丁 慧，唐 巍，李夢(mèng)醒

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012)

腦卒中后吞咽障礙(post-stroke dysphygia, PSD)是腦卒中后常見癥狀，約55%的急性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難[1]。腦卒中后，繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的肌肉功能障礙和協(xié)調(diào)性缺乏可能導(dǎo)致吞咽困難[2]。部分患者由于無(wú)法完成正常的吞咽活動(dòng)而影響營(yíng)養(yǎng)狀況，嚴(yán)重者還會(huì)因誤吸導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染，如得不到及時(shí)有效的診治，可能會(huì)引起吸入性肺炎，從而危及生命安全[3]。及時(shí)篩查和治療是促進(jìn)PSD康復(fù)的關(guān)鍵，但目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)PSD研究較少，尚無(wú)特異性治療方法。研究[4]表明，針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中后的吞咽功能方面具有重要作用。筆者以中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念，探討PSD診療策略的優(yōu)化，為臨床提供參考。

1 整體察病，診斷與療效評(píng)價(jià)結(jié)合

根據(jù)中醫(yī)理論，腦卒中與風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等有著密切聯(lián)系。而PSD屬于中醫(yī)學(xué)的“舌謇”“瘖痱”“風(fēng)痱”等范疇，《備急千金要方·諸風(fēng)·風(fēng)痱第五》記載：“夫風(fēng)痱者，卒不能語(yǔ)，口噤，手足不遂而強(qiáng)直者是也”。該病多由內(nèi)風(fēng)上擾、痰瘀互結(jié)、氣血郁結(jié)所致。基本病機(jī)是痰濁、瘀血阻滯腦絡(luò)，病位在舌竅，其本在腦。

1.1 辨證與辨經(jīng)相結(jié)合 PSD屬“本虛標(biāo)實(shí)”，本為肝腎陰虛，加之風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)邪蒙蔽腦竅，使神不導(dǎo)氣，咽喉開閉失司[5]。臨床實(shí)踐中，結(jié)合八綱辨證取穴，確定針灸治療方法和補(bǔ)瀉手法。辨經(jīng)論治是針灸診療疾病的特色。在針刺治療PSD時(shí)，根據(jù)病候、病位確定病變經(jīng)絡(luò)，可作為經(jīng)絡(luò)辨證的一種方法[6]。

1.2 篩查與評(píng)估相結(jié)合 早期吞咽困難篩查可降低PSD患者發(fā)生率，提高其獨(dú)立性，減少其死亡率，縮短其住院時(shí)間[1]。在篩查基礎(chǔ)上結(jié)合進(jìn)一步專項(xiàng)評(píng)估，將為本病的康復(fù)治療提供評(píng)定依據(jù)。

1.2.1 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10) EAT-10是一種用于篩查吞咽困難的工具，其目的是為了在患者中篩查出存在風(fēng)險(xiǎn)的群體。共10個(gè)問題，每個(gè)問題評(píng)分為0～4分，共計(jì)40分。得分越高，表明吞咽問題越嚴(yán)重。評(píng)分≥3分表明吞咽功能異常。EAT-10已經(jīng)在有腦卒中病史的患者中進(jìn)行了可靠性和有效性檢驗(yàn)[7]。該問卷有助于發(fā)現(xiàn)誤吸的征兆、隱匿性誤吸以及異常吞咽的體征。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA) SSA是用于評(píng)估吞咽功能的量表。其由臨床檢查、飲水測(cè)試和正常進(jìn)食三部分組成。總分為18～46分，評(píng)分越高，表明吞咽功能越差[8]。

中醫(yī)辨證辨經(jīng)相結(jié)合，吞咽功能及時(shí)篩查與系統(tǒng)評(píng)估相結(jié)合，整體察病，對(duì)PSD患者的全面評(píng)估及康復(fù)治療有重要的指導(dǎo)意義。

2 分期異治，針灸與康復(fù)并舉

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺療法能調(diào)神導(dǎo)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，平衡陰陽(yáng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[9-11]認(rèn)為，早期針刺和康復(fù)介入，一方面可通過迷走神經(jīng)分布區(qū)和舌咽區(qū)的穴位，促進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢復(fù)；另一方面加強(qiáng)感覺輸入體驗(yàn)、強(qiáng)化肌力、刺激肌肉反射和吞咽神經(jīng)，以促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，協(xié)調(diào)吞咽功能。筆者根據(jù)吞咽分期五期模式[12]，提出PSD治療應(yīng)分期異治、針灸與康復(fù)并舉。

