關(guān)卓杰，陳超凡，唐 潔，胡 華，黃政德

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.黃政德全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

黃政德主任醫(yī)師為湖南中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)藥治療心血管及脾胃系疾病、古代醫(yī)學(xué)流派、古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗(yàn)研究三十余年，臨床擅長(zhǎng)診治脾胃系、心腦血管系疾病，療效顯著，旁及內(nèi)科雜病，頗多發(fā)揮。

升降理論是從整體出發(fā)，闡述人體內(nèi)在生理病理并指導(dǎo)臨床的重要中醫(yī)學(xué)理論之一[1]。而氣機(jī)升降之中，脾胃為樞紐所在，故黃教授臨證時(shí)每每從脾胃著眼，以升為主，寓降于升，總理人身氣機(jī)，尤喜運(yùn)用李杲《內(nèi)外傷辨惑論》中升陽(yáng)益胃湯一方，每多靈巧變通，緊扣病機(jī)，辨證精準(zhǔn)。筆者有幸跟診，常常見到黃教授運(yùn)用此方異病同治，彰顯其理論之深，思路之活。今將黃教授運(yùn)用升降理論的學(xué)術(shù)思想及對(duì)升陽(yáng)益胃湯的靈活運(yùn)用與同道分享，以期共同學(xué)習(xí)，在臨床上有所助益。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 陰平陽(yáng)秘，升降相因

人之所以能健康無疾，全在于人體陰陽(yáng)始終處于動(dòng)態(tài)平衡之中，這種陰陽(yáng)之間動(dòng)態(tài)的平衡依賴于人身整體氣機(jī)的升降出入，是陰陽(yáng)消長(zhǎng)的具體徑路。如《素問·六微旨大論》言：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地”“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！?，可見氣機(jī)的升降出入對(duì)于人體之“神機(jī)”“氣立”的重要性[2]。而升降之中，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，是總理一身氣機(jī)升降的關(guān)鍵臟腑。脾屬陰臟，胃屬陽(yáng)腑，脾主升清，胃主降濁，兩者互相協(xié)調(diào)氣機(jī)的升降，共同完成飲食水谷的腐化、吸收及轉(zhuǎn)輸，且脾胃升降還總體掌管著其他四臟的升降，故有“脾宜升則健，胃宜降則和”之說。因各種緣由所致之清陽(yáng)不升，濁陰不降，臨床則常以脾升不及、胃降不及、脾虛下陷、胃氣上逆為多見[3]。

1.2 喜靜惡動(dòng)，陽(yáng)氣不升

今人生活工作多喜靜惡動(dòng)，坐臥多而運(yùn)動(dòng)少，勞心多而勞力少，肥甘厚味多而粗谷雜糧少，避陽(yáng)光多而日曬少，熬夜多而早起少。凡此種種，皆不利脾胃之運(yùn)化，而猶以損傷脾陽(yáng)為最，故臨床中黃教授主張李東垣《脾胃論》之說，“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足”，非常注重脾胃升降中“生長(zhǎng)與升發(fā)”，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃”則“百病由生”，認(rèn)為其病變機(jī)理有三：一是虛，脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，氣血虧少。二是塞，谷氣下流，閉塞成濁。水谷不化精氣，不得上輸于肺，從而下流，以致變生濕濁，內(nèi)蘊(yùn)日久則又化熱，即陰火。正如《脾胃論》中云：“脾受胃稟，乃熏蒸腐熟五谷”，若清氣不升，則水谷精氣不能上輸于肺，即“谷氣閉塞而下流”，“脾胃氣虛，下流于腎”，“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下至陰火上沖”。三是滯，清氣不升，伏化陰火。水谷精微之氣無法向上向外布散，輸脾歸肺，心肺之氣無所稟受，榮衛(wèi)之氣自然不足，皮膚腠理得不到陽(yáng)氣滋養(yǎng)，不能衛(wèi)護(hù)其外，則“不任風(fēng)寒，乃生寒熱”[4-5]。

2 用藥特色

在具體組方遣藥時(shí)，黃教授每每謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，處處注意氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)，顧護(hù)脾胃。對(duì)于此類病證，黃教授善用升陽(yáng)益胃湯加減，以取其益氣升陽(yáng)、清熱除濕之效。該方出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》一章，原文述：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收……乃陽(yáng)氣不伸故也，當(dāng)升陽(yáng)益氣，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！盵6]原方由黃芪、人參、白術(shù)、白芍、炙甘草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、半夏、橘皮、茯苓、澤瀉、黃連組成。方中人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益胃健脾，以補(bǔ)為升，脾胃健運(yùn)則陽(yáng)氣自能生發(fā)；柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)四味風(fēng)藥共用，既可升舉清陽(yáng)，又寓風(fēng)能勝濕之意，且搜諸關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之濕；半夏燥濕，茯苓、澤瀉滲濕，使?jié)彡幗刀尻?yáng)升；白芍酸斂以和榮氣，而防柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛散之性太過而傷陰；黃連苦寒，可燥濕泄熱。全方在甘溫益氣之六君子湯中佐以升陽(yáng)祛風(fēng)除濕藥物，一補(bǔ)一升，使脾胃健運(yùn)，升降有常，氣機(jī)條暢，則升陽(yáng)益胃之功乃成[7]。

