朱 蓉，楊滿英，陳雪珍，胡金輝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis，GM)是臨床常見的乳腺慢性炎癥性病變，本病病程緩慢，遷延難愈，臨床治療十分棘手。GM的具體病因機(jī)制仍未明確，近年來諸多研究顯示，GM的發(fā)生發(fā)展與臨床藥物使用密切相關(guān)，杜琳等[1]首次將該類GM稱為藥源性GM。Wong S C Y等[2]研究顯示，部分患有GM的患者發(fā)病前有藥物史，其重要發(fā)病機(jī)制是藥物使用過程中導(dǎo)致血清泌乳素水平升高[3-4]，終致本病發(fā)生。現(xiàn)階段臨床治療本病，更多地應(yīng)用外科手術(shù)、免疫抑制劑、激素類藥物進(jìn)行治療[5-6]，但效果不甚滿意，且存在藥物耐藥、病情持續(xù)進(jìn)展、易復(fù)發(fā)或?qū)?cè)發(fā)病[7-10]等情況，令患者苦不堪言。近年來，中醫(yī)藥以其多靶點、多機(jī)制的作用特點，以及辨證論治的個性化診療在本病治療中取得了較好的臨床效果[11]，中醫(yī)藥在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)率、保持良好的乳房外觀等方面具有一定優(yōu)勢，本研究從“痰郁”理論入手，探討“痰”“郁”在藥源性GM發(fā)生發(fā)展過程中扮演的重要角色，認(rèn)為治療本病應(yīng)從“痰”“郁”立法，以“化痰”“解郁”立方，兼顧健脾、疏肝、理氣等法則，應(yīng)用芩連溫膽湯加減治療本病，取得了較好療效，并附醫(yī)案一則以饗同道。

1 藥源性GM病因病機(jī)認(rèn)識

GM應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“肉芽腫性乳癰”“粉刺性乳癰”等疾病范疇[12]?！额愖C治裁》曰：“乳癥多主肝胃心脾，以乳頭屬肝經(jīng)，乳房屬胃經(jīng)”，提出女子乳房疾病治療應(yīng)從肝脾二經(jīng)入手。丹溪立“六郁”之說[13]，提出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，此“郁”并不囿于情志類疾病?！坝簟闭?，常曰：“郁積阻滯”“停滯”，明代著名醫(yī)家趙獻(xiàn)可論述：“凡病之氣，多在于郁；郁者，抑而不通之義”，又云：“為因五氣所乘而致郁，不必作憂郁之郁?！薄睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》載：“氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁”，強(qiáng)調(diào)“痰”“郁”相互作用、相互化生、終致痰郁互結(jié)滋生諸多罹疾。胡金輝教授根據(jù)藥源性GM臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理，GM應(yīng)為“痰”“郁”互結(jié)之癥，蓋因其痰氣相因而致郁滯不通，病情復(fù)雜，變化多端，遷延難愈。以下分別從“郁久生病致痰”“痰多久病致郁”進(jìn)行論述。

1.1 郁久生病致痰

《素問·生氣通天論》載：“百病生于氣”，《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁……因郁而不舒，則皆肝木之病矣”，《丹溪心法·六郁》認(rèn)為乳癥發(fā)生以氣郁為重，女子肝為先天，曰其“氣常有余，血常不足”?！蹲C治匯補》云：“驚怒憂思，痰乃生焉”，郁多為氣結(jié)于局部，阻礙氣血運行，氣血不暢，久之痰、濕、毒聚于局部，終變生諸癥，且氣結(jié)易生痰，痰盛更致氣結(jié)，形成惡性循環(huán)，不可勝數(shù)?！毒霸廊珪氛撌觯骸暗炱淝橹居襞鹫?，多屬少陽厥陰”，厥陰少陽互為表里，常由表及里，郁為蘊結(jié)則不暢達(dá)，結(jié)聚而難以發(fā)越。藥源性GM發(fā)病往往因郁而病發(fā)，因郁而病進(jìn)，《臨證指南醫(yī)案》謂之：“癲由積憂積郁……故氣郁則痰迷，神志為之混淆?！鼻橹臼?，肝木抑郁，郁結(jié)于內(nèi)，乘于心脾，脾運失健，痰郁由生，正如丹溪在《局方發(fā)揮》中所指的“氣郁為濕痰”，陳無言在《三因方》所述的“七情擾亂，郁而生痰”。胡金輝教授認(rèn)為藥源性GM臨床表現(xiàn)多以乳房局部腫塊為主，發(fā)病驟急，又病情遷延，常一處未愈，他處又起，或由單個象限蔓延至全乳，甚則對側(cè)乳房發(fā)生傳變。腫塊具有難消、難潰、難斂[14]之特征，謂之曰“良性之癌癥”，且本病患者多存在諸多負(fù)面情緒，往往加重病情，郁結(jié)愈發(fā)傷肝，氣機(jī)阻滯則更加致郁，傷及五臟六腑，痰邪由生，諸多作祟。

