王龍,楊宇，王寶家*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072)

肝纖維化是機(jī)體對(duì)各種慢性肝損傷的自我修復(fù)反應(yīng)，本質(zhì)是細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積和降解失衡所致，是許多慢性肝臟疾病的共同病理過程[1]。中醫(yī)學(xué)中尚無統(tǒng)一的病名，把它歸屬于“肝積”“鼓脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，以腹痛、惡心、食欲減退、厭油膩為主要表現(xiàn)[2]。中醫(yī)學(xué)中的玄府理論是近些年的研究熱點(diǎn)，王明杰提出“玄府郁閉為百病之根”[3]，玄府無處不在，無物不有，存在于機(jī)體內(nèi)外表里，密布全身臟腑、器官、經(jīng)絡(luò)，其必然也存在于肝臟之中，即肝玄府，肝玄府的生理性能和病理演變必然也與肝纖維化的發(fā)生發(fā)展存在密切的關(guān)系，本文試從中醫(yī)玄府理論出發(fā)來論治肝纖維化，以饗同道。

1 玄府理論概述

“玄府”是由金元時(shí)期醫(yī)學(xué)大家劉完素首創(chuàng)，玄府一詞出自于其論著《素問玄機(jī)原病式》，曰：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉氏在繼承《內(nèi)經(jīng)》“玄府者，汗孔也”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性的提出了玄府新的內(nèi)涵，即玄府是存在于人體上下內(nèi)外、無處不在的升降出入的通路，玄府密布人體，網(wǎng)絡(luò)全身，由氣血、津液、精神升降出入，貫通人體四肢百骸、五官九竅、臟腑、經(jīng)絡(luò)，共同構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)中的生命體。其后，玄府理論不斷的得到補(bǔ)充和發(fā)展，形成了系統(tǒng)的玄府學(xué)說，玄府作為全新的微觀結(jié)構(gòu)概念，在生理性能上和病理演變上都得到了充分的認(rèn)識(shí)。在生理上主以氣血、津液、精神的升降出入暢通，強(qiáng)調(diào)“以通為用，以開為順”的生理特性。氣血、津液、精神是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，有賴于玄府的通利暢達(dá)，則氣血、津液、精神才能深入全身各處，環(huán)流輸布，運(yùn)轉(zhuǎn)往復(fù)，充分發(fā)揮其滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)、溫煦推動(dòng)、信息傳導(dǎo)等作用[3]。在病理上強(qiáng)調(diào)“以閉為逆，以塞則病”，氣不通則郁，血不通則生瘀，津液不通則為水濕痰飲，精神不通，則神機(jī)失用，因此不暢、不通、閉、塞是玄府病變的基本特點(diǎn)。玄府無處不至，遍布全身各處，玄府閉密，則諸病生焉，恰如劉完素所言：“玄府郁閉為百病之根”。

2 肝玄府

肝玄府是存在于肝的微觀結(jié)構(gòu)，也必然要契合肝的生理特性，發(fā)揮其功用。王明杰認(rèn)為肝所疏泄之氣，所藏之血，必經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)密布的肝玄府的開闔、暢通、運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，疏通氣血出入，參與氣血化生，調(diào)節(jié)精神情志，以及脾胃氣機(jī)的升降[3]。常富業(yè)[4]認(rèn)為肝臟通過玄府,不斷疏泄氣機(jī)于全身,調(diào)節(jié)全身的氣機(jī),使氣機(jī)條暢,氣行津暢,促進(jìn)和維持津液的輸布流暢。

肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，其功主疏瀉、藏血，司一身之氣血津液的的疏通、暢達(dá)。肝氣的調(diào)達(dá)，有賴于玄府的開闔通利，若玄府郁滯，則肝氣“疏泄不及”或“疏泄無力”，而郁結(jié)于內(nèi)。氣為血之帥，血的運(yùn)行暢通，依賴于氣機(jī)的調(diào)達(dá)，和推動(dòng)，若肝氣郁結(jié)不通，則相繼出現(xiàn)氣滯血瘀的病理狀態(tài)，因此《血證論》云:“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。相反，若肝血不足，玄府失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)而萎弱自閉，則肝氣不能升降出入，郁結(jié)于內(nèi)，而難以行使疏瀉之職。肝具有化生氣血的作用，《素問·六節(jié)應(yīng)象大論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?，肝化生氣血與脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān)。脾胃為后天之本，受納腐熟水谷，運(yùn)化水谷精微，產(chǎn)生營(yíng)氣，行于脈中而為血，行于脈外而為氣，《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。肝臟通過玄府協(xié)調(diào)氣機(jī)的疏瀉升降，促進(jìn)脾胃的消化吸收，使水谷精微化生氣血，此之謂“木能克土，亦能疏土”，《血證論》也言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝藏血，舍魂，與人的精神意志活動(dòng)息息相關(guān)，《靈樞·本神》言：“隨神往來者謂之魂”。神的產(chǎn)生和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)需要?dú)庋蛞旱染⑽镔|(zhì)的滋潤(rùn)濡養(yǎng)，而氣血津液的生化運(yùn)行離不開肝玄府的開闔有序。因此，肝玄府是維持肝臟正常生理功能實(shí)現(xiàn)的最微小結(jié)構(gòu)和功能單元，若玄府通利障礙，則肝必然產(chǎn)生病變。

