李春林，江家喬，陳 婷，莫雪妮，2*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而導(dǎo)致的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團，伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間>6周[1-2]。研究表明，大約40%的慢性蕁麻疹患者會伴隨血管性水腫或真皮或黏膜組織更深的腫脹，而10%的患者以血管性水腫為主要表現(xiàn)[3-4]。其病情遷延難愈，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，盡管關(guān)于慢性蕁麻疹的發(fā)病機制存在多種理論，但沒有一種理論得到確鑿的證實[5]，西醫(yī)通過抗過敏等治療雖能控制癥狀，但總體治療效果不盡如人意。近年來，中醫(yī)火神派在慢性蕁麻疹的治療上形成了自己獨特的診療經(jīng)驗，臨床療效較好。本研究將從中醫(yī)扶陽理論出發(fā)，探討慢性蕁麻疹的病因病機及其治則，現(xiàn)報道如下。

1 從陽虛為本認(rèn)識慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹從臨床發(fā)病特點來看，應(yīng)屬于中醫(yī)“隱疹”的范疇，目前多認(rèn)為此病是由于稟賦不足，復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱等外邪所致，或飲食不節(jié)、過食辛辣肥厚，使腸胃積熱，或情志內(nèi)傷、氣血虧虛，以致生風(fēng)生燥。所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽”，無論疾病病因如何紛繁復(fù)雜，終究離不開陰陽范疇。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！薄氨尽本褪顷庩枺詫膊〉慕忉専o疑要以陰陽為落點展開。那么陰陽之間的關(guān)系究竟如何，以往一般認(rèn)為陰陽是處在一種對等的平衡狀態(tài)，其實不然，清代鄭欽安認(rèn)為人身立命“有陽則生，無陽則死。夫人之所以奉生而不死者，惟賴此先天一點真氣耳”，又言：“坎中之陽，火也；離中之陰，水也。水火互為其根，其實皆在坎中一陽，為人生立命之根也。”“凡天地之?dāng)?shù)，起于一，一屬陽，氣也”，四川名醫(yī)盧崇漢教授更直截了當(dāng)?shù)靥岢觥瓣栔麝帍挠^”，指出在陰陽二氣的開合升降過程中，陽氣始終起著主導(dǎo)的作用[6]。其理論依據(jù)來源于《周易》與《內(nèi)經(jīng)》中的重陽思想，正如《素問·天元紀(jì)大論》所言：“肇基乾元，萬物資始，五運終天，布?xì)庹骒`，總統(tǒng)坤元?！薄吨芤住ゅ鑲鳌匪裕骸按笤涨f物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物資生，乃順承天?！鼻瑢訇?坤屬陰，故“陽主陰從”。因此，在人身生命活動之中的陰陽氣始終是以陽氣為主導(dǎo)作用。扶陽學(xué)派在《內(nèi)經(jīng)》重陽思想的啟發(fā)和扶陽理論的指導(dǎo)下，認(rèn)為慢性蕁麻疹病機乃本虛標(biāo)實，就是人體陽氣虛損，以致產(chǎn)生痰、瘀、寒、風(fēng)、熱等標(biāo)實。

2 “內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)

在對陰陽位置關(guān)系的認(rèn)識上，以往由于對《內(nèi)經(jīng)》“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰使也”的理解錯誤，提到陰陽的內(nèi)外關(guān)系，一般多認(rèn)為陽在外、陰在內(nèi)。扶陽流派在泰否兩卦的啟發(fā)下，形象地闡述了陰陽本體結(jié)構(gòu)。泰卦：坤上乾下；否卦：坤下乾上。乾為天代表陽，陽向上向外，陰向內(nèi)向下，只有陰陽維持為“泰”卦的狀態(tài)，才能陰陽交感，萬物氤氳?！胺瘛必缘男问絼t陰陽離決，《周易·彖傳》曰：“上下不交而天下無邦也，天地不交而萬物不通也，內(nèi)陽而外陰，內(nèi)柔而外剛?！薄独献印に氖隆费裕骸叭f物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！标庩柕内厔颖拘苑治雠c文獻(xiàn)均證實陰陽本體結(jié)構(gòu)論邏輯上是合理的[7]。因此陰陽的結(jié)構(gòu)應(yīng)為“內(nèi)陽外陰”，即人體陰陽結(jié)構(gòu)為陽在內(nèi)、陰在外，這就是陰陽的“體”。而經(jīng)文側(cè)重的是陰陽的功能和后天走向[8]，也就是陰陽的“用”。《靈樞·百病始生》曰：“兩虛相得，乃客其形”，又道：“邪之所湊，其氣必虛。”[5]也就是說正氣虛是人體發(fā)病的前提，那么何為“正”、何為“邪”，扶陽學(xué)認(rèn)為“派當(dāng)其位則正，非其位則邪”，即人體內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)中，陰與陽升降出入活動未偏離各自的常態(tài)即本位范圍為正，偏離了各自的本位范圍的則為“邪”，亦即“正”為“當(dāng)其位”的陽氣或陰氣，“邪”為“非其位”的陽氣或陰氣[9]。故治病的原則應(yīng)是“扶正祛邪”，使偏離本位的陰陽回歸到正常的“內(nèi)陽外陰”的狀態(tài)，正所謂“人法地，地法天”，只有保持“內(nèi)陽外陰”才能與天地之陰陽感召，疾病才能自愈。