2.1 升降協(xié)調(diào)，以升為主

黃教授認(rèn)為脾胃若是升降逆亂，則清不升和濁不降兩方面的癥狀均會(huì)有所體現(xiàn)。用藥時(shí)若是唯有升清，恐濁難降；若單純降逆，清氣亦有不升之虞，唯有升降同調(diào)，方能脾胃和調(diào)，陰平陽(yáng)秘。然升降之中，黃教授又強(qiáng)調(diào)以升為主，只因脾體陰用陽(yáng)，以升為健，只有脾之陽(yáng)氣充足，才能正常生化，布散谷氣，滋養(yǎng)元?dú)?，生機(jī)勃發(fā)。脾氣一升，則胃氣相對(duì)下降，陰陽(yáng)得以升降協(xié)調(diào)。因此，對(duì)于脾胃升降失常者，黃教授喜用升麻、葛根、柴胡等具有升提陽(yáng)氣作用之藥，并善用風(fēng)藥，其有走竄善行而助陽(yáng)氣升發(fā)之效，且風(fēng)能勝濕，如荊芥、防風(fēng)、桔梗、羌活、獨(dú)活、薄荷等之品。

2.2 燥濕互濟(jì)，以燥為主

“脾燥則升”，即是指若使脾體保持干燥，則脾中清陽(yáng)之氣自能升轉(zhuǎn)，濕濁自除。然與脾“喜燥勿濕”的特性相反，胃則“喜潤(rùn)勿燥”，故治療脾胃病時(shí)，需注意燥濕互濟(jì)。但黃教授認(rèn)為對(duì)于此類脾虛有濕，升降失常者，在燥濕相濟(jì)時(shí)，應(yīng)以燥為主，可用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓之品。然亦不可一味燥濕滲濕，需少佐滋潤(rùn)之品固護(hù)陰液，以避免化燥傷陰，且滋陰藥又多滋膩，有滋陰太過而濕邪內(nèi)生之虞，故主張少佐甘潤(rùn)之藥，如生地、百合、石斛、麥冬、玉竹、沙參等。

2.3 寒溫并用，以溫為主

脾為陰臟，太陰濕土，藏精氣而不泄，得陽(yáng)始運(yùn)。因此，對(duì)于清陽(yáng)不升，內(nèi)有郁熱者，黃教授主張寒溫并用，以溫為主。即是將寒涼藥與溫?zé)崴幫幰环?，取其相反之性而達(dá)相成之妙，以實(shí)現(xiàn)調(diào)升降、去性存用、反佐之目的[8]。黃教授臨床善用甘溫藥以補(bǔ)氣生血除熱，如人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草之品。

2.4 輕空靈活，量不宜多

黃教授認(rèn)為脾胃因其每日進(jìn)食受納，相當(dāng)于與外界接觸，不似別臟，負(fù)擔(dān)較重，故特別強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)需輕空靈活，且量不宜多。一者藥物劑量不宜過大，如用黃連，非大實(shí)大熱之象，一般僅用3～6 g；二者整體處方藥味總數(shù)不宜過多，切忌不可虛實(shí)、寒熱、表里、上下等面面俱到，見一癥便加一藥，不明病機(jī)，而成“大雜燴”，以為如此則必能收效，殊不知此乃舍本逐末，更添脾胃負(fù)擔(dān)。黃教授亦強(qiáng)調(diào)慎用大寒大涼之藥，如黃連、黃柏、黃芩、大黃、龍膽草、敗醬草、地丁等，以防苦寒?dāng)∥?；慎用礦物類藥物，如石膏、滑石、爐甘石、寒水石、磁石、龍骨、芒硝等[9]。