2.1 認(rèn)知期障礙 吞咽的第一步即認(rèn)知期，此時(shí)期是下一段進(jìn)行食物咀嚼、吞咽的前提條件，需完好認(rèn)知能力的參與[13]。中樞不能被激活，則自主吞咽不能啟動(dòng)，此時(shí)針刺選穴應(yīng)以恢復(fù)認(rèn)知功能為主。

此期患者臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，竅閉神匿，應(yīng)遵循治神為本，治宜通絡(luò)啟閉、導(dǎo)氣利竅。取督脈和手厥陰、少陰經(jīng)穴為主，頭針、體針并用。此期康復(fù)治療多以認(rèn)知—攝食訓(xùn)練、鏡像視覺反饋(mirror visual feedback，MVF)訓(xùn)練和非侵入性腦刺激(non-invasive brain stimulation, NIBS)等物理治療為主。

2.1.1 針刺療法 前額葉、后頂葉皮質(zhì)損害、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮等影響著認(rèn)知功能的預(yù)后[14-15]。頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)與頂顳前斜線的部位相近。選取體穴與頭穴聯(lián)合應(yīng)用。頭針取額中線(神庭向前1寸)、頂中線(百會(huì)至前頂)、頂顳前斜線(前神聰與懸厘之間)下2/5(雙側(cè))[16]。體針選穴，主要以心經(jīng)(通里)、心包經(jīng)(內(nèi)關(guān))、督脈(百會(huì)、人中)經(jīng)穴為主，輔以風(fēng)池、翳風(fēng)、太沖諸穴[17]，平補(bǔ)平瀉，強(qiáng)刺激，以通絡(luò)啟閉、增加腦血流量。

2.1.2 康復(fù)療法 在訓(xùn)練時(shí)加強(qiáng)與進(jìn)食有關(guān)的認(rèn)知鍛練。常規(guī)認(rèn)知—攝食訓(xùn)練主要有感知認(rèn)知訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練、定向力強(qiáng)化訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練和操作能力訓(xùn)練等[13]。MVF訓(xùn)練通過視覺與聽覺輸入改善大腦皮質(zhì)的信息傳遞，重建患者對(duì)食物刺激的注意力，強(qiáng)化PSD患者腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式[18]?？祻?fù)鍛煉個(gè)體化，由簡(jiǎn)到難。

近年來(lái)，NIBS作為一種促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能康復(fù)的新方法被廣泛應(yīng)用。NIBS技術(shù)主要有經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)兩種方法。tDCS在調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性以及中央皮質(zhì)的激活和重塑方面起著關(guān)鍵作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS可加速誘導(dǎo)大腦的可塑性進(jìn)程而改善PSD患者的吞咽功能[19]。且電針結(jié)合tDCS治療PSD的療效優(yōu)于單純電針或單純tDCS[20]。與吞咽相關(guān)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域的rTMS直接誘導(dǎo)由皮質(zhì)延髓投射調(diào)節(jié)的吞咽肌肉的興奮性，從而增強(qiáng)吞咽功能[8]。

2.2 口腔準(zhǔn)備期和口腔期障礙 口腔準(zhǔn)備期和口腔期是在大腦皮質(zhì)控制下的自主運(yùn)動(dòng)，通過口咽各器官的配合，食物被咀嚼成食團(tuán)。當(dāng)控制這些器官的腦神經(jīng)受損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致口唇閉鎖不全、口腔感覺和運(yùn)動(dòng)障礙[21]?？谇黄谕萄收系K一般影響流質(zhì)吞咽[6]。

此兩期患者清竅失養(yǎng)，咽喉部氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，針刺取穴當(dāng)以足陽(yáng)明經(jīng)和督脈為主，且多取頭面部穴位。在前期治療基礎(chǔ)上加以常規(guī)吞咽訓(xùn)練，如口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頸部活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練。

2.2.1 針刺療法 頭針療法多同時(shí)取癱瘓對(duì)側(cè)頭皮的感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)。體針選穴，經(jīng)脈以足陽(yáng)明經(jīng)(如地倉(cāng)、頰車)和督脈(如人中、承漿)為主[22]，輔以針對(duì)性較強(qiáng)的非經(jīng)穴(如上廉泉、金津、玉液)，可改善面、舌肌肉功能[23]。主穴選地倉(cāng)、頰車，兩穴分別位于口輪匝肌、咬肌，針刺可直接刺激肌肉；配以金津、玉液、翳風(fēng)等穴[24]，上廉泉位于咽部，金津、玉液位于舌下，針感可波及整個(gè)咽喉部。人中、承漿亦為近部取穴，可疏通局部氣血，調(diào)神導(dǎo)氣。

