于濱洋，史載祥，張久亮

Ⅰ型心腎綜合征(CRS)屬于臨床危重癥，常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭，是急性心功能不全引起急性腎損傷所導(dǎo)致的臨床綜合征[1]。目前，西醫(yī)治療Ⅰ型CRS的主要方法是糾正急性心力衰竭所導(dǎo)致的容量超負(fù)荷以及腎灌注不足，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是該病終末期的唯一選擇，然而效果不盡理想[2]。流行病學(xué)顯示Ⅰ型CRS預(yù)后不佳，即使進(jìn)行CRRT治療，90 d的死亡率仍高達(dá)65.4%[3]。

中醫(yī)無“心腎綜合征”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“水腫”“痰飲”“喘證”范疇[4]。對(duì)于其病機(jī)，目前中醫(yī)學(xué)者多從以下兩個(gè)方面進(jìn)行分析，第一，從“心腎不交”角度，認(rèn)為腎陽虛衰無力溫煦心陽，心腎陽虛，氣不化水，水飲內(nèi)停[5]；第二，從“血液運(yùn)行”角度，認(rèn)為心氣、心陽虛衰，推動(dòng)血脈運(yùn)行無力，血脈瘀滯，“血不利則為水”，導(dǎo)致水濕泛濫[6]。臨床上多采用溫陽利水或活血利水之法。而史載祥教授首創(chuàng)應(yīng)用大青龍湯治療Ⅰ型CRS，療效顯著，提示Ⅰ型CRS的病機(jī)除心腎陽虛等外，還存在其他的病機(jī)。本研究探討Ⅰ型CRS的中醫(yī)病機(jī)并分析大青龍湯的作用機(jī)制，總結(jié)該方在Ⅰ型CRS中的適用要點(diǎn)。

1 Ⅰ型CRS的中醫(yī)病機(jī)

Ⅰ型CRS多為急性心力衰竭導(dǎo)致的急性腎功能不全，由于水飲不僅貫穿于心力衰竭病程的始終，還在急性腎功能不全中起著重要的作用，詳細(xì)梳理水液代謝過程是找出Ⅰ型CRS病機(jī)的關(guān)鍵[7-8]。此外，《靈樞·百病始生》中言：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，因此，對(duì)于Ⅰ型CRS病因的深入剖析也是選方用藥的重要依據(jù)。

1.1 水液代謝的生理過程 《素問·經(jīng)脈別論》系統(tǒng)描述了水液代謝過程，文中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。水飲入胃，先由胃吸收精微部分，然后經(jīng)過脾上輸于肺臟，肺氣肅降，將脾輸布的水液通過三焦水道輸布于膀胱，經(jīng)過腎的氣化作用，將尿液排出體外。另外，腠理也在水液運(yùn)行輸布中起著重要作用，三焦通過腠理將水液輸布于全身[9]。《靈樞·本藏》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛以應(yīng)”，三焦作為諸氣和水液運(yùn)行的通道，其功能的正常發(fā)揮，除了通過膀胱的氣化作用將水液轉(zhuǎn)化為尿液排出體外，還通過腠理這個(gè)遍布全身的、細(xì)微的、氣液運(yùn)行的通道來輸布水液[10]。腠理為三焦功能的基本單位，三焦中的元?dú)夂徒蛞合蛲饬魅腚砝?，濡養(yǎng)皮膚毫毛，而后在衛(wèi)氣的作用下，調(diào)節(jié)腠理開闔，排出汗液[11]。

1.2 Ⅰ型CRS病機(jī)分析 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起，分析心力衰竭狀態(tài)下機(jī)體水液代謝的病理過程有助于梳理Ⅰ型CRS的病機(jī)?！端貑枴の宀厣善罚骸案问苎芤暎闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝”，人體所有臟腑形體官竅均需要血液的濡養(yǎng)，如果缺少血液的濡養(yǎng)作用，各臟腑生理功能的發(fā)揮必然會(huì)受到影響。Ⅰ型CRS常由急性心力衰竭引起，心力衰竭時(shí)，心氣、心陽不足，心臟推動(dòng)血液運(yùn)行無力，各臟腑器官得不到氣血的濡養(yǎng)，機(jī)能減退。由于心力衰竭主要表現(xiàn)為水液代謝的異常，提示負(fù)責(zé)水液代謝的肺、脾、腎、三焦等臟腑的功能出現(xiàn)了異常。當(dāng)肺失于氣血濡養(yǎng)，其肅降、通調(diào)水道功能受損，水飲泛濫于上焦，故病人出現(xiàn)喘憋、呼吸困難；脾臟失于濡養(yǎng)，不能將水液轉(zhuǎn)輸于肺，水飲彌漫于中焦，故病人出現(xiàn)腹脹、食欲欠佳；腎臟不能對(duì)水液進(jìn)行蒸騰氣化作用，水飲充斥于下焦，可見小便不利、肢體水腫。其中，三焦作為水液運(yùn)行通道的作用尤為重要，水飲的輸布代謝雖然與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，但水液的升降出入，運(yùn)行周身，還必須依賴三焦通道來完成[12]。三焦運(yùn)行水液是對(duì)肺、脾、腎等臟腑主司水液代謝的綜合概括[7]。若三焦水道不暢，則肺、脾、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液代謝的功能將難以完成，必然會(huì)引起水液運(yùn)行輸布障礙，產(chǎn)生痰飲、水腫等病變，正如《類經(jīng)·藏象類》：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。