2.5 將息調(diào)養(yǎng)，調(diào)情攝志

在運(yùn)用湯藥治療的同時(shí)，黃教授每每反復(fù)告誡患者將息調(diào)養(yǎng)乃是根本，良好的生活方式可直接影響到治療效果。如飲食需按時(shí)、定量，且不宜過飽，勿食生冷油膩、辛辣刺激之物，調(diào)暢情志，不宜悲傷憂愁，不要熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(不可過勞)，多曬溫和太陽(yáng)(非暴曬)，以助陽(yáng)氣生發(fā)之力，使治療事半功倍?！八幯a(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如神補(bǔ)”，此“神補(bǔ)”，即是指情緒。黃教授每診一位患者，必會(huì)旁敲側(cè)擊，于細(xì)微處觀察患者情緒是否異常，皆因脾胃氣機(jī)升降，有賴于肝主疏泄的生理功能，若是肝失疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，必然影響脾胃氣機(jī)升降，正如《血證論》所言：“木之性，主于疏泄……而水谷乃化?！盵10]

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 不寐

案一：田某，男，37歲，2021年4月20日初診。主訴：失眠3月余?，F(xiàn)病史：患者訴3月前因生活工作等壓力過大出現(xiàn)失眠，夜間難以入睡，伴神疲乏力、口淡，稍感口干，不欲飲水，納欠佳，進(jìn)食油膩后易腹瀉，小便正常。舌淡苔薄白微黃，邊有齒痕，脈弱。平素長(zhǎng)時(shí)間辦公室工作，運(yùn)動(dòng)量少，經(jīng)常飲酒應(yīng)酬。辨病為不寐病，辨證屬脾虛濕滯證，治以升陽(yáng)益氣除濕，方用升陽(yáng)益胃湯加減：黃芪20 g、黨參15 g、黃連3 g、炮姜10 g、白術(shù)10 g、升麻10 g、茯苓15 g、大棗5 g、陳皮9 g、法夏10 g、酸棗仁15 g、川芎10 g、炙甘草5 g、木香10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑其可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，近期勿食肥甘厚味，盡量不飲酒。2021年5月8日復(fù)診，患者訴睡眠較前改善，無明顯神疲乏力，口干改善，納食可，現(xiàn)已每日慢跑0.5～1 h，近兩周未飲酒。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。患者癥狀好轉(zhuǎn)，予前方繼服7劑，后電話隨訪，訴睡眠基本正常，囑其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

按：不寐病因雖多，但究其病機(jī)，或因陽(yáng)盛，或因陰衰，以致陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，心神失養(yǎng)或不安而發(fā)病[11]。然此案雖為不寐，卻非陽(yáng)盛，乃是陽(yáng)郁?；颊吖ぷ鲏毫Υ蠛蟪霈F(xiàn)失眠，此為多思多憂，思則氣結(jié)，氣機(jī)不暢，且久思傷脾；更兼患者平素久坐，不喜運(yùn)動(dòng)，則陽(yáng)氣久不伸展，以至內(nèi)郁；應(yīng)酬飲酒必多食肥甘厚味，宿食停滯，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾胃受損。諸因相合，使脾胃更傷，清陽(yáng)不升，水谷精微無法上奉于心，以至心失所養(yǎng)，夜不能寐。病程日久，清陽(yáng)不升，內(nèi)郁有化熱之象，故苔白之中見微黃之象。本案用升陽(yáng)益胃湯，乃取其健脾益氣、升陽(yáng)除濕之用，然患者濕濁尚未深厚，故去羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛溫燥濕之品，以防化燥傷陰；舍柴胡而加升麻，乃因升麻專入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽(yáng)之氣上升；加用酸棗仁，以養(yǎng)心安神助眠；川芎秉性升散，上行頭目，又可活血行氣通滯；炮姜溫中止瀉，更與黃連一溫一寒，以防苦寒?dāng)∥?；木香氣味芳香可醒脾，用之以理氣健脾，可使補(bǔ)而不膩、不滯；更加大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)心安神。

3.2 呃逆

楊某，女，21歲，2021年4月20日初診。主訴：呃逆1周余。現(xiàn)病史：患者訴1周前因呃逆就診于長(zhǎng)沙縣第一人民醫(yī)院，行胃鏡示：①胃體息肉切除術(shù)；②萎縮性胃炎伴糜爛?？滔掳Y見：呃逆，進(jìn)食后明顯，伴食后胃脘脹滿，口腔潰瘍，無明顯惡心嘔吐、反酸燒心等不適，食納欠佳，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄黃微膩，脈細(xì)弱。辨病為呃逆病，辨證屬脾虛濕熱證，治以升陽(yáng)益氣、清熱除濕，方用升陽(yáng)益胃湯加減：黃芪20 g、黨參15 g、升麻5 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、延胡索10 g、陳皮9 g、木香10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻5 g、郁金10 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、生姜5 g、大棗5 g、甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥1周時(shí)電話隨訪，患者訴呃逆較前減少。2021年5月10日復(fù)診，患者訴偶有食后呃逆，無明顯食后胃脹，口腔潰瘍已愈。予前方繼服7劑，鞏固療效。