3 玄府郁閉是肝纖維化的基本病機(jī)

肝纖維化在古代文獻(xiàn)記載中并沒有統(tǒng)一的病名，歸屬于中醫(yī)“脅痛”“肝積”“腹痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇。肝纖維化病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜且遷延多變，可因外感六淫疫癘、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等致肝損傷，發(fā)生發(fā)展過程中有寒、熱、虛、實(shí)之證，有氣滯、血瘀、津停、痰凝等諸多變證[5]。玄府作為全身上下出入氣、血、津、液、精、神最細(xì)微的結(jié)構(gòu)，必然參與了肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。

玄府密布貫通人體四肢百骸、五官九竅、臟腑、經(jīng)絡(luò)，如五臟有肝玄府、心玄府、肺玄府等，五官有耳玄府、眼玄府、鼻玄府等，經(jīng)絡(luò)有經(jīng)玄府、絡(luò)玄府[3]。然病邪有在衛(wèi)氣營(yíng)血深淺之別，病位有在經(jīng)在絡(luò)之分，玄府也自當(dāng)契合疾病發(fā)展的規(guī)律，逐級(jí)分化，根據(jù)機(jī)體不同部位、結(jié)構(gòu)層次或功能層面，參與生理、病理的全過程，常富業(yè)[6]認(rèn)為任何層次結(jié)構(gòu)發(fā)生的病變，都可以表達(dá)為玄府病變，簡(jiǎn)稱“玄病”。因而宗葉天士“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，入絡(luò)主血”“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案》)之說，以及前人對(duì)于玄府的認(rèn)識(shí)，本文提出肝纖維化的發(fā)生，初起邪在氣分，肝玄府郁滯，是玄府在氣在經(jīng)之變，久病，病邪深入，肝絡(luò)玄府瘀閉，是玄府在血在絡(luò)之變，其基本病機(jī)在于玄府郁閉。玄府郁閉程度有輕重之分，“滯”程度較輕，氣血津液流行不暢而已，“閉”程度較重，氣血津液完全不通。

3.1 濕熱蘊(yùn)肝，肝玄府郁滯

濕熱是肝纖維化形成的始動(dòng)因素[7]，濕熱蘊(yùn)肝，肝玄府郁滯是肝纖維化發(fā)生的病理開端，此為邪在氣分。濕熱邪毒既可自外感受，也可內(nèi)生于里，內(nèi)生濕熱多因脾胃虛弱，嗜食肥甘厚味或素喜飲酒致使痰濕內(nèi)生，日久化熱而成[8]。外感濕熱，可直入中焦氣分，侵犯脾胃，而成脾胃濕熱證，章虛谷言：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。劉氏認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥及火熱之氣均可造成玄府的損傷，影響玄府的通利[3]，濕為陰邪，其性重濁，膠黏難解，易閉玄府，熱邪怫郁于內(nèi)，玄府閉塞，致氣機(jī)郁結(jié)，濕熱交互，難分難解，氤氳難化，玄府因?qū)嵍鴾?。無論外感還是內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)于肝膽，滯于肝臟玄府，是玄府在氣在經(jīng)之變。肝喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，主調(diào)暢全身之氣機(jī)，與玄府通達(dá)之性相合，肝玄府一旦失于正常通行，首先影響到的就是氣機(jī)的疏泄升降，氣機(jī)條暢，人即安和，一有怫郁則百病叢生，正如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，濕熱初在氣分，玄府郁滯，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，所以言“氣郁為六郁之首”。肝纖維化病人平素便有情志抑郁不舒的現(xiàn)象，玄府不通，氣機(jī)郁滯，則見脘腹脹滿，情志抑郁，濕熱位于肝膽、脾胃，見納差、厭油膩、惡心嘔吐、便秘或便溏等癥狀。

