李方國，趙杰，楊召，張璽，孫杰△

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée lesion，MLL）是皮下組織與筋膜層閉合性潛行脫套損傷，1863年由法國醫(yī)生Morel-Lavallée 提出。后來，Letournel等［1］將所有潛行脫套損傷均稱為Morel-Lavallée 損傷。該損傷常繼發(fā)于骨盆或髖臼骨折，由于臨床上對此類損傷缺乏足夠的認識，急診接診中漏診誤診率相對較高。早期處理不當，除影響骨折治療外，還可導致局部皮膚軟組織壞死、感染或創(chuàng)傷后假性滑囊形成，繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨壞死等并發(fā)癥。本文就MLL的相關問題研究現(xiàn)狀做一綜述，旨在提高臨床中對該損傷的認識及制定合適的治療策略。

1 MLL的發(fā)生率及損傷部位

文獻報道的MLL 發(fā)生率不一，如Letournel 等［1］觀察245例髖臼骨折患者，MLL 發(fā)生率為8.3%；而Muneer 等［2］回顧性分析的580例骨盆損傷患者中有183例（31.5%）為交通事故傷及高空墜落傷導致的MLL；其中年輕男性占92.3%，這與Shen 等［3］報道的男女性別比（2∶1）有較大區(qū)別，但仍提示高能量暴力損傷導致的MLL中男性群體占多數(shù)。

MLL通常好發(fā)于骨性突起處，比如股骨大粗隆、臀部及大腿近端外側。近年來，發(fā)生于上肢、腹壁、膝及胸腰背部等部位的報道逐漸增多［4-7］。當受到運動傷等低能量暴力損傷時，MLL可單獨發(fā)生；而高能量暴力損傷往往合并其他部位損傷。Muneer等［2］報道MLL 合并其他部位損傷發(fā)生率分別為腹部60.7%，骨盆區(qū)域43.7%，脊柱37.2%，胸部36.6%，下肢25.7%，上肢25.7%，頭部16.4%，面部14.2%。青少年、兒童損傷部位與成人不同，主要集中在小腿和膝部［8］，其致傷原因多為運動傷，如足球及棒球運動。Rapp 等［9］報道21例青少年MLL患者中有18例（85.7%）為膝前損傷，其中8例累及內側支持帶，7例累及外側支持帶。

2 MLL的病理生理機制

MLL 的病理過程主要分為4 個階段［10-12］：第一階段為剪切暴力致淺層皮下組織從堅韌的深筋膜上剝離，在筋膜層面形成一個閉合性腔隙；第二階段為筋膜層內穿支血管、淋巴管破裂，導致血液、淋巴液、軟組織碎片及脂肪顆粒聚集；第三階段為脂肪液化壞死，腔內血液被逐漸吸收而形成含鐵血黃素層包裹的血清液體；第四階段為含鐵血黃素層誘導周圍組織發(fā)生無菌性炎癥反應而形成纖維包膜，最終產(chǎn)生假性滑囊。其病理轉歸主要包括：（1）血腫機化，囊壁夾層粘連，損傷自愈。（2）大量積液難以自行吸收，皮下組織和筋膜難以愈合，假性滑囊形成。（3）血腫和液化壞死后形成脂肪顆粒，引起血源性感染。（4）原發(fā)和繼發(fā)形成的積液破壞局部皮膚血供，導致皮膚壞死［13］。

3 臨床診斷

MLL存在較高的隱匿性，尤其是多發(fā)傷患者中，急診醫(yī)師更多關注維持患者生命體征，處理臟器損傷以及各類骨折等而致MLL 的誤診或漏診［14］。因此，詳細追問受傷史、仔細查體及進行影像學檢查對于診斷MLL至關重要。