3 扶陽抑陰次第治療，陰陽復(fù)位

陽氣虛損，從根本上說就是陽氣的升降出現(xiàn)障礙，一方面陽氣從內(nèi)向外升發(fā)不及，以致寒、痰、水、瘀、濕而成陰實；其二是陽氣由外往內(nèi)的納藏不足，一則郁于中上焦變?yōu)樾盎穑賱t是陽虛不足于生陰，則真精虧虛。在陽主陰從的扶陽思想的指導(dǎo)下，要使人體陰陽體用合一，關(guān)鍵還是要在陽氣方面著手，治療應(yīng)遵循“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”。但“病有標(biāo)本，刺有逆從”，治療疾病應(yīng)分清主次，循序漸進(jìn)。所以治療慢性蕁麻疹首先要溫通中上焦，以祛除陰實，復(fù)轉(zhuǎn)中軸，中上焦通暢，則陽氣升發(fā)納藏之路無阻；其次溫補下焦，補育真陽；最后補土填精，固本培元。以最終達(dá)到陽固乃密，陰陽和合。

3.1 桂枝法溫通中上焦

桂枝法由《傷寒論》中有“群方之冠”之稱的桂枝湯加減而來，方由桂枝尖、蒼術(shù)、法半夏、陳皮、茯苓、南山楂、生姜、炙甘草等組成。方中桂枝尖性味辛溫，具有溫通經(jīng)脈、協(xié)和陰陽、交通內(nèi)外上下之功；脾胃位居中宮，五行為土，氣機之樞紐，故易患痰濕、食積之害，故在方中加用法半夏、陳皮、茯苓、生姜、炙甘草，取二陳湯之義，合用南山楂，一則既燥痰除濕，二則消食化滯，共達(dá)健運中宮之功，中軸復(fù)轉(zhuǎn)，陰陽才會運行無礙。

3.2 四逆法溫補下焦

在予桂枝法通達(dá)三焦之后，第二步即予四逆法溫補下焦真陽，四逆法由白附片、白術(shù)、干姜、淫羊藿、茯苓、炙甘草等構(gòu)成。白附片為大辛大溫之品，性剛烈，具有蕩滌凝滯，壯補坎中一陽之效；淫羊藿引陽入陰，啟陰交陽；再予茯苓、白術(shù)燥土運中；干姜合炙甘草辛甘化陽，期建中陽之功；炙甘草補養(yǎng)中土，且調(diào)和諸藥，中土如常，則土能伏火，陽氣則能斂藏。四逆功成之后，則真陽充足，蒸騰有力，水暖土燥。

3.3 補中益氣湯培土填精

第三步以補中益氣湯化裁，其配藥有黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、當(dāng)歸、菟絲子、巴戟天、炙甘草等。《內(nèi)經(jīng)·五臟別論》載：“胃者，水谷之海，五臟六腑之大源也?！贝送狻队駲C真臟論》也提到：“脾脈者，土也，孤臟以灌四傍也?！北砻髌⑽笧楹筇熘?、氣血生化之源，五臟六腑精氣充足皆賴脾胃灌溉?；鹕衽芍匾曋型疗⑽?，在先天與后天的關(guān)系上認(rèn)為“無先天而后天不立，無后天而后天亦不生”，水寒則土濕，土濕則納運失常，故先須予四逆法補足坎中元陽，才能水暖土旺，此時予補中益氣湯甘平溫補之劑，健脾補氣，啟運中宮之效，中軸復(fù)轉(zhuǎn)，后天反哺先天。方中菟絲子、巴戟天分精分血，葵水不停；黨參、黃芪補脾肺之氣，其若霧露之溉；四味藥是“氣精同源”學(xué)說的具體應(yīng)用；當(dāng)歸活血補血。第三步先后并補，先后互用，以期氣血生化無窮之功。

但需言明，扶陽次第并不是機械的治則，三步治療大法并不一定要按部就班進(jìn)行，應(yīng)緊密結(jié)合患者脈證及舌象加以靈活運用，如脈緊者，提示陽氣郁遏，此刻可用桂枝法；脈沉者可用四逆法；脈沉弱者，則當(dāng)扶助正氣，予補中益氣湯；脈沉緊可予桂枝四逆合法。舌象重在判別舌苔厚薄及舌型大小，苔厚者及舌胖大則提示醫(yī)者需予桂枝法蕩滌體內(nèi)穢濁及寒濕之邪。