1.2 痰多久病致郁

《痰證論》認(rèn)為痰易結(jié)聚為痰癥特性之一，且致病廣泛、復(fù)雜、多樣，它既是致病之因，又是病理產(chǎn)物，皆曰：“人知氣血為病者多，而不知痰病尤多”“百病兼痰，怪病多痰”?！兜は姆āち簟吩唬骸胺灿?，皆在中焦”。藥源性GM一因情志致病，木郁克土，氣之升降失常，因郁生痰；二因脾胃起病，患者思慮太過，憂思傷脾，脾失升清，運化失司，氣血生化不足，或脾失健運，痰濁內(nèi)生，因痰生郁。痰、郁兩者互為化生、互為影響，正所謂：“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！碧狄坏┬纬?，痰易化熱，痰火互結(jié)，神不守舍，隨氣升降，上竄擾心，神機(jī)失用，則會出現(xiàn)癲、癇等神志障礙疾病[15]。若痰凝于乳絡(luò)，運行受阻，氣血壅滯，痰瘀互結(jié)，結(jié)于乳房而聚集成塊，結(jié)者，為邪氣積聚，難以消散的質(zhì)硬產(chǎn)物，又因足陽明胃經(jīng)貫行乳中，郁久化熱，熱盛肉腐成膿，按之應(yīng)指，可捫及波動感，膿腫可自行潰波或切開后則不收口，易成瘺管，“怪病多痰”之先聲王隱君以“痰之為病多端，其狀不同，難以盡述”等細(xì)致描述痰病、痰癥。痰之為病，臨床表現(xiàn)多復(fù)雜多樣，兩者合病均出現(xiàn)慢性疾病遷延不愈，符合痰之為病的特點。

綜上，胡金輝教授認(rèn)為藥源性GM的發(fā)生發(fā)展與肝郁痰凝證密切相關(guān)，郁癥患者本身情緒不能疏解，痰郁互結(jié)導(dǎo)致病程長，反復(fù)難愈，復(fù)發(fā)率高，乳房外觀缺損，心理負(fù)擔(dān)尤重，則氣機(jī)郁滯進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。故從“痰郁”出發(fā)，治療上宜疏肝解郁、化痰散結(jié)為主，體現(xiàn)了異病同治特點。

2 從痰郁論治藥源性GM

中醫(yī)外科大家王維德認(rèn)為外科疾病應(yīng)“以消為貴”，藥源性GM無論何種辨證，常以實體腫塊[16]為主要表現(xiàn)，腫塊質(zhì)地或硬或韌，應(yīng)以消法使之消散于無形，臨床多采用化痰散結(jié)法或軟堅散結(jié)法治療?！跋狈ㄈ绯筷刂柟猓诨涤糁饨Y(jié)，并可形成局部“護(hù)場”，如“防衛(wèi)之城郭”，使邪毒不結(jié)聚、走竄、發(fā)展，即便未能完全消散，也可使之移深居淺，轉(zhuǎn)重為輕。結(jié)合患者體質(zhì)不同，其病機(jī)性質(zhì)有別，消法應(yīng)用有所側(cè)重，如有表邪者解表，里實者通里，痰凝者祛痰，氣滯者行氣，血瘀者化瘀和營等，但其根本病機(jī)不離“痰”“郁”二字，治療上應(yīng)以“痰”“郁”立法，以“化痰”“解郁”立方。

人體中焦既為五臟六腑之居所，亦為氣機(jī)升降出入之樞紐，更是人體氣血化生、運行、轉(zhuǎn)化之處，發(fā)于中焦的外科疾病大多與臟腑功能失調(diào)相關(guān)，在發(fā)病前往往存在情志疾病病史。藥源性GM常因痰郁致病，在治療上應(yīng)以“痰”“郁”立法。張介賓提出：“肝氣有余，不可補”，出肝氣乘脾責(zé)之于脾虛，應(yīng)舍肝救脾，強(qiáng)調(diào)脾的重要性，故治療痰郁應(yīng)“化痰” “解郁”為先，后調(diào)理中焦，顧護(hù)脾胃，健脾為本?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》道：“脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火隨之下降”，提倡“實脾即理肝”之說，《丹溪心法·痰》指出：“實脾土，燥脾濕，是治其本”[17]，《外科正宗》云：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”，強(qiáng)調(diào)治痰在于治脾，宜健脾燥濕，兼顧調(diào)理氣機(jī)使氣順而痰亦消，正所謂治氣不忘治血，治血不忘治痰，治痰不忘治郁。