1.3 外邪侵襲是Ⅰ型CRS的重要誘因之一 Ⅰ型CRS多由急性心力衰竭引起，呼吸道感染是急性心力衰竭最常見的誘因和加重因素[13]。而呼吸道感染與機(jī)體正氣不足，感受外邪密切相關(guān)，提示外邪在Ⅰ型CRS的發(fā)病中起著重要作用。Ⅰ型CRS病人素體正氣不足，衛(wèi)外不固，易于感受外邪，外邪侵襲肌表，腠理閉塞故而無汗，衛(wèi)陽不能溫煦肌表則惡寒，正邪交爭(zhēng)則發(fā)熱，因此，病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無汗。腠理受邪還會(huì)影響三焦水道的功能，腠理作為三焦通會(huì)元真之處，當(dāng)腠理閉塞，必然會(huì)影響三焦氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致三焦運(yùn)行輸布水液障礙，壅塞于上焦心肺，則出現(xiàn)喘憋、呼吸困難等，停留于下焦則出現(xiàn)小便不利、肢體水腫，歇止于皮膚腠理，則出現(xiàn)皮膚浮腫?？傊裥虲RS病人病機(jī)為素體正氣不足，感受外邪，腠理閉塞，肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦水道不利，水飲泛濫。

2 大青龍湯方解

大青龍湯出自《傷寒雜病論》，為辛溫解表方劑，方中麻黃六兩、桂枝二兩、杏仁四十粒、甘草二兩、石膏如雞子大、生姜三兩、大棗十二枚，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)有郁熱證及溢飲證。對(duì)于溢飲證，《金匱要略》言：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而汗出，身體疼重，謂之溢飲”，溢飲由“不汗出”造成，為感受風(fēng)寒導(dǎo)致腠理閉郁，水濕外出不得停留于肌表腠理，病位趨近于表，故用大青龍湯因勢(shì)利導(dǎo)，開通腠理，發(fā)汗散飲，就近祛邪[14]。

從其組方來看，大青龍湯由麻黃湯和越婢湯組成，麻黃湯治風(fēng)寒束表，腠理閉郁，肺衛(wèi)失宣；越婢湯治療風(fēng)邪襲表，腠理閉塞，肺失宣降，三焦水道失職，水濕泛濫肌表。兩方合用，共奏發(fā)汗解表，開通腠理，通調(diào)水道，利尿消腫之功。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，開通腠理，使外邪和水飲從汗孔而去。石膏辛涼，助麻黃、桂枝散邪而無助熱之虞。麻黃配杏仁，宣降肺氣、通調(diào)水道。生姜、大棗、甘草益氣和中，和營(yíng)衛(wèi)，運(yùn)化水濕。本方妙在開鬼門，通腠理，以發(fā)越水氣，宣降肺氣，通調(diào)三焦水道使水飲從小便而去，不治飲而飲自去[15]。

3 大青龍湯治療Ⅰ型CRS的機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為Ⅰ型CRS的病機(jī)主要為心腎陽虛、血瘀水停，所以對(duì)于Ⅰ型CRS的治療主要采用益氣溫陽、活血利水之法。然而由于引起Ⅰ型CRS的誘因各不相同，所以治療方法也應(yīng)隨之調(diào)整。對(duì)于外感之后，使心力衰竭急性加重造成的Ⅰ型CRS，在外感余邪未能祛除的情況下，由于病人同時(shí)存在“外邪不解，腠理閉塞”“三焦失調(diào)，水飲泛濫”的病機(jī)關(guān)鍵，可以通過發(fā)汗解表、利尿消腫的方法來治療該病。

由于Ⅰ型CRS臨床主要表現(xiàn)為喘憋、呼吸困難、肢體水腫、小便不利、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，根據(jù)《素問·標(biāo)本病傳論》所言：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”，Ⅰ型CRS首先應(yīng)利尿消腫，消除體內(nèi)水飲，臨床可使用大青龍湯進(jìn)行治療。大青龍湯通過發(fā)汗解表，開通腠理，一者，可以解散外邪，使邪氣由汗孔而散，并可以排出肌表腠理郁積的水飲；二者，腠理開闔有度，三焦氣機(jī)調(diào)暢，有助于肺、脾、腎等主司水液代謝臟腑功能的正常發(fā)揮，腎和膀胱氣化功能正常，則水飲可以從小便而去，即為利尿之法。通過發(fā)汗之法，兼收利小便之功效，一方兩用，獲益匪淺，如此則水飲祛除，疾病當(dāng)愈。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，男，45歲，2017年3月9日初診，以“反復(fù)喘憋7年，加重伴發(fā)熱3 d”為主訴收入中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科。病人7年前感冒后逐漸出現(xiàn)胸悶、喘憋、活動(dòng)后氣促、乏力，伴咳嗽、咳白色黏痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難，后逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院，考慮“擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、肺部感染、胸腔積液”，予抗感染、利尿、強(qiáng)心等治療后出院。此后多次因喘憋、氣促、雙下肢水腫入院。3 d前病人外感后，喘憋癥狀較前加重，端坐呼吸，惡寒發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，伴有咽痛、咳黃痰、乏力、納差、小便量少等就診于我院急診，予以抗感染、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)入我科。

