沈一凡，張曉宇，孟 佳，金章安，秦建國

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

高血壓是以體循環(huán)動脈壓力升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是引起心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素[1]。最新大型流行病調(diào)查顯示，2017年我國成人高血壓患病率為23.0%，且呈上升趨勢[2-3]。更年期高血壓目前尚無明確定義，但臨床研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)是女性人群特有的心血管危險(xiǎn)因素，女性人群50歲以后心血管疾病患病率明顯上升，70歲以后心血管疾病患病率超過男性[4]，由于圍絕經(jīng)期女性特殊的生理變化，高血壓的治療率和控制率處于較低水平，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，乃至靶器官終末衰竭，嚴(yán)重降低了中老年婦女的生活質(zhì)量，也為社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

北京郭氏醫(yī)學(xué)流派是以名老中醫(yī)郭士魁先生、郭維琴教授及郭志強(qiáng)教授兩代名老中醫(yī)及其第三代傳承人形成的醫(yī)學(xué)流派。治療上注重中西并重，并強(qiáng)調(diào)血瘀在內(nèi)婦疾病病因病機(jī)中的重要地位，善用活血化瘀、益氣活血和芳香溫通等法治療心、腎系和婦科疾病。在傳承上，注重中醫(yī)經(jīng)典的同時，也強(qiáng)調(diào)傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，獲得2個全國和3個北京市名老中醫(yī)傳承項(xiàng)目，在北京和周邊多地建立多個名醫(yī)工作室站，培養(yǎng)了大批臨床骨干。并且針對活血化瘀治法開展了大量的臨床與基礎(chǔ)研究，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證明了活血化瘀治法的有效性[5]。郭氏醫(yī)學(xué)中多位名老中醫(yī)以及學(xué)術(shù)傳人治療更年期高血壓都有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將郭氏醫(yī)學(xué)治療更年期高血壓的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 郭氏醫(yī)學(xué)對更年期高血壓病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1陰虛陽亢 陰虛陽亢是更年期高血壓的核心病機(jī)。中醫(yī)學(xué)中無“更年期高血壓”記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)婦科“絕經(jīng)前后諸證”和中醫(yī)內(nèi)科“頭痛”“眩暈”等病證范疇。更年期是女性絕經(jīng)及其前后的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段。中醫(yī)對其有詳盡的記載，《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@一時期的生理變化是腎氣虛衰，天癸枯竭，沖任失調(diào)。若再加之情志過極，憂思惱怒日久，肝郁不舒，肝氣郁結(jié)化熱，則易傷陰生風(fēng)，陰虛陽亢，發(fā)為本病，《素問·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，辛辣煙酒太過，脾胃瘀滯化熱，清陽不升，濁陰不降，升降失調(diào)，致使陰虛陽亢；或內(nèi)傷虛損，素體肝腎不足，至此特殊時期，則臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽偏勝愈加明顯，則易發(fā)為此病，《靈樞·海論篇》有“腎虛則頭重高搖，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”的描述[6]。

郭士魁先生在上世紀(jì)60年代就提倡高血壓病中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合，并首次對其進(jìn)行報(bào)告，將高血壓分為陽亢、陰虛陽亢、陰虛等6個證型和11個亞型，首次論述了高血壓病的合并癥(中風(fēng)、胸痹、怔忡)[7]，并認(rèn)為婦女更年期高血壓多在沖任，更年期腎氣漸衰，沖任失調(diào)，整體陰陽失衡，表現(xiàn)為陰虛陽亢，心腎不交，上實(shí)下虛。郭維琴教授在繼承其父辨證分型的基礎(chǔ)上，將高血壓分成肝火上擾(肝熱上沖)，痰濕中阻，瘀血阻絡(luò)，精血不足、虛風(fēng)內(nèi)動，肝腎陰虛、肝陽上亢，脾腎陽虛6個證候，而據(jù)觀察更年期高血壓以肝腎陰虛、肝陽上亢為主要證型，常兼其他諸種證候。

1.2婦人多郁，陰血常虛 婦人多郁，陰血常虛是婦科疾病的病理特點(diǎn)之一[8]，也是更年期高血壓的基本病機(jī)。更年期常伴隨不同程度的焦慮不安或情緒低落、失眠、自我情緒控制障礙等癥狀，51～60歲女性易怒發(fā)生率約為56%，失眠發(fā)生率約為67%[9]。此類臨床表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)郁證范疇，《竹林寺女科秘要》有“大抵婦人性多執(zhí)拗偏僻，忿怒妒忌，多傷肝氣”相關(guān)論述。

郭志強(qiáng)教授認(rèn)為婦人多郁與婦人生理陰血常虛密切相關(guān)[8]。婦人“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，數(shù)傷陰血”，常處于陰血不足的狀態(tài)，更年期肝腎不足日益明顯，則陰傷更著，肝為剛臟，體陰而用陽，陰血不足以涵養(yǎng)肝木，則體用失司，易發(fā)郁證，《筆花醫(yī)鏡》曰：“婦女以血為主，血足則盈而木氣盛，血虧則熱而木氣亢?！倍螝夥髂嬉嗄馨岛年幯豆沤襻t(yī)鑒》曰：“多思多妒，每事不遂意則郁，忿滿則氣無釋，血益日消?！眿D人多郁和陰血常虛兩者相互作用，互為因果，在更年期，則陰血益虛，水不涵木，陰虛陽亢發(fā)為高血壓；而氣機(jī)郁滯則加重陰陽失和，并常兼雜痰濕、血瘀、熱郁等病機(jī)。