4 病案舉隅

患者曾某，男，30歲，初診：2019-07-20，主訴：反復(fù)皮膚瘙癢5月?；颊咦栽V5月前在無明顯誘因下出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，可見紅色風(fēng)團，散在分布，時隱時現(xiàn)，曾于我院皮膚科就診，確診“蕁麻疹”，給予“復(fù)方甘草酸苷片”及中藥治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍反復(fù)皮膚瘙癢，為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，遂來求診?？滔拢喝砥つw瘙癢，以四肢明顯，可見紅色風(fēng)團，散在分布，時隱時現(xiàn)，夜晚甚，時有頭暈，肛門處疼痛，活動后汗多，無口干口苦，汗常，畏寒，納可，寐欠佳，易醒，多夢，小便調(diào)，大便質(zhì)黏，舌淡，苔白，脈沉緊。既往史：否認(rèn)。處方：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，紫花地丁15 g，側(cè)柏葉15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7劑，1劑/d，水煎服。

8月3日二診：服上方后，蕁麻疹癥狀稍好轉(zhuǎn)，但1周前因“痔瘡”手術(shù)后加重?？滔拢喝砜梢娚⒃陲L(fēng)團，四肢明顯，伴瘙癢，無口干口苦，汗常，納可，寐欠佳，稍畏寒，二便調(diào)，稍乏力，舌暗淡，苔薄偏黃，脈沉。處方：桂枝尖20 g，蒼術(shù)15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，紫花地丁15 g，側(cè)柏葉15 g，木蝴蝶15 g，當(dāng)歸15 g，丹皮15 g，葛根20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7劑，1劑/d，水煎服。

8月10日三診：服上方后，蕁麻疹癥狀基本同前?，F(xiàn)癥：全身可見散在風(fēng)團，四肢尤甚，以夜間明顯，伴瘙癢，稍口干，無口苦，汗常，納寐可，稍畏寒，二便調(diào)，舌暗淡，苔薄白，脈沉。處方：桂枝尖30 g，蒼術(shù)15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，硃茯神15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，紫花地15 g，葛根30 g，白附片60 g(先煎2 h)，連翹15 g，黃芪30 g，丹皮15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜60 g。10劑，1劑/d，水煎服。

按：《素問·生氣通天論篇》道：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”[5]陽氣虧虛，無力衛(wèi)護肌表，寒濕來犯，內(nèi)有陽氣浮越，外有寒濕郁遏，以致生風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實。天之陽氣，平旦生，日中隆，日西時陽氣已衰，天人相應(yīng)，夜間及陰雨天，人體陽氣愈虛，寒濕肆虐，陽氣愈郁，故瘙癢更甚?！扒尻柍錾细[”，清陽不升，故頭暈；四肢為陽氣之末，故風(fēng)團主發(fā)四肢。陽虛不斂及中上焦不通，陽不入陰，故寐差；陽氣虛損，內(nèi)生寒濕，故大便黏。舌淡、苔白、脈沉緊皆為陽虛與陽郁之狀。故綜上而言，患者是內(nèi)有陽氣虧虛，外有寒濕束表。正所謂“其在皮者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，桂枝法調(diào)和營衛(wèi)，外感邪氣之人，可有出汗之狀，予邪以出路；桂枝尖與石菖蒲、蒼術(shù)、青皮、法半夏、南山楂合用又可行氣開郁，撥通腠理，能引太陰之脾肺寒濕，降胃腸痰濕；白鮮皮、紫花地丁、地膚子、側(cè)柏葉、白芷清血脈，宣濁穢；硃茯神鎮(zhèn)心宮，安心神；肝藏血，血熱則肝熱，木蝴蝶清熱柔肝。全方共奏溫通三焦、交通陰陽之功。二診：苔薄偏黃，寒濕稍除，郁火顯現(xiàn)，故加用丹皮、當(dāng)歸一可清經(jīng)絡(luò)肌腠之蘊熱，二可潤木?；颊咭蛑摊徥中g(shù)后，正氣愈虛，汗不多，邪不能外出，故桂枝尖改用20 g；標(biāo)實去則本象現(xiàn)，故乏力，予葛根一助陽升發(fā)，二助其解表發(fā)汗。三診：在予患者桂枝法之后，汗仍不多，脈沉，此時提示患者真氣虧虛，不能鼓邪外出，改桂枝尖為30 g、葛根30 g、生姜60 g，助辛溫散邪之力。加用白附片60 g，大溫坎中一陽，陽氣蒸騰，真精化氣，與黃芪合用入土溫脾，升舉脾肺之氣，鼓邪外出；連翹清除體中邪熱；四診時患者汗增多，諸癥皆有好轉(zhuǎn)。服用上方諸癥改善后，患者繼續(xù)堅持規(guī)律服藥，截至2020年4月份，患者蕁麻疹已無復(fù)發(fā)，無畏寒，寐可，生活質(zhì)量顯著提高。

5 結(jié)語

綜上所述，扶陽流派在慢性蕁麻疹的辨證治療上，始終牢牢把握住“陽虛為本”的病機，治療上“扶陽消陰”，重點在陽氣的升發(fā)斂藏方面下功夫，初期以桂枝法溫通中上焦。在內(nèi)有虛損兼有外邪之時，如患者氣虛明顯，可先扶助正氣，以助驅(qū)邪。左右升降道路已通，以四逆法溫補水中真陽。最后以補中益氣湯培土填精，提攜正氣。治療過程中切忌操之過急，須緩緩圖之。