李點(diǎn)

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

干眼以眼部干澀、異物感、或有畏光、眼紅、灼痛為主要臨床表現(xiàn)，甚至損及視力，中醫(yī)稱之“白澀癥”。《審視瑤函》曰：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”，《證治準(zhǔn)繩》稱“白眼痛”“干澀昏花癥”，《眼科百問》《眼科六要》稱“目澀”，《目科捷徑》稱“目澀難睜”，皆屬中醫(yī)“燥癥”范疇。西醫(yī)認(rèn)為[1]干眼主要特征是淚膜不穩(wěn)定和高滲透的惡性循環(huán)，導(dǎo)致眼表炎癥損傷，眼部異物感，中重度的干眼伴有明顯的疼痛，病情嚴(yán)重者會導(dǎo)致視力下降甚至失明，影響人們的生活質(zhì)量，因而對干眼的防治意義重大。

1 陰虛肺燥與干眼

“白澀癥”的病位在白睛和黑睛，為中醫(yī)眼科學(xué)之外障眼病，發(fā)病多因風(fēng)熱邪毒，侵及白睛，若失治誤治，余熱未清，隱伏于肺脾；或肺陰不足，目失濡潤；或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，氣機(jī)不暢；或肝腎不足，陰血虧虛，目失濡養(yǎng)。其中，肺陰不足，燥熱內(nèi)生，目失潤澤，較為常見。

《諸病源候論》曰：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚?！薄睹貍餮劭讫埬菊摗吩疲骸澳繚摺旱揽莞膳K腑邪熱傳于衛(wèi)，真氣不榮于目，故目澀也?！闭J(rèn)為目澀病乃津液枯竭所致。《證治準(zhǔn)繩·七竅門》曰：“神珠外神水干澀而不瑩潤”。目與五臟六腑有著密切關(guān)系，若臟腑失調(diào)，受“燥”所傷，耗液灼津，變生目澀。《素問·五藏生成》言：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃鳉?，主行水，若“霧露之溉”布散身之津液，上至頭面諸竅以濡潤之，肺氣調(diào)和，氣機(jī)宣暢，精津充沛，目竅滋潤。肺為“五臟六腑之蓋”(《靈樞·九針論》)，其性喜潤惡燥，居高位，邪必先傷，外感邪毒，或余邪未盡，隱伏體內(nèi)，化燥傷津，肺氣郁而不宣，阻礙津液之敷布，陰津虧乏，目失所榮，則目珠干燥，隱澀灼痛，甚則肺金凌木，燥熱灼睛，黑睛生翳。

2 滋陰潤肺辨治干眼

干眼的陰虛肺燥證早期主癥即“不腫不赤，只是澀痛”(《審視瑤函》)，至后期可出現(xiàn)“且干且澀愁無奈”(《目經(jīng)大成·似因非癥》)，沙澀昏朦等表現(xiàn)，可辨為“氣分伏隱，脾肺絡(luò)濕熱”，《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥以輕清、宣散，過寒、過熱、過潤、過燥之劑皆不宜，以滋陰潤肺為要。

2.1 白澀癥“治惟滋陰養(yǎng)水”

《證治準(zhǔn)繩·雜病》稱干眼為“白眼痛”“干澀昏花癥”，并言:“亦有不腫不紅，但沙澀昏痛者，乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)有濕熱，秋天多有此患”，提出“治惟滋陰養(yǎng)水，略帶抑火，以培其本，本正則清純之氣和，而化生之水潤”?！赌拷?jīng)大成》曰：“干澀昏花……五火熬傷神水而致……澀痛不堪，得淚乃活，可見水少熱炙之故。”火性炎上，上沖頭目，傷津化燥，以致眼干，痛澀難忍，灼熱刺癢，則當(dāng)滋陰潤燥，潤養(yǎng)目珠。