該損傷早期可見局部皮膚腫脹、青紫或蒼白、淤斑、局部感覺減退等，其中淺表感覺神經(jīng)損傷導致的局部感覺減退或喪失可與普通挫傷相鑒別。部分MLL 早期癥狀不明顯，觸診時僅出現(xiàn)局部皮膚移動度增加。傷后早期波動感并不明顯，隨著血腫逐步增大，局部穿刺可抽吸出混合脂肪顆粒的血性液體，隨之可能伴發(fā)疼痛、緊縮感或局部輪廓改變。病程進展過程中可出現(xiàn)皮膚表面紅腫、壞死，主要表現(xiàn)為局部疼痛和進行性腫脹，之后演變?yōu)檠装Y反應、腔隙周圍纖維樣假性滑囊形成。此時臨床醫(yī)師應仔細評估皮膚覆蓋的潛在內部脫套傷，如瘀斑、水腫、波動、皮膚移動度、皮膚感覺減退等。隨著時間推移，受影響的區(qū)域擴大，覆蓋的皮膚會變得堅硬和粗糙。因此，臨床上需要動態(tài)觀察損傷變化，避免漏診。

MRI是首選輔助檢查，其對軟組織敏感、高對比度、高分辨率、多平面采集的特點對于病變特征的顯示及定位具有重要作用［15］。急性病變T1加權像（T1WI）呈低信號，T2加權像（T2WI）呈高信號；亞急性病變中，T1WI 和T2WI 呈高信號；假性包膜外周結構T1WI和T2WI呈低信號。CT可顯示皮下組織與肌層之間液性暗區(qū)，有助于評估深筋膜平面的局部損傷，但缺乏特征性影像表現(xiàn)。超聲于病變處皮下與深筋膜之間可見邊界清楚的積液，急性期積液呈無回聲；慢性期積液可呈低回聲，周邊囊壁增厚；積液內有時可見被分隔的脂肪小葉，呈高回聲；這有助于快速診斷，但患者軟組織挫傷可能使檢查受限［16］。然而，對于高能量暴力導致的多發(fā)傷患者，診斷不明時，應盡可能減少位移、改變體位，避免加重傷情。此時，采用CT 結合床旁超聲檢查尤為重要，有助于快速診斷［17］。

4 MLL分型

目前，MLL沒有標準的分類系統(tǒng)。Mellado等［18］根據(jù)病灶的形狀，有無纖維假包膜，T1WI、T2WI上的信號特點和增強特征，將損傷分為6型：Ⅰ型為單純性血腫，T2WI 上顯示均勻的高信號，T1WI 上呈現(xiàn)低信號，外周無囊壁形成；Ⅱ型為亞急性血腫，T1WI、T2WI 均顯示高信號；Ⅲ型為成熟機化血腫，T1WI 顯示低信號，T2WI 顯示低信號或等信號；Ⅳ型為閉合性撕裂傷，尚無囊壁形成，T1WI顯示低信號，T2WI顯示高信號；Ⅴ型為筋膜周圍結節(jié)性病變，區(qū)域內部和邊緣在T1WI、T2WI 均為高信號；Ⅵ型為纖維囊同時并發(fā)感染病變和（或）伴有竇道、分隔和包膜形成。該方法提供了一個簡明的分類方式，但對于指導臨床治療及預后并沒有實質性意義。Carlson 等［19］以病變時間的長短將MLL分為急性（＜3周）和慢性（≥3周），然而，3周這個時間點的選擇是隨意的，并沒有科學依據(jù)。Shen 等［3］也提出了急性和慢性分類，以病灶纖維假性滑囊形成為分界，該纖維囊形成，即判定為慢性。此分類可以精確地劃分病灶，指導臨床治療策略，并可以評估預后。

5 治療

目前有關MLL 的早期處理尚無統(tǒng)一的治療指南與專家共識。Letournel 等［1］提倡早期穿刺抽吸，減輕局部損傷組織壓力；隨后，相繼報道有限切開清創(chuàng)沖洗、負壓吸引、置管引流、彈力帶加壓包扎以及關節(jié)鏡下清創(chuàng)引流等治療方案。對于MLL 損傷范圍較大或合并骨折時，更傾向于徹底清創(chuàng)手術。臨床中應根據(jù)損傷部位、范圍，合并損傷情況等綜合考慮，制定個體化治療方案。