2.2.2 康復(fù)療法 吞咽功能訓(xùn)練是以神經(jīng)促通術(shù)和神經(jīng)可塑性作為理論應(yīng)用基礎(chǔ)[25]?？谇桓杏X訓(xùn)練主要是用酸冰刺激患者的舌根、腭咽弓、咽后壁等，完成后做空吞咽練習(xí)[26]；口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括咬合、縮唇、閉唇、鼓腮、舌肌主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；頸部活動(dòng)涉及前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)；呼吸訓(xùn)練主要包括咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練等[18]?？谇黄谕萄世щy易引起吞咽前的誤吸，半流質(zhì)和黏性食物更適合患者。

2.3 咽期障礙 咽期是吞咽的非自主階段，一旦啟動(dòng)，就不可逆轉(zhuǎn)。此期障礙患者由于吞咽反射缺乏或延遲，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)流食困難和誤咽。吞咽時(shí)喉上抬減弱，會(huì)導(dǎo)致環(huán)咽肌開放受限，造成吞咽困難。因而此期最容易發(fā)生嗆咳、反流、誤吸等，降低呼吸道保護(hù)功能[18]。

此期患者脈絡(luò)閉阻、氣機(jī)不通，針刺治療方案依然側(cè)重局部治療，配合遠(yuǎn)端辨證取穴，配穴取咽喉部穴及頸項(xiàng)部穴位，以改善咽喉部功能[23]?？祻?fù)治療多以球囊擴(kuò)張術(shù)和電刺激療法等物理治療為主。

2.3.1 針刺療法 針刺治療方案選取舌咽部、頸項(xiàng)部穴位，同時(shí)辨證取穴。多取風(fēng)池、廉泉與翳風(fēng)等穴[27]，輔以金津、玉液、天突等。辨證配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)配豐隆、中脘；肝腎虧虛加肝俞、腎俞；氣虛絡(luò)瘀配氣海、血海[28]。取穴時(shí)注意不同針刺深度，如風(fēng)池、翳風(fēng)可深刺1寸[29]。廉泉、天突可直接刺激頦下肌群和咽喉周圍的肌肉；頸項(xiàng)部穴位可使針感直達(dá)病所，兩者相配，可調(diào)節(jié)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，增強(qiáng)皮質(zhì)腦干束對(duì)延髓的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)[30]。

2.3.2 康復(fù)療法 此期康復(fù)目的為誘發(fā)吞咽反射，緩解環(huán)咽肌痙攣。由于此期易發(fā)生誤咽，可以加強(qiáng)咳嗽訓(xùn)練：釆用經(jīng)鼻呼吸法，指導(dǎo)患者深吸氣，憋氣5 s然后咳嗽，再呼氣[31]。誘發(fā)吞咽反射的訓(xùn)練主要包括咽部冰刺激，用冰棉簽刺激軟腭、咽以引起吞咽反射；頸部前屈，取半臥位或坐位，用枕使頸部前屈；采用促進(jìn)吞咽反射手法，如反復(fù)摩擦甲狀軟骨到下頜部位皮膚[32]。球囊擴(kuò)張術(shù)是腦卒中致環(huán)咽肌痙攣的治療首選[16]，通過緩慢牽拉—保持—放松的抑制性運(yùn)動(dòng)模式[33]，機(jī)械牽伸環(huán)咽肌，使環(huán)咽肌恢復(fù)正常抑制。

電刺激療法包括神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)和咽部電刺激(pharyngeal electrical stimulation，PES)。NMES旨在提高因腦卒中致殘但保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的肌肉群的力量[34]，可以刺激肌肉反射促使吞咽反射恢復(fù)和重建[35]。NMES采用Vital Stim治療儀，雙通道電極刺激舌骨肌群、甲狀軟骨，刺激同時(shí)囑患者做吞咽運(yùn)動(dòng)[26]。PES是一種潛在的治療PSD的方法[36]，能提高皮質(zhì)延髓興奮性，從而縮短食物滯留咽部時(shí)間，改善吞咽功能[37]。

2.4 食管期障礙 食管期從食團(tuán)進(jìn)入食管入口處開始，一般為8～20 s。此期，吞咽障礙通常表現(xiàn)為胸悶、嘔吐、咽殘感和咽后嗆咳[21]。吞咽和呼吸密切相關(guān)，呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是保證吞咽安全進(jìn)行的根本。

