺激，過酸、甜、咸及油炸、腌制之品，半年內(nèi)復(fù)查胃鏡。二診：2020年9月23日，偶有餐后胃脘隱痛，夜間口干，不知饑，寐欠安，舌淡暗、苔薄黃膩、脈弦細(xì)，予上方去茯苓、砂仁，加建曲6 g、黃芪12 g、厚樸6 g、豆蔻5 g，每日1劑，14劑，水煎服。隨后守初診方加減治療半年余，2021年3月29日復(fù)診時(shí)，胃痛已消，偶有胃脹噯氣，口稍干，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。2021年3月11日胃鏡復(fù)查結(jié)果：慢性萎縮性胃炎(C-1型)，胃竇組織病理：慢性炎癥+、萎縮+、腸化+；胃角組織病理：慢性炎癥+、萎縮+、腸化+；組織學(xué)診斷：(胃竇、胃角)全層輕度萎縮性胃炎；處方：茯苓15 g、厚樸9 g、紫蘇葉9 g、姜半夏6 g、薏苡仁15 g、黨參12 g、炒白術(shù)12 g、砂仁5 g、木香6 g、百合9 g、莪術(shù)3 g、生姜3 g、炙甘草3 g。

按：患者處古稀之年，臟腑功能失調(diào)，脾虛不運(yùn)，胃氣不降，氣滯不暢故見胃脘隱痛，飯后加重，噯氣稍舒；平素貪食生冷，脾陽受損，脾陽虛無以溫煦中焦，故見喜食溫飲；脾失健運(yùn)，胃氣不行，飲食不化故見不知饑；久居濕熱之地，濕熱內(nèi)生，灼燒津液，津液受損故見口干苦；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血生化不足，心神失養(yǎng)故見寐欠安、神疲。結(jié)合舌暗苔黃膩脈弦細(xì)，辨為脾虛濕熱血瘀，治以健脾祛濕、清熱化瘀，方選參苓白術(shù)散加減。

黨參、白術(shù)益氣健脾；薏苡仁、茯苓健脾滲濕；佩蘭、砂仁、陳皮醒脾和胃、行氣化滯；茵陳清利濕熱；莪術(shù)行氣化瘀消癥；白花蛇舌草清熱利濕解毒；生姜溫中止嘔；首烏藤養(yǎng)心安神；琥珀安神定志、活血散瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。方證辨治準(zhǔn)確，收效甚佳。復(fù)診見偶有腹脹、噯氣，以前方合半夏厚樸湯加減，理氣健脾，降逆和胃。

6 結(jié)語

慢性胃炎早期多無典型癥狀，但日久可發(fā)展為萎縮性胃炎，甚至進(jìn)展為胃癌[9]。胃炎早期用西藥或可取得較好的療效，但遠(yuǎn)期效果不佳。中醫(yī)重視整體觀與辨證施治，認(rèn)為脾胃之為病，需辨寒熱虛實(shí)，但各證?？上嗷マD(zhuǎn)化或兼雜，如寒熱錯(cuò)雜、氣血同病、虛中夾實(shí)等，臨證辨治應(yīng)注意各臟腑病機(jī)間的關(guān)聯(lián)，組方遣藥需兼顧脾胃生理特點(diǎn)，靈活辨治。王文榮教授強(qiáng)調(diào)三因制宜，抓住脾胃濕熱之病機(jī)，以清熱化濕為主，注重肝脾胃三者同治。王教授用藥輕靈，藥質(zhì)雖輕清，量雖微少，但輕可去實(shí)，療效顯著，還關(guān)注日常飲食、情志、運(yùn)動等調(diào)護(hù)，共祛病邪。