5.1 單純局部加壓包扎 該法適用于累及大腿近端以遠、范圍小的急性期損傷［16］。股骨大轉子、骨盆等多發(fā)傷影響的病灶區(qū)域難以進行有效的加壓包扎。Kushare 等［8］報道38例青少年患者，其中9例病灶區(qū)域為大腿及髖部，29例為膝及小腿區(qū)域，其中25例采用單純加壓保守治療，平均隨訪12.5 個月，平均9.1 周后可恢復正常活動，下肢功能均恢復正常，總體效果滿意。

5.2 經(jīng)皮穿刺抽吸+局部加壓包扎 該法適用于損傷早期，病變范圍局限者。抽吸后應密切觀察療效，若3 次穿刺抽吸后效果仍不佳，則考慮手術治療。超聲引導下穿刺能實現(xiàn)精確定位，減少空腔殘留，降低復發(fā)率，提高保守治療效果［20］。Nickerson 等［21］認為當積液量＞50 mL 時復發(fā)率高達83%，推薦經(jīng)皮穿刺抽吸適用于積液量≤50 mL的病例。

5.3 注射促進腔隙粘連藥物（硬化劑） 該法適用于經(jīng)皮穿刺抽吸及加壓包扎后效果不佳或復發(fā)的病例，推薦配合使用硬化劑進一步治療［22-23］。目前常用的硬化劑藥物包括四環(huán)素、強力霉素、乙醇、博來霉素、萬古霉素、滑石粉、纖維蛋白膠等。上述硬化劑誘導病變組織纖維化，促進瘢痕形成和皮下融合。特別是存在復發(fā)性病變者，使用硬化劑可以在避免更廣泛的手術切口的前提下達到囊壁切除和死腔閉合。但也有學者認為當有纖維假性滑囊存在時，效果不佳［24］。強力霉素、博來霉素、四環(huán)素等藥物作用機制為促進中性粒細胞、巨噬細胞和間皮細胞聚集，產(chǎn)生炎癥反應和纖維素性反應，從而促進瘢痕形成。纖維蛋白膠含有的纖維蛋白原、Ⅷ因子、凝血酶和鈣等可激活凝血級聯(lián)反應，直接產(chǎn)生纖維蛋白，將組織表面粘合在一起，同時不會產(chǎn)生炎癥反應。Johnston等［25］利用強力霉素注射治療1例頸部靜脈-淋巴管畸形的嬰兒，出現(xiàn)了罕見的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，導致患兒吞咽困難、誤吸以及喉部感覺減退，提示選擇強力霉素時應注意注射部位。Ismail 等［26］首次報道使用聚維酮碘成功治療經(jīng)2 次微創(chuàng)手術復發(fā)的病例，隨訪5個月，無疼痛及感染等并發(fā)癥，其認為聚維酮碘可作為滑石粉和強力霉素的替代選擇。

5.4 經(jīng)皮有限切開清創(chuàng)沖洗、負壓吸引、置管引流術 該法適用于早期診斷明確，病變范圍較大者［27］。手術中關閉腔隙至關重要、當引流量＜30 mL∕d 時可拔出引流管。Kumar 等［28］對22例MLL 患者有限切開清創(chuàng)后，采用間斷大針距經(jīng)皮-筋膜全層縫合，關閉死腔，未置引流管，均取得了滿意療效。Li等［29］對13例下肢急性期損傷患者采用了更加微創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、實用的方法，于受損區(qū)域置入若干個類似鼻環(huán)的引流裝置，實現(xiàn)對沖通暢引流，結合彈性帶加壓包扎，效果滿意。

5.5 關節(jié)鏡下清創(chuàng)經(jīng)皮縫合術 該術式創(chuàng)傷小，有助于保護軟組織血供，促進切口愈合，適用于早期明確診斷、病變范圍較小者。Liu等［30］采用關節(jié)鏡下清創(chuàng)、經(jīng)皮-筋膜全層縫合術治療8例急性期患者，完全愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。Kage 等［31］報道1例合并有糖尿病的右大腿內側MLL患者，經(jīng)皮穿刺抽吸及彈力帶加壓包扎等保守治療失敗，采用關節(jié)鏡下清創(chuàng)，負壓封閉引流技術結合雙向置管對沖引流，MRI 復查顯示愈合良好。