1.3血瘀絡(luò)阻 血瘀絡(luò)阻是更年期高血壓的重要病機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒》有“瘀血停滯，神迷眩暈”的論述，血瘀可以導(dǎo)致本病發(fā)生與發(fā)展。在臨床中高血壓患者多有舌質(zhì)暗，或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑等血瘀征象。郭維琴教授曾對100例高血壓病門診患者開展中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)血瘀證多于同時期的氣虛、陰虛、陽虛證[10]，并認(rèn)為產(chǎn)生血瘀的因素始終貫穿該病發(fā)展始終，早期情志因素致氣滯血瘀，后期熱邪傷陰，又可致陰虛血阻，晚期氣陰兩虛，氣不帥血，氣虛血瘀，陰陽兩虛，血失溫煦，陽虛血凝等[11]。而且認(rèn)為血瘀絡(luò)阻是高血壓日久引起靶器官損傷的重要因素，這與中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說“久病入絡(luò)”理論相合，如高血壓肝陽上亢，傷及腎中絡(luò)脈，致使腎絡(luò)瘀阻、瘀損以及瘀結(jié)則發(fā)展為高血壓腎損害[12-13]。

2 郭氏醫(yī)學(xué)治療更年期高血壓治則治法

2.1滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽 郭士魁先生認(rèn)為更年期高血壓烘熱汗出，煩躁易怒，手足心熱，頭暈耳鳴，失眠多夢，血壓升高不穩(wěn)等肝腎陰虛，虛陽上擾當(dāng)治以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，平肝降逆，同時配合鎮(zhèn)靜安神之劑[14]。在其治療更年期高血壓的醫(yī)案中，常用牛膝、杜仲、枸杞子、女貞子、麥冬、玉竹等補(bǔ)陰藥，牛膝和杜仲補(bǔ)肝腎兼能強(qiáng)筋骨，尤適于更年期高血壓合并有腰酸骨痛等骨質(zhì)疏松癥狀的患者；枸杞子，性味甘平，入肝、腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，益精明目，女貞子色黑，形似腎臟，甘苦而平，《本草備要》稱其“益肝腎，安五臟，強(qiáng)腰膝，明耳目，烏須發(fā)”，二子藥性平穩(wěn)不峻，補(bǔ)而不滯，對伴有視物昏花者尤為合適；麥冬，味甘，微苦，微寒，具有養(yǎng)陰生津、清心除煩的功效，玉竹，味甘性平，具有養(yǎng)陰除煩、潤燥止渴的功效，二者適用于伴有心陰虛陽亢出現(xiàn)煩躁、失眠等癥者。

常用的平肝潛陽和鎮(zhèn)靜安神藥物包括珍珠母、草決明和代赭石等。珍珠母和草決明是郭氏醫(yī)學(xué)中常用于治療高血壓的一個特色藥對，珍珠母和草決明皆味咸性寒，兩者同用平肝潛陽，清肝明目，鎮(zhèn)靜安神，滋陰潤腸，適用于高血壓肝熱上沖、肝陽上亢等多種證型，對于高血壓頭痛眩暈、視物模糊、目干便結(jié)等癥狀有很好的療效[15]；代赭石苦甘而平，張錫純稱其“最善平肝、降胃、鎮(zhèn)沖”而且“性甚和平，雖降逆氣而不傷正氣”。此外郭士魁先生處方中在用鎮(zhèn)靜安神的同時也多合用酸棗仁、首烏藤、甘麥大棗湯等養(yǎng)血安神之品，這十分契合婦人陰血常虛的病機(jī)。

郭維琴教授在繼承郭士魁先生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，臨證時還常運(yùn)用桑寄生、杜仲、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；鉤藤、菊花、夏枯草涼肝熄風(fēng)；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽；桑寄生和杜仲共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效，與郭士魁先生常用得牛膝和杜仲有異曲同工之意。山茱萸和枸杞子藥性平和，補(bǔ)中有斂，而生龍骨和生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神，四者合用，即葉天士治肝風(fēng)所用“介以潛之，酸以收之，厚味以填之”之法[16]。鉤藤、菊花、夏枯草是涼肝熄風(fēng)的一組藥，鉤藤甘涼，善于平肝清熱，熄風(fēng)止痙，菊花味苦甘，性寒，長于清肝明目，而夏枯草性寒，善于清肝瀉火，三藥相須合用，可清瀉肝火、平肝熄風(fēng)，適用于頭目脹痛、急躁口苦等肝熱上沖明顯者。