3.2 痰瘀膠結(jié)、肝絡(luò)玄府瘀閉

濕熱日久，黏膩不解，則深入絡(luò)脈，玄府閉塞，這與肝臟的微循環(huán)病變相關(guān)[9]，是肝纖維化的形成階段。清代葉天士言：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，入絡(luò)主血”“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，濕熱邪毒內(nèi)侵，正邪交爭(zhēng)，最終經(jīng)病及絡(luò)，氣病及血，引起肝絡(luò)瘀阻，玄府郁閉。玄府是絡(luò)脈微細(xì)結(jié)構(gòu)孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，是更為微觀的結(jié)構(gòu)概念。趙慶認(rèn)為絡(luò)脈是人體精、氣、血、津液流通橫貫于全身的細(xì)小通道，而玄府則是絡(luò)脈道路上的孔道[10]，兩者生理上均為氣血津液運(yùn)行的通道,具有以通為順的特點(diǎn)。朱鳳娟認(rèn)為絡(luò)的生理功能的實(shí)現(xiàn)是通過“玄府”開闔完成的，絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行的通道,而營(yíng)衛(wèi)氣血的運(yùn)行離不開玄府的開闔通利，可以認(rèn)為玄府為絡(luò)脈之門戶，玄府的開闔狀態(tài),決定絡(luò)的滲灌氣血功能的實(shí)現(xiàn)[11]，氣血在肝絡(luò)升降出入的至微通道為玄府，肝絡(luò)之玄府通利，氣機(jī)暢達(dá)，則肝不病矣。肝絡(luò)玄府瘀閉，在血行不通的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣郁不通，津液不通的病理發(fā)展，津聚成痰，痰瘀互結(jié)，錮結(jié)不解，滯于肝絡(luò)玄府，瘀血、痰濁為玄府不通產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又可轉(zhuǎn)化為致病因素加重玄府的閉塞，終致氣血失調(diào)、痰瘀阻滯，肝絡(luò)失通，玄府郁閉，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，持續(xù)造成肝的損傷而病深難解。大多醫(yī)家趨同認(rèn)為痰瘀是肝纖維化發(fā)生的關(guān)鍵因素，與肝纖維化的程度密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)主要有脅痛、腹痛、結(jié)聚或包塊、皮膚青筋暴露、舌質(zhì)紫暗等，《古今醫(yī)鑒》言：“脅痛者……或痰瘀留注于血，與血相博”。

3.3 正虛邪留，肝絡(luò)玄府失養(yǎng)

肝纖維化涉及本虛標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面，前期以濕熱疫毒、痰濁瘀血互結(jié)蘊(yùn)于肝膽、肝絡(luò)玄府瘀閉為主要病變，發(fā)展后期肝絡(luò)失榮，玄府衰萎自閉而致正虛邪留、臟腑衰敗、氣血陰陽失調(diào)。一者，痰瘀阻滯肝絡(luò)，玄府瘀閉，反復(fù)不解，必然阻隔氣血津液的滲灌，形成氣血虧虛、津液不足的虛弱證候，反之氣血津液不足，或耗損太過，無以充養(yǎng)，致絡(luò)脈失榮，玄府萎弱不用，以此循環(huán)往復(fù)，愈郁愈虛，肝臟衰敗，功能失調(diào)，正虛邪留。二者，肝病日久，累及于脾，是肝纖維化后期的另一證候特點(diǎn)，《太平圣惠方》曰：“夫水氣心腹鼓脹者，由肝脾二臟俱虛故也”。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾失運(yùn)化，氣血化生乏源，在肝絡(luò)玄府出入的氣血衰微，則肝體不得充盈滋潤(rùn)，肝氣不得布散，是肝臟功能衰敗的另一原因，臨床見于腹部腫大、脅下時(shí)有作痛、舌下絡(luò)脈青紫、身體疲乏、四肢無力、情緒抑郁、肝功能衰退嚴(yán)重等。發(fā)展極期，氣血津液等精微物質(zhì)進(jìn)一步耗損，玄府失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)，則神機(jī)在玄府的運(yùn)轉(zhuǎn)通利障礙，表現(xiàn)出意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等，臨床常見于肝性腦病、肝性昏迷等，多因肝臟衰敗嚴(yán)重引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。

4 開通玄府治療肝纖維化

玄府郁閉而百病生，根據(jù)玄府“以通為順，以閉為逆”，而立開通玄府法。劉氏認(rèn)為辛熱藥具有開通玄府的作用，如《素問病機(jī)氣宜保命集》有“辛以散結(jié)”“令郁結(jié)開通，氣液宣行”“宜以辛熱治風(fēng)之藥，開沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈”“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以強(qiáng)力開沖也”等論述。辛熱藥中以發(fā)散、搜剔、香竄、溫通之性，直接作用于病變玄府，使竅道開啟，疏通氣血、