華平東[2]認(rèn)為肺陰不足干眼主要是久病耗損，肺失濡養(yǎng),布津失常，宣降失職所致，治以生津潤燥，清宣肺氣，宜用養(yǎng)陰清燥湯加減。白雪等[3]收集近10年干眼文獻(xiàn)，總結(jié)中醫(yī)藥治療干眼用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)用藥和用方頻數(shù)以清肺潤燥、益氣養(yǎng)陰中藥、養(yǎng)陰清肺湯及引藥直達(dá)肺經(jīng)者最多，說明肺陰不足證為常見證候，故多從肺經(jīng)論治。

2.2 滋陰潤肺治療干眼發(fā)病機(jī)制研究

梅冰逸[4]以養(yǎng)陰清肺湯內(nèi)服配合涼霧熏蒸眼部治療干眼肺陰不足證，療效優(yōu)于西藥治療組，分析其機(jī)制可能是其使角膜-淚腺反射弧閾值降低，促進(jìn)淚液分泌的作用。鄧之華[5]認(rèn)為滋陰清肺湯結(jié)合聚乙二醇滴眼液治療干眼肺陰不足證的療效顯著，其作用機(jī)制可能與降低IL-1β、IL-6及TNF-α的表達(dá)相關(guān)，值得深入探索。史俊等[6]研究，采用參麥潤燥方治療干眼肺陰虧損證，觀察4周后，患者的FL評分、SRI及SAI顯著降低，淚液分泌、淚膜破裂時間顯著升高，淚液中的TNF-α、IL-1β及IL-6明顯降低,程度較對照組更為顯著，表明參麥潤燥方可有效增加干眼患者淚液穩(wěn)定性，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，可以減輕患者眼部的炎癥反應(yīng)。

3 滋陰潤肺治干眼的臨床應(yīng)用

3.1 常用方劑

干眼陰虛肺燥證常用養(yǎng)陰清肺湯、清燥救肺湯、桑白皮湯加減治療。

3.1.1 養(yǎng)陰清肺湯

肺陰不足證干眼，多由溫?zé)嵝约膊∪站茫瑹峤Y(jié)陰虧，虛火上炎所致，癥見眼干澀不爽，不耐久視，黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳，反復(fù)難愈，或伴干咳少痰，咽干，便秘，舌苔薄而少津，脈細(xì)數(shù)無力。《神醫(yī)匯編·卷一·乙庚方》言：“蓋肺為嬌臟，為一身之華蓋，宜潤不宜燥，要其大法，無非清潤而已?！狈侮幉蛔悖摶鹕涎字C，治當(dāng)“壯水之主，以制陽光”，藥宜甘寒滋養(yǎng)，使子母相生，不受火刑，其氣自清。

養(yǎng)陰清肺湯出自清代鄭梅澗《重樓玉鑰》，由生地黃、麥冬、生甘草、玄參、貝母、牡丹皮、薄荷、白芍8味中藥組成，仿《溫病條辨》增液湯加味而成，原為陰虛肺燥之白喉所立，然異病同治，有是證用是方，可用于肺陰不足證干眼。方中生地黃為君藥，甘苦而寒，滋陰清熱；麥冬、玄參為臣，甘寒入肺，養(yǎng)陰潤肺、清熱生津，共助生地黃增液潤目；白芍、牡丹皮斂陰養(yǎng)血、清熱涼血，貝母性寒，味甘質(zhì)潤，清熱潤肺、化痰散結(jié)，共為佐藥；少予薄荷，辛涼宣散，引藥上行，生甘草既清熱解毒，又調(diào)和諸藥，同為佐使。全方攻補(bǔ)兼舉，散斂共用，標(biāo)本并顧，即成養(yǎng)陰清肺之意。