2017年3月10日，血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)結(jié)果顯示：白細(xì)胞 11.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76.1%，CRP 53 mg/L，肌鈣蛋白I 0.052 ng/mL，B型利鈉肽(BNP)2 091.8 pg/mL；腎功能檢查結(jié)果顯示：血尿素16.26 mmol/L，血肌酐179.3 μmol/L。胸部CT結(jié)果顯示：左心增大、肺淤血改變、兩側(cè)胸腔積液；超聲心動(dòng)圖顯示：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30%，室間隔及左室壁稍厚、全心擴(kuò)大、左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性降低、左室收縮及舒張功能降低。

西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病，慢性心力衰竭急性加重，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，胸腔積液，肺部感染，2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?，高血壓3級(jí)。

治療方法：①抗感染治療，予頭孢他啶靜脈輸注效果不佳，后改為亞胺培南西司他汀鈉抗感染治療；②利尿治療，立刻給予托拉塞米200 mg入壺靜脈輸注，后托拉塞米20 mg入壺靜脈輸注，每日2次，效果不佳，3月13日改為托拉塞米40 mg，每日1次，呋塞米40 mg，每日1次，靜脈泵入，氫氯噻嗪12.5 mg，每日1次，托伐普坦15 mg，每日1次；③強(qiáng)心藥物治療，給予地高辛片0.125 mg，每日1次；④降壓、降糖、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥支持治療。

3月14日，病人體溫36.8 ℃，但喘憋程度較前加重，端坐呼吸不能平臥，BNP 2 565.2 pg/mL，血肌酐上升至603.9 μmol/L，24 h尿量600 mL。腎內(nèi)科會(huì)診意見：病人慢性心力衰竭急性加重誘發(fā)急性腎功能不全，Ⅰ型CRS診斷成立，建議透析治療，但病人拒絕。

3月15日，病人訴心前區(qū)冷痛，連及后背皆痛，無汗惡寒，胸悶、喘憋，端坐呼吸，伴有腹脹、飲食欠佳、眠差、四肢沉重，舌質(zhì)暗，苔膩，脈沉弦，24 h尿量680 mL，雙下肢重度指凹性水腫。史載祥教授查房后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)病情進(jìn)行分析，認(rèn)為此病屬于中醫(yī)的“溢飲”，予大青龍湯治療。處方：麻黃30 g，桂枝20 g，杏仁20 g，石膏60 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草15 g。3劑，水煎服：每日1劑，早晚兩次溫服；西醫(yī)治療不變。

3月16日，病人喘憋程度較前減輕，雙下肢水腫減輕，24 h尿量4 340 mL，血肌酐降至373.7 μmol/L，BNP 3 256.5 pg/mL。

3月17日，二診，病人喘憋、呼吸困難、雙下肢水腫較前明顯緩解，仍伴有前胸部寒冷感，納可，舌淡，苔白膩，脈弦滑。史載祥教授查房，病人癥狀明顯改善，24 h尿量2 370 mL，恢復(fù)正常，血肌酐水平下降至268.6 μmol/L，繼以益氣溫陽利水法善后。3月23日，病人所有癥狀均好轉(zhuǎn)，未見明顯不適，血肌酐 194.2 μmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.88×109/L，BNP 248.9 pg/mL，病人出院。

按語：該例Ⅰ型CRS由外感誘發(fā)，外邪侵襲肌表腠理，腠理閉塞，三焦氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水液運(yùn)行輸布障礙，外不能從汗孔而散，下不能由小便而出，彌漫于三焦之間。水飲內(nèi)停，上泛心肺，故出現(xiàn)喘憋，呼吸困難；停留于腎、膀胱，則出現(xiàn)肢體水腫，小便不利；外溢于肌表腠理，則出現(xiàn)皮膚浮腫。史載祥教授一診時(shí)，抓住病人肢體水腫、小便不利兼有惡寒等表證癥狀，從“溢飲”論治，選用大青龍湯，取其發(fā)汗解表、開通腠理之功。腠理開闔有度，肺氣肅降正常，三焦水道調(diào)暢，外邪水飲一并驅(qū)除，故而效如桴鼓。二診時(shí)病人喘憋、水腫均較前明顯減輕，尿量恢復(fù)正常，繼以益氣溫陽利水調(diào)理善后。臨床上使用大青龍湯治療Ⅰ型CRS必須滿足以下三點(diǎn)：第一，病人出現(xiàn)外感表證，無汗惡寒；第二，肢體水腫，喘憋，小便不利；第三，正氣不可過虛。