5.6 開放清創(chuàng)術 開放清創(chuàng)術可徹底清除壞死物質，消滅死腔。Carlson等［19］報道22例采用開放清創(chuàng)內縫合的患者，一期閉合傷口，無感染及復發(fā)病例。根據(jù)損傷部位及脂肪層的厚度，清創(chuàng)后關閉傷口時可能存在2 種情況的死腔：一種情況是殘留脂肪層較厚，可行筋膜-脂肪層縫合或筋膜-脂肪-真皮層縫合；另一種情況是殘留脂肪層較薄，可行筋膜-皮膚全層減張縫合［32］。對于有明確皮膚壞死、感染以及伴有血管損傷者，需開放清創(chuàng)引流，負壓封閉引流后二期減張縫合或切除壞死皮膚，二期植皮［33-34］。

6 并發(fā)癥

感染和皮膚壞死是常見的并發(fā)癥。Shen等［3］報道，153例患者中有29例（18.9%）傷口滲液中分離出細菌。然而，Carlson 等［19］報道，所有22例骨折手術病例無一例發(fā)生感染。皮膚壞死的機制主要可能分為2 種，一種是創(chuàng)傷直接暴力對皮膚和皮下組織的直接破壞，導致壞死；另一種是由于真皮中豐富的血管叢血流被中斷，使得皮膚變得缺血并最終壞死［35］。因此，早期準確識別MLL，明確損傷部位、大小，并采取合適的治療策略是避免皮膚壞死的關鍵［3，19，21］。對于合并骨折的MLL，其治療時機一直存在爭議，需權衡利弊，盡可能降低術后感染的風險。

復發(fā)是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率因治療方式而異。病灶越大，復發(fā)的可能性越大，但具體的損傷部位與復發(fā)率沒有明顯相關性。Shen 等［3］報道，開放手術后復發(fā)率為4.2%，微創(chuàng)手術復發(fā)率為17.4%。失血性休克是少見的嚴重并發(fā)癥，報道較少，常見于腰背部、胸腰部等軀干部位和（或）合并下肢其他部位損傷［36-37］。軀干部位皮膚松弛，面積大，如發(fā)生MLL，則短時間內皮下疏松組織積聚大量血液，導致血容量下降，出現(xiàn)失血性休克。需早期識別診斷，盡早輸血補液，同時對軀干部位進行及時有效的加壓固定以減少血液丟失。病灶惡變是罕見的嚴重并發(fā)癥。Mills等［38］報道1例72歲男性MLL患者，20年后病灶處出現(xiàn)疼痛和破潰，病灶和淋巴結活檢結果均為鱗狀細胞癌，提示對于慢性MLL 應積極治療，并定期監(jiān)測皮膚受累情況。

7 小結

臨床工作中對MLL 需引起足夠的重視，詳細追問受傷史、仔細查體及選擇合適的影像學檢查對于早期診斷至關重要。早期診斷和及時處理是避免受損區(qū)域皮膚壞死、血腫形成、繼發(fā)感染或假性滑囊形成的基本保證。根據(jù)損傷部位和受累范圍，選擇恰當治療時機和策略是取得滿意療效的關鍵。在處理該損傷的過程中，應限期對骨折患者采取必要的手術。經(jīng)皮穿刺引流術及彈力繃帶加壓術適用于損傷部位易于包扎且病變范圍小的早期明確診斷者；切開引流術適用于病變范圍巨大伴皮膚壞死感染或延遲診斷的患者，術中徹底清除血腫及壞死組織，術后持續(xù)負壓封閉引流，有助于消滅死腔，促進創(chuàng)面愈合。目前，臨床中對此類損傷的研究多為個案報道和少量回顧性研究，尚無共識。因此，后期需要更全面的系統(tǒng)研究，更可靠的共識與指南運用于臨床。