3.1.2 清燥救肺湯

秋令久晴無雨，溫燥傷肺，肺陰不足，目失濡潤則致白澀癥，癥見目珠隱澀微疼，眼眵干結(jié)，或身疼頭痛，干咳無痰，咽干鼻燥，舌干少苔，脈細(xì)數(shù)?！夺t(yī)方集解·潤燥之劑》曰： “治宜甘寒滋潤之劑，甘能生血，寒能勝熱，潤能去燥，使金旺而水生，則火平而燥退矣。”潤乃治燥之大法，陰虛肺燥之證，不宜專予辛香、苦寒之品，具辛涼甘潤之性的清燥救肺湯較為適宜。

清燥救肺湯出自清代喻嘉言《醫(yī)門法律》，由經(jīng)霜桑葉、煅石膏、麥冬、杏仁、枇杷葉、阿膠、胡麻仁、人參、甘草等9味中藥組成，專解溫燥傷肺之證，為清燥潤肺、益氣養(yǎng)陰之代表方。方中重用霜桑葉為君，其質(zhì)輕柔潤入肺，清宣肺中燥熱；煅石膏辛甘大寒，與甘寒養(yǎng)陰之麥冬相伍，宣、清并用，清泄肺熱兼以生津，共為臣藥；佐杏仁、枇杷葉苦降肺氣；阿膠、胡麻仁助麥冬養(yǎng)陰潤燥；用人參、甘草益氣補(bǔ)中，培土生金，此則“損其肺者，益其氣”(《難經(jīng)·十四難》)。諸藥共用，宣、清、降、潤，則燥熱清，氣陰復(fù)，目得濡潤，諸癥自除。

3.1.3 桑白皮湯

本方治療干眼屬于暴風(fēng)客熱或天行赤眼等目疾余熱未清，隱伏肺脾之中，邪熱久留，傷及肺脾，肺陰虧損，濕熱留戀。癥見目中干澀，微癢或畏光、灼熱，瞼內(nèi)或白睛赤絲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。如《審視瑤函》所言：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀，氣分伏隱，脾肺濕熱”“此癥南人俗呼白眼，其病不腫不赤，只是澀痛。乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)濕熱，秋天多患此”。

桑白皮湯方出清代傅仁宇《審視瑤函》，由桑白皮、澤瀉、玄參、甘草、麥冬、黃芩、旋覆花、菊花、地骨皮、桔梗、白茯苓等11味中藥組成，方中桑白皮甘寒，歸肺經(jīng)，“長于利小水，及實(shí)則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之”(《本草綱目》)。善瀉肺中伏火，為君藥；地骨皮清肺降火,旋覆花瀉肺降氣，有助桑白皮清降肺中伏熱，麥冬、玄參甘寒質(zhì)潤，養(yǎng)陰潤肺，滋陰降火治療邪熱傷陰，黃芩清熱燥濕，善清脾肺濕熱，共為臣藥；佐以茯苓“生津液開腠理，滋水源而下降”(《本草綱目》)，澤瀉滲濕、助濕下泄，菊花清利頭目；桔梗引藥上行，甘草調(diào)和諸藥，二味同為使藥。諸藥相伍清肺潤肺，燥濕滲濕，脾肺伏隱之濕熱一舉而解。

3.2 現(xiàn)代臨床研究

運(yùn)用滋陰清肺治療干眼，臨床有較多臨床研究報道。王玉斌等[7]以干眼方滋陰潤肺、益腎明目，治療干眼肺腎陰虛證30例，有效率為93.33%，優(yōu)于西藥滴眼液組。蒲海生[8]觀察玄麥地黃湯聯(lián)合滴瀟萊威眼藥水治療肺腎陰虛干眼，總有效率為96.7%。汪偉[9]將60例干眼肺陰不足證患者隨機(jī)分組，對照觀察養(yǎng)陰清肺湯配合羥糖苷滴眼液治療與單純使用羥糖苷滴眼液治療的療效，提示養(yǎng)陰清肺湯治療干眼肺陰不足證療效滿意。蘇晶[10]臨床研究表明，養(yǎng)陰宣肺湯可以增加淚液分泌、改善淚膜質(zhì)量、保護(hù)角膜和緩解干眼癥狀，且療效持久，總體療效優(yōu)于單純?nèi)斯I液且安全穩(wěn)定。

