劉 藝，趙 芮，陳秋樸，李兆福，2*

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科，云南 昆明 650000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、高致殘性、系統(tǒng)性疾病，常伴有免疫功能紊亂、機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)，嚴(yán)重影響患者工作和生活?，F(xiàn)將運(yùn)用麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)RA合并濕疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

RA屬中醫(yī)“尪痹”范疇，《類證治裁·痹癥》云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，外而成痹”，認(rèn)為痹病發(fā)病以內(nèi)外病因兼雜為患，衛(wèi)外失固、營(yíng)衛(wèi)不和是其發(fā)病的內(nèi)部因素；反復(fù)勞損，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪是致病的重要外因；陽(yáng)氣虧虛是其發(fā)病的重要原因。該病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，以風(fēng)、濕二邪為最，蟄伏機(jī)體、纏綿難愈，當(dāng)風(fēng)邪外侵，腠理閉塞，濕毒流滯于皮膚、肌腠及關(guān)節(jié)間隙中，則不通則痛。因此，以小汗之法祛除表邪，恢復(fù)肌膚通透功能，使?jié)穸倦S汗外泄而愈。故治療當(dāng)以扶正祛邪為要，貫徹固護(hù)衛(wèi)外、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)為原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹發(fā)病多因外邪內(nèi)疾所致，內(nèi)因臟腑損傷，致疾患所生；外受風(fēng)、濕、熱等邪相兼而致病，其中以濕邪為首，濕為陰邪，常阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。發(fā)病以劇烈瘙癢、多形性皮損、纏綿難愈為特點(diǎn)?！妒?jì)總錄纂要·風(fēng)瘙癢》載：“風(fēng)瘙癢者，表虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱即瘙癢，久不瘥，淫邪散溢，搔之則成瘡”，認(rèn)為濕疹發(fā)癢與衛(wèi)外失固、營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)邪二氣相搏于肌腠之間相關(guān)。故治以扶正祛邪、固護(hù)衛(wèi)外、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)為原則。

由上可知，RA與濕疹病因病機(jī)具有相似性，均與表證久延，微邪留滯，正氣已衰，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)脈痹阻相關(guān)，故臨床常見(jiàn)RA合并濕疹患者，且正氣已衰、營(yíng)衛(wèi)不和與RA及濕疹的發(fā)病關(guān)系密切，這即為麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹提供了一定思路。

2 麻黃桂枝各半湯

2.1 方藥概述

麻黃桂枝各半湯取桂枝湯、麻黃湯原劑量的1/3合為一方，不但有桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，且有麻黃湯發(fā)汗解表之效，乃小汗之法，屬辛溫解表輕劑。其方藥主要由桂枝、芍藥、生姜、甘草、麻黃、大棗、杏仁七味組成，最早見(jiàn)于東漢末年醫(yī)家張仲景《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治太陽(yáng)病證篇第23條，原文曰：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒、熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)……面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”該方傳統(tǒng)用治邪氣久伏于太陽(yáng)經(jīng)，尚未傳經(jīng)，正氣稍虛，營(yíng)衛(wèi)失和(邪留營(yíng)衛(wèi)之間)，氣血失暢的多種介于麻黃湯證、桂枝湯證之間的病癥。

2.2 麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹的理論基礎(chǔ)

麻黃桂枝各半湯實(shí)際為小份量的桂枝湯加麻黃、杏仁。桂枝湯乃《傷寒論》的主方，《藥品化義》記載桂枝：“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》云：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀。”后世醫(yī)家常以桂枝湯類方如桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等加減化裁用治痹病療效優(yōu)良，桂枝湯也不遑多讓，桂枝湯雖為解表劑，但在尪痹、產(chǎn)后痹、痛風(fēng)、皮痹等風(fēng)濕病治療方面已成為不可或缺的治痹良方?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯及其有效成分具有體溫雙向調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏[1]等作用，還可通過(guò)增強(qiáng)膠原誘導(dǎo)免疫性關(guān)節(jié)炎小鼠腸道黏膜的免疫功能，從而可能激活共同黏膜免疫系統(tǒng)B細(xì)胞，誘導(dǎo)小鼠免疫耐受和免疫抑制[2]。此外，桂枝湯還可降低炎癥性單核細(xì)胞比例，使單核細(xì)胞表面Toll樣受體4 ( Toll-like receptors 4，TLR4) 和白細(xì)胞分化抗原36 (Cluster of differentiation 36，CD36)的表達(dá)下降，降低其誘發(fā)的機(jī)體固有免疫應(yīng)答[3]。研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯加減治療慢性濕疹可有效改善患者癥狀，顯著降低濕疹復(fù)發(fā)率，治療效果理想[4]。席慶菊[5]以桂枝湯組對(duì)比西藥組治療慢性濕疹病患，結(jié)果顯示桂枝湯組療效更好、安全性更高。王曉燕等[6]發(fā)現(xiàn)，桂枝湯可通過(guò)顯著降低慢性濕疹患者血清白細(xì)胞介素-7及白細(xì)胞介素-25表達(dá)水平，從而有效促進(jìn)濕疹恢復(fù)，緩解癥狀及體征，提高臨床療效。麻黃辛溫、微苦?！吨腥A藥海》記載本品“散寒通痹”。《本草正義》言本品“治風(fēng)熱斑疹，熱痺不仁”?！端幮哉摗酚涊d本品可“治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁”。麻黃以其辛溫專主發(fā)散之性，擅祛風(fēng)除濕、宣痹散寒、溫通經(jīng)絡(luò)[7]，其中通脈鎮(zhèn)痛之效上佳，無(wú)論寒熱虛實(shí)之風(fēng)濕痹病疼痛皆宜，乃痹痛之要藥[8-9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麻黃不僅具有發(fā)汗平喘利水的作用，在解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫力、保護(hù)肝臟[10]等領(lǐng)域也取得了一定的進(jìn)展，在治療肩周炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮膚病等方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。杏仁味苦、微溫，歸肺與大腸經(jīng)，溫可散結(jié)，苦能下泄，具有降肺治咳、清泄風(fēng)邪之功?！堕L(zhǎng)沙藥解》記載杏仁“降沖逆而開(kāi)痹塞，瀉壅阻……兼通經(jīng)絡(luò)”。苦杏仁苷作為杏仁有效成分之一，具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、延緩椎間盤退化、抗肺纖維化、抗腎間質(zhì)纖維化以及抗?jié)兊茸饔肹11-12]。韋宇[13]通過(guò)整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)杏仁不同的用量與配伍，在咳喘、濕痹、濕疹、蕁麻疹、肺纖維化等治療方面療效頗佳。