按：呃逆之病機(jī)，乃胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈。然本案患者多于食后發(fā)作，且伴食后胃脹，乃脾虛失于運(yùn)化之職，以致痰飲食濁內(nèi)停，胃氣被遏，氣逆動(dòng)膈所致，正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”，脾虛失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，清氣不升，則相對(duì)的胃的和降功能也隨之受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)呃逆、胃脹等癥?；颊呖谇粷?，乃脾虛清陽(yáng)不升，以致濁陰郁阻中焦而化熱，陰火上熾所致，實(shí)屬郁火，故處之以升陽(yáng)益胃湯。結(jié)合患者舌脈象，濕邪不甚，故在原方中舍半夏、茯苓、澤瀉等祛濕之品，亦去羌活、獨(dú)活二味風(fēng)藥，以防化燥，更傷胃陰，而加用升麻，取其善升脾胃清陽(yáng)之氣，加荊芥，蓋因其藥性較羌活之品平和，且能透散邪氣，宣通壅結(jié)而達(dá)消瘡之功；去原方中黃連，而改為白鮮皮、地膚子，此二味藥除清熱燥濕之外，尚可祛風(fēng)，以助除濕之功，更加蟬蛻疏風(fēng)散熱，以療口瘡；加木香行氣健脾消食，加延胡索、郁金，行氣活血，既防黃芪、黨參之品滋膩太過以至氣滯，又可防止氣滯日久瘀血內(nèi)生，此即受仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的啟發(fā)，既病防變，先安未受邪之地；加當(dāng)歸、生姜、大棗以養(yǎng)血和血、調(diào)脾和胃，乃考慮女子以肝為先天，氣血和順則百病皆消?？v觀全方，寓降于升，益氣健脾，清熱除濕，以使脾胃氣機(jī)協(xié)調(diào)，脾能升清，胃能和降，則呃逆自除。

3.3 周身疼痛

周某，男，57歲，2021年3月16日初診。主訴：周身疼痛不適2年?，F(xiàn)病史：患者訴周身疼痛不適，呈脹痛，白天明顯，胃脹，疲倦，納寐可，偶有便溏，小便正常。舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。既往慢性胃炎病史。辨證屬脾虛濕阻證，治以健脾益胃、升陽(yáng)除濕，方用升陽(yáng)益胃湯加減：黃芪30 g、黨參15 g、法半夏10 g、防風(fēng)10 g、白芍10 g、陳皮9 g、茯苓15 g、柴胡10 g、白術(shù)10 g、羌活10 g、澤瀉10 g、獨(dú)活10 g、黃連3 g、川芎10 g、甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。2021年3月23日復(fù)診，患者訴疼痛不適感減輕，白天疲倦感消失，近一周未有便溏，余未訴特殊不適。舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)。予前方繼服7劑，鞏固療效。囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)興趣，移情易性。

按：疼痛病機(jī)大體有二：一者“不通則痛”，屬實(shí)證；二者“不榮則痛”，屬虛證。此案患者周身疼痛不適已2年，且疼痛不甚，伴疲倦、便溏，再結(jié)合舌脈象，可知疼痛以“虛”為主。既往長(zhǎng)期“慢性胃炎”，久則脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化乏力，氣血乏源，而脾在體合肉，主四肢，氣血無以充養(yǎng)肢體肌肉經(jīng)絡(luò)，失于濡養(yǎng)，不榮則痛，此痛必是隱隱作痛。又詳詢病史，得知患者2年前退休后整日在家無所事事，空閑日久必然多思多想，是故此痛白天明顯，夜間入睡后則不甚明顯，故囑其可培養(yǎng)興趣，移情易性。又因疼痛已達(dá)兩年，病程日久，考慮到久病入絡(luò)[12]，氣血虛少日久，有因虛致瘀之弊，故于原方中加一味血中氣藥“川芎”，以活血行氣止痛，中開郁結(jié)。

4 結(jié)語(yǔ)

黃教授認(rèn)為脾胃乃人身陰陽(yáng)水火既濟(jì)之根本，又是元?dú)庵荆薪蛊⑽笟鈾C(jī)升降是人體全身氣機(jī)升降之樞紐，因此在臨床運(yùn)用升降理論時(shí)尤為重視從脾胃著手，每每收獲良效。升陽(yáng)益胃湯雖為李杲《內(nèi)外傷辨惑論》中所設(shè)，但并非只可療脾胃方面病癥，臨床中凡屬脾虛失運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，均可參考本方加減化裁。但醫(yī)者臨證時(shí)需緊扣病機(jī)，辨證論治，這就要求醫(yī)者需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，發(fā)散縝密的邏輯思維，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如此方可做到異病同治，而效如桴鼓。