4 滋陰潤肺治干眼臨床體會

干眼好發(fā)于成人，其發(fā)病與生活和工作環(huán)境、用眼習(xí)慣相關(guān)，屈光不正、結(jié)膜炎、瞼緣炎等眼病及眼部術(shù)后較容易并發(fā)。常見證主要有邪熱襲肺、濕熱阻滯、陰虛肺燥、肝血虧虛、肝郁化火、肝腎不足。產(chǎn)生陰虛肺燥證的病因病機(jī)有：風(fēng)熱外襲，常易犯肺，或熱病后期，邪熱傷肺，肺失清肅，日久傷陰；秋令久晴無雨，溫燥傷肺，肺失清潤；肺部宿疾，肺陰受損；肝郁化火，木火刑金，灼傷肺陰；腎陰不足，子病及母，肺腎陰虛。肺陰虧虛，燥熱內(nèi)生，目睛干燥，黑睛受灼，“燥勝則干”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。

4.1 滋陰潤肺以治本

“燥者濡之”(《素問·至真要大論》)，金水不足，目失濡潤，養(yǎng)陰潤肺為治本之法。總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用養(yǎng)陰潤目湯(自創(chuàng)方)加麥冬、玉竹，收效頗佳。

4.1.1 養(yǎng)陰潤目湯

本方以《重樓玉鑰》的“養(yǎng)陰清肺湯”化裁所得，由生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、黃精、北沙參、石斛、白芍、菊花、牡丹皮、黃芪共10味中藥組成。方中生地黃、當(dāng)歸、枸杞子為君藥，補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰血；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤肺益腎，北沙參養(yǎng)陰清肺，石斛益胃生津，白芍養(yǎng)血、斂陰柔肝，四味共為臣藥；以菊花、牡丹皮、黃芪合用，清熱明目、益氣生津而為佐藥，全方滋補(bǔ)肝腎，益氣潤肺并用，以期充養(yǎng)肝腎，淚液生化有源，生津潤肺，燥熱得清。《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“滋腎以涵金，而肺之子亦旺。生生不絕，津液充足，何燥之有?！?/p>

4.1.2 加減運(yùn)用

邪熱隱伏，目赤眵多：加石決明、桑葉、連翹、桑白皮散邪清熱。余邪留戀，干眼日久不愈：加黨參、太子參益氣扶正祛邪，加郁金、川芎活血逐瘀。津虧血少，目失滋養(yǎng)，視力疲勞：合杞菊地黃丸。肺失清肅，干咳少痰：加桔梗、貝母、杏仁潤肺化痰止咳，瓊玉膏養(yǎng)陰潤肺。燥熱津傷，咽干鼻燥：加蘆根、玄參滋陰潤竅。肝郁化火，木火刑金，灼傷肺陰，胸脅脹痛，心煩易怒：加柴胡、郁金、香附、梔子，或丹梔逍遙丸以疏肝清熱。津傷便結(jié)：加瓜蔞、火麻仁、桑葉、玄參滋陰潤腸，通腑泄熱。陰虛日久，氣陰不足，疲乏、便溏：加白術(shù)、淮山藥補(bǔ)肺益脾。肺腎陰虛，咽干、耳鳴、目朦：加楮實(shí)子、茺蔚子、菟絲子滋補(bǔ)腎陰。