綜上，麻黃桂枝各半湯治療RA歷史悠久，治療RA合并濕疹也行之有效。

3 病案舉例

患者石某某，女，69歲，因“反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛3年余，再發(fā)加重9天”，于2021年6月11日初診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)不利，在外院完善相關(guān)檢查，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予口服甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片、白芍總苷膠囊等藥物治療后病情基本穩(wěn)定。9天前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)雙肘、雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，無(wú)明顯腫脹，關(guān)節(jié)喜涼怕熱，無(wú)汗，腰背部、前胸部可見(jiàn)散在淡紅色皮疹，高出皮膚，伴瘙癢，有抓痕，口干，納眠可，小便黃，大便稍干。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，舌根微膩，脈浮緩。輔助檢查：類風(fēng)濕因子IgA 47.4 U/mL，類風(fēng)濕因子IgG 46 U/mL，類風(fēng)濕因子IgM 268.6 U/mL，CCP>200.00 U/mL，抗角蛋白抗體：弱陽(yáng)性，抗角蛋白滴度：1∶10，血常規(guī)、肝腎功、抗“O”正常，血沉82 mm/h，C-反應(yīng)蛋白26.88 mg/L。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②濕疹。中醫(yī)診斷：①尪痹；②濕瘡；證屬：營(yíng)衛(wèi)不和、濕熱痹阻。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、清熱祛濕、通絡(luò)止痛。方予麻黃桂枝各半湯加減。藥物組成：麻黃6 g、桂枝15 g、白芍15 g、燀苦杏仁10 g、大棗10 g、甘草6 g、石膏30 g、白鮮皮15 g、牡丹皮15 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、虎杖15 g。5劑，每日1劑，水煎內(nèi)服，每次150 mL，1日3次。2021年6月17日復(fù)診，雙肘、雙肩、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腰背部、前胸部皮疹基本消退，與肌膚平，瘙癢減輕，無(wú)抓痕，納眠可，二便可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈微緩。前方去羌活、獨(dú)活、虎杖、牡丹皮，服4劑后隨訪，紅疹全部消退，汗出較暢，無(wú)瘙癢，疾病告愈。

按：患者RA病史多年，病情復(fù)雜，久病體內(nèi)正氣耗損，脈絡(luò)空虛，營(yíng)衛(wèi)失司，腠理不密，復(fù)感賊邪侵襲，流滯于皮膚、肌腠及關(guān)節(jié)之中，故關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，肌膚可見(jiàn)皮疹，故辨為營(yíng)衛(wèi)不和、濕熱痹阻之證，首診以麻黃桂枝各半湯為基礎(chǔ)方，加石膏清熱瀉火 止渴；白鮮皮清熱除濕止癢；羌活、獨(dú)活解表散寒、祛風(fēng)勝濕止痛；虎杖清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)止痛；牡丹皮清熱散結(jié)、活血散瘀。全方合用，既可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪隨汗出，亦能通絡(luò)止痛，疹消痛減，藥證相符。二診時(shí)關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，皮疹基本消退，去羌活、獨(dú)活、虎杖、牡丹皮。隨訪時(shí)紅疹全部消退。本病案以麻黃桂枝各半湯加減治療RA合并濕疹，療效滿意。

4 體會(huì)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)復(fù)雜，然合并濕疹其病機(jī)多與正氣虧損、營(yíng)衛(wèi)失和、經(jīng)脈痹阻相關(guān)，麻黃桂枝各半湯本是治療太陽(yáng)病日久之表郁輕證代表方，方以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)痹澀，麻黃湯解表發(fā)汗，兩方合用共奏疏達(dá)表邪之功，使邪同汗去。麻黃桂枝各半湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并濕疹效果滿意，不僅拓寬了該方的適用范圍，也為治療風(fēng)濕病提供了思路。