而藥源性GM發(fā)病以“痰郁”為根本，由此產(chǎn)生的氣血痰瘀日久化熱，郁愈甚，則火愈盛。臨床上常多用芩連溫膽湯加減治療本病，其中陳皮、半夏理氣燥濕而祛痰，枳實破氣消積、化痰除痞，竹茹清燥開郁，使痰消火降，佐以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源，甘草為使調(diào)和諸藥，在溫膽湯[18]理氣化痰解肝膽之郁基礎(chǔ)上，又通過燥濕健脾調(diào)養(yǎng)脾胃之氣，進(jìn)而調(diào)暢氣機(jī)，再加入黃連、黃芩清熱燥濕以除三焦?jié)駸?。對于藥源性GM，痰濁為陰邪，最易阻塞清竅，又隨氣升降流注四肢關(guān)節(jié)，上者，可加菖蒲芳香化濁以通竅，菖蒲可“補五臟，通九竅”，配以膽南星清熱化痰，遠(yuǎn)志祛痰寧心，痰熱清則眠自安；下者，可加夏枯草、蒲公英、玄參、浙貝、牡蠣、橘核等清肝泄熱，消腫散結(jié)；當(dāng)腫塊質(zhì)硬難消者，久病必兼瘀，則加三棱、莪術(shù)破血行氣以增強(qiáng)散結(jié)之效；泌乳素升高可能為本病發(fā)生的觸發(fā)器，可加大炒麥芽劑量以回乳消脹。綜觀全方，使郁解痰消，熱清而津復(fù)，氣機(jī)通暢，津疏血通，脾得健運而諸癥自愈。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，24歲，2019年7月1日初診，以雙乳腫塊伴疼痛1周為主訴就診。當(dāng)時未予以特殊處理，刻下：雙乳腫塊，伴疼痛，左乳甚，左乳可捫及波動感，可見紅腫，皮溫較高，情緒低落，沉默寡言，表情沉默，無惡寒發(fā)熱，無下肢結(jié)節(jié)性紅斑，稍口干口苦，納寐欠佳，二便調(diào)；既往有抑郁癥病史，現(xiàn)長期規(guī)律服用抗精神藥物；查體：精神不振，表情淡漠，問之久可答，右乳6點乳暈下方可捫及4 cm×2 cm大小腫塊，未見明顯紅腫，伴壓痛，左乳全乳可捫及10 cm×5 cm大小腫塊，可捫及波動感，伴紅腫疼痛，皮溫稍高，邊界不清，質(zhì)地較硬，活動度欠佳，雙腋下未捫及異常腫塊；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。完善相關(guān)檢查：B超提示：①雙乳低回聲區(qū)，考慮乳腺炎并膿腔形成(左乳顯著)；②雙側(cè)腋下低回聲結(jié)節(jié)，考慮為淋巴結(jié)(左側(cè)稍大)；查CRP+血常規(guī)：CRP：14 mg/L、WBC：14×109/L、NEUT：11.52×109/L、余(-)；泌乳素：73.75 ng/mL。腦垂體MRI未見明顯異常；穿刺活檢：(雙乳腫塊)鏡下可見較多中性粒細(xì)胞浸潤，考慮肉芽腫性乳腺炎；辨證為痰郁互結(jié)證，予芩連溫膽湯加減：黃芩15 g、黃連5 g、陳皮10 g、法半夏10 g、茯苓15 g、枳實10 g、竹茹10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、膽南星5 g、蒲公英15 g、夏枯草10 g、橘核10 g、麥芽30 g、甘草10 g，7劑。外治：考慮有膿腫及壞死肉芽組織，局麻下行膿腫切開引流術(shù)，放置引流條引流，外敷礬冰液(院內(nèi)制劑，由明礬、冰片組成)濕紗布及加壓包扎。根據(jù)輔助檢查，予以口服左氧氟沙星片劑，2粒/次，2次/d，溴隱亭，1粒/次，2次/d。囑患者一周后復(fù)查血常規(guī)、對癥換藥、規(guī)律服用精神類藥物。