4.2 綜合治療以增強(qiáng)療效

外用滴眼液是治療干眼的基本方法。人工淚液具有潤目功效，或有抗炎作用，如玻璃酸鈉滴眼液、羥糖甘滴眼液等，可維持眼表水液環(huán)境、減少淚液蒸發(fā)量，暫時緩解眼表不適。中藥人工淚液治療干眼有較好的前景，彭小芳等[11]觀察不同濃度的密蒙花滴眼液對去勢雄兔干眼作用，結(jié)果提示，不同濃度的密蒙花滴眼液具有類雄激素效果，可減少干眼結(jié)膜組織的炎癥，增加干眼眼表黏蛋白的表達(dá)，維持淚膜穩(wěn)定性。

以往研究中選取黃精、魚腥草兩味中藥制成精草潤目滴眼液[12]，用于治療干眼，隨機(jī)對照觀察結(jié)果顯示，精草潤目液總有效率達(dá)到92%，明顯優(yōu)于對照組。

合理配合針刺療法、眼周按摩、眼部熏蒸等，均有積極意義。陳艷艷等[13]以人工淚液配合中藥“四黃清靈液”熏蒸雙眼的方法，觀察干眼患者82例164眼，總有效率87.8%，表明聯(lián)合治療對增加淚液分泌量和淚膜穩(wěn)定性，改善干眼癥狀有較好作用。劉小虎等[14]采用中藥滋陰潤目方熏蒸聯(lián)合下淚點(diǎn)植入SmartPlugTM淚道栓子，雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，治療重度干眼患者，隨機(jī)分組觀察60例，治療組可以明顯改善重度干眼患者的臨床癥狀。林秋霞等[15]臨床觀察結(jié)果表明，以杞菊甘露飲配合針刺治療干眼肺腎陰虛證，淚膜穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，淚液的質(zhì)量提高。劉琴等[16]通過清肺養(yǎng)陰潤燥中藥聯(lián)合眼針治療干眼，進(jìn)行臨床隨機(jī)分組對照，治療后的總有效率和眼表檢測各項(xiàng)指標(biāo)顯示，觀察組優(yōu)于對照組，療效顯著。

4.3 科學(xué)調(diào)護(hù)以鞏固療效

勞逸結(jié)合，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。消除發(fā)病誘因，保持良好生活、工作習(xí)慣。干眼的年輕化趨勢明顯，多與長時間面對熒光屏，影響雙眼的淚液分泌有關(guān)，應(yīng)減少電子設(shè)備使用時間，節(jié)用目力，不要熬夜。老年人淚液分泌量減少，容易發(fā)生干眼，應(yīng)注意飲食營養(yǎng)和眼部衛(wèi)生等調(diào)護(hù)。長期佩戴角膜鏡會加速淚液的蒸發(fā)，角膜抗損傷能力下降，應(yīng)注意合理使用。不良環(huán)境，如煙霧、紫外線、空氣污染、高溫、空調(diào)和干燥氣候，會增加淚液的蒸發(fā)，形成干眼，應(yīng)掌握工作時間，盡量避免傷害。長期使用某些眼藥水，如血管收縮性眼藥水，也易導(dǎo)致干眼?？挂钟羲帯⒗騽?、抗?jié)兯幍龋墒箿I液分泌減少，應(yīng)遵醫(yī)囑使用，且密切觀察。自我管理好情緒，保持心態(tài)平和，有助防病治病。提倡清淡而營養(yǎng)的飲食，忌辛燥傷陰食品。積極治療原發(fā)病。如瞼板腺功能障礙、淚小點(diǎn)阻塞等淚液分泌和排出障礙的眼病。屈光不正、白內(nèi)障、青光眼、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺異常等均可能繼發(fā)干眼，當(dāng)及時防治。

綜上述，陰虛肺燥是干眼的常見病機(jī)，肺陰不足，燥熱內(nèi)生，目失潤澤；滋陰潤肺是辨治干眼的常用治法，多選養(yǎng)陰清肺湯、清燥救肺湯或桑白皮湯加減，自創(chuàng)養(yǎng)陰潤目湯臨癥加減，或配合運(yùn)用滴眼液、針刺療法、眼周按摩、眼部熏蒸等，療效頗佳。