2.2柔肝優(yōu)于疏肝 更年期肝腎不足，肝木失于濡養(yǎng)，則肝氣偏亢，肝氣拂逆以致肝郁不舒者尤為多見。郭志強(qiáng)教授認(rèn)為治婦人之郁時，柔肝優(yōu)于疏肝，當(dāng)以養(yǎng)血柔肝為先，倚其陰血自生，肝木得柔，其氣自順[8]。王旭高《西溪書屋夜話錄》曰：“如肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝，當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝?！备侮幯蛔?，肝氣無以涵養(yǎng)，沖激于上，則見急躁易怒，沖激于外，則見肝經(jīng)脹痛不適，而疏肝理氣法多用芳香溫燥之品，更傷陰血，故疏之更甚。王旭高選用當(dāng)歸、柏子仁養(yǎng)血安神，枸杞子養(yǎng)肝腎之陰，牛膝補(bǔ)肝腎，引肝氣下行，諸藥柔潤收斂，合肝臟“喜柔惡剛”之性。郭志強(qiáng)教授認(rèn)為當(dāng)肝郁氣滯較重時，柔肝不效，也可增以疏肝解郁之品。但不可動則疏肝行氣或破氣，反耗陰血，其郁難解。

2.3化瘀通絡(luò) 活血化瘀是郭氏醫(yī)學(xué)治法中的一大特色，認(rèn)為瘀血貫穿更年期高血壓病始終，是高血壓靶器官損傷的重要病機(jī)。郭士魁先生處方中常予川芎、葛根、丹參三藥聯(lián)用活血通脈，其中葛根甘、辛、涼，具有伸筋舒經(jīng)的功效，《傷寒論》用其治療太陽病項(xiàng)背強(qiáng)痛，而由其為主藥的中成藥愈風(fēng)寧心片對于緩解高血壓頭項(xiàng)疼痛效果突出。郭維琴教授常用丹參和紅花這一對藥，二者在活血化瘀方面效果顯著，我們傳承團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)該藥能有效延緩大鼠高血壓腎損害[17-18]。此外，更年期高血壓患者常合并胸痹心痛，郭維琴教授常使用黨參、黃芪配伍郁金和姜黃益氣行血，止痛通絡(luò)[15]。

此外，還需注意靈活運(yùn)用蟲類藥物。更年期高血壓多陰血虧虛，病程日久，常出現(xiàn)肢體麻木、筋惕肉瞤、手抖頭搖等虛風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)，適當(dāng)加入蟲類藥一則活血，二則熄風(fēng)，如蜈蚣、全蝎、僵蠶、蟬衣、地蟞蟲等[19]。

3 病案舉例

患者，女，45歲，2019年6月19日就診于門診，主訴：頭暈1個月，患者1個月前勞累后出現(xiàn)頭暈頸僵，目脹赤癢，急躁易怒，就診于社區(qū)，予中藥湯劑治療未見好轉(zhuǎn)，遂來診。癥見：頭暈頸僵，目脹赤癢，焦慮易怒，眠差早醒，善太息，時有潮熱汗出，胃脹便溏，舌紅苔黃，脈弦細(xì)，診室血壓：150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。已絕經(jīng)，父母高血壓病史，查尿常規(guī)(-)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期高血壓，高血壓2級。中醫(yī)辨病：眩暈，肝陽上亢，肝氣乘脾。治療：平肝熄風(fēng)，健脾化濕。方用：天麻9 g、鉤藤15 g、葛根15 g、澤瀉12 g、車前子30 g、黃芩15 g、蒲公英15 g、菊花10 g、夏枯草15 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、炙甘草6 g，7劑，水煎2次服。西藥予絡(luò)活喜5 mg每日1次口服。二診：患者頸僵、目赤癥狀消失，大便基本正常，頭暈、焦慮好轉(zhuǎn)，仍眠差，眼脹口干，潮熱汗出，腰酸痛，舌紅少苔，脈弦細(xì)，血壓：120/90 mmHg?；颊吒侮栆亚?，陰虛之象顯著，改用滋腎柔肝、活血化瘀法，組方：女貞子15 g、墨旱蓮30 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、益母草30 g、浮小麥30 g、牡丹皮9 g、生地30 g、枸杞20 g、肉蓯蓉15 g、杜仲20 g、茯苓30 g、炙甘草6 g、葛根15 g、蒲公英15 g，14劑，服法同前，西藥同上。此后長期服藥，隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，潮熱汗出、頭暈眼脹等癥狀改善，血壓達(dá)標(biāo)。

[按]更年期高血壓其基本病機(jī)是肝腎不足，肝陽上亢，兼有瘀血。本案患者已絕經(jīng)，處于圍絕經(jīng)期，初診時肝陽上亢明顯，肝陽化風(fēng)，上擾清竅，則頭暈頸僵，目脹赤癢、肝陽擾神，則眠差早醒、肝陽上亢，肝氣逆亂，則焦慮易怒，善太息，肝木乘土，則胃脹便溏，故首診以平肝熄風(fēng)、健脾化濕為法；二診時患者肝陽上亢已減，口干、潮熱汗出、腰酸、舌紅少苔等陰虛之象突顯，故改用滋腎柔肝、活血化瘀法，長期守方，病情日趨平穩(wěn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。