二診(2019年7月8日)：其母代訴腫塊未見明顯變化，疼痛較前明顯減輕，稍紅腫，可見少量膿性分泌物溢出，情緒低落，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，復(fù)查血常規(guī)：(-)，停左氧氟沙星，守前方加醋三棱、醋莪術(shù)各10 g，15劑。

三診(2019年8月19日)：患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，自訴切排口已結(jié)痂，仍有些刺痛，稍紅腫，腫塊較前變小變軟，在原方基礎(chǔ)上加玄參15 g、皂角刺10 g、山楂15 g，續(xù)服15劑，外治予如意膏(院內(nèi)制劑)外貼以清熱解毒、軟堅散結(jié)。

四診(2019年9月26日)及五診(2019年10月31日)：患者訴腫塊持續(xù)變小變軟，未見紅腫疼痛，納寐尚可；查體：精神狀態(tài)良好，雙乳外觀可，大致對稱，左乳呈治療后改變，左乳腫塊可捫及大小約6 cm×2.5 cm，質(zhì)韌，邊欠清，活動度欠佳，右乳及雙腋下未見明顯異常，復(fù)查泌乳素：15.8 ng/mL，續(xù)服溴隱亭，逐漸減量至停藥，予一診基礎(chǔ)上去蒲公英、橘核、麥芽加四物湯及黃芪10 g，15劑，外治如意膏外貼。

六診(2020年5月7日)：患者訴左乳可捫及指甲蓋大小腫塊，右乳未捫及異常腫塊，復(fù)查b超，提示左乳低回聲區(qū)，結(jié)合病史，符合乳腺炎治療后改變；予以疏肝消瘰丸合芥貝二陳湯加減，玄參15 g、浙貝母15 g、生牡蠣10 g、柴胡15 g、白芍15 g、枳實10 g、青皮10 g、橘紅15 g、香附10 g、當(dāng)歸10 g、郁金10 g、半夏10 g、白芥子10 g、甘草6 g，外治陽和膏外貼。隨診，半年未發(fā)。

按：本例患者系藥源性GM患者，胡金輝教授結(jié)合患者病史、癥狀等，運用痰郁理論進(jìn)行辨治，該患者首診，因郁起病，痰濁凝聚，遏阻陽氣，致氣血不能暢通，導(dǎo)致痰瘀阻遏而發(fā)熱，則為腫為毒，見患者神情淡漠，局部腫塊質(zhì)硬，紅腫熱痛，膿已成，故內(nèi)治予以芩連溫膽湯加減，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星開竅豁痰，醒神益智，治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅，加蒲公英、夏枯草、橘核以清肝火、散郁結(jié)，治痰火互結(jié)之乳房結(jié)塊；外治以祛腐生新，以及疾病始終均強(qiáng)調(diào)保持積極之心理暗示。二診腫塊未見明顯緩解，但疼痛減輕，《血證論》唐容川言：“瘡科治潰，亦必先化腐而后生肌，腐肉不化，則新血亦斷無生理”，然化腐須活血和營，加以三棱、莪術(shù)，破血行氣，血行則氣行，醋制又增加其止痛作用。三診時乃疾病中期，郁結(jié)已久，火熱毒邪愈盛，加以玄參、皂刺、山楂以清熱涼血散瘀、沖散托潰。四診及五診：查此時患者元氣已傷，正氣虛損，正氣無以祛邪外出，若僅用補益氣血藥物不足以扶助正氣，以防助殘邪擴(kuò)散，故在前方基礎(chǔ)上加四物湯及黃芪，補益氣血，清補結(jié)合共祛余毒，補血而不滯血，行血而不傷血。六診：僅可捫及指甲蓋大小腫塊，根據(jù)病情緩急及病程特點，為腫塊鞏固期[19]，未見明顯紅腫疼痛，前期研究已證實疏肝消瘰丸合芥貝二陳湯[20]加減對肝郁脾虛痰凝腫塊期肉芽腫性乳癰療效確切，外用陽和膏外貼以散結(jié)。

4 結(jié)語

肉芽腫性乳腺炎是一種發(fā)病率及復(fù)發(fā)率逐年上升的慢行炎癥性疾病，藥源性GM增加了治療該病的難度，其發(fā)病多為年輕女性，乳房又作為女性的標(biāo)志性器官，給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，這類患者多先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，肝郁氣滯，痰濕內(nèi)生，郁久生病，病久生郁，胡金輝教授通過對該病的臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為本病主要責(zé)之肝郁脾虛，兼痰濁血瘀，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，可改善患者生活質(zhì)量，縮小疤痕，提高療效，減少復(fù)發(fā)，保證乳房美觀，為臨床治療藥源性GM提供了新方法。