此期患者雖邪實(shí)漸去，然邪久居臟腑經(jīng)絡(luò)，精血耗傷，故選穴多以任脈和陽(yáng)明經(jīng)為主[27]。在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練(inspiratory and expiratory muscle training，IEMT)以及進(jìn)食訓(xùn)練。

2.4.1 針刺療法 針灸選穴多以任脈(如中脘、上脘)、陽(yáng)明經(jīng)(如雙側(cè)曲池、合谷、足三里)經(jīng)穴為主，輔以三陰交、廉泉、通里諸穴[28]。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，其經(jīng)穴可行氣活血、化痰通絡(luò)?！夺樉募滓医?jīng)·手足陽(yáng)明少陽(yáng)脈動(dòng)發(fā)喉痹咽痛第八》指出：“喉痹不能言，取足陽(yáng)明；能言，取手陽(yáng)明?！比幗豢勺萄a(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血。廉泉位于喉結(jié)上方，可通關(guān)利竅?！夺樉拇蟪伞と蚊}經(jīng)穴歌》：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出?！笨梢姡獮橹委熗萄世щy之要穴。通里為心經(jīng)絡(luò)穴，入于心中，系舌本，故可清心和營(yíng)、利咽開竅。

2.4.2 康復(fù)療法 此期康復(fù)目的為加強(qiáng)呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)性。呼吸、進(jìn)食和咳嗽功能在預(yù)防呼吸道并發(fā)癥方面起著重要作用。由于腦卒中患者咳嗽功能受損與呼吸肌無(wú)力相關(guān)，加強(qiáng)呼吸肌的干預(yù)可能改善咳嗽效果并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[34]。研究[2]表明，IEMT可以改善呼吸肌力，提高吞咽效率，并可能減少誤吸事件。進(jìn)食的時(shí)候可以采取空吞咽和交互吞咽[38]。

3 調(diào)整優(yōu)化治療方案，標(biāo)本兼治

PSD評(píng)定的目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常[14]，制定切實(shí)可行的治療方案，以減少吞咽障礙造成的病死率。采用康復(fù)三期評(píng)定，初期評(píng)定以確定診斷及制定治療方案，中期評(píng)定調(diào)整優(yōu)化治療方案，末期評(píng)定評(píng)估治療效果。

PSD的根本病機(jī)在于“本虛標(biāo)實(shí)”，急性期側(cè)重瀉實(shí)為主，以開竅啟閉、祛風(fēng)逐瘀、化痰通絡(luò)；恢復(fù)期應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)本同治的方法，既針對(duì)腦卒中病因在腦而治病求本，又要疏利咽喉部氣血而治其標(biāo)[23]。

4 綜合施治，相輔相成

腦卒中患者注意力不集中、無(wú)法保持坐姿、上肢和手指活動(dòng)失靈、進(jìn)食恐懼等都會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。吞咽障礙的治療應(yīng)是綜合性的，針刺治療PSD的同時(shí)，必須結(jié)合肢體功能、語(yǔ)言功能、認(rèn)知、心理干預(yù)、社會(huì)支持等康復(fù)鍛煉和訓(xùn)練性治療。其治療還可能涉及代償性的方法，包括改變姿勢(shì)，提高感覺輸入，調(diào)整吞咽動(dòng)作，制定主動(dòng)練習(xí)計(jì)劃或者調(diào)整食譜等[14]。吞咽障礙的康復(fù)依賴于大腦的可塑性，而認(rèn)知、言語(yǔ)、肢體功能等功能恢復(fù)，可加速誘導(dǎo)大腦的可塑性進(jìn)程，使腦功能改善，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。PSD康復(fù)還應(yīng)以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，關(guān)注疾病引起的生理功能、心理狀態(tài)和社會(huì)參與障礙。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)PSD患者吞咽功能的治療不僅運(yùn)用傳統(tǒng)康復(fù)優(yōu)勢(shì)療法如針灸，還應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，以期優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、中西醫(yī)結(jié)合。除此之外，治療方案選取前應(yīng)將診斷與療效評(píng)價(jià)相結(jié)合，在辨證論治的基礎(chǔ)上綜合施治，分期治療。治療PSD患者，不僅要從吞咽障礙癥狀入手，盡快恢復(fù)正常吞咽；而且應(yīng)遵循治神為本，調(diào)理全身氣機(jī)，使機(jī)體恢復(fù)健康。但目前臨床缺乏治療PSD的針刺量效標(biāo)準(zhǔn)，刺激方案也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床推廣。今后將以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，深入開展PSD的實(shí)驗(yàn)研究，探索適宜治療的新技術(shù)，優(yōu)化刺激方案，為臨床治療PSD提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)和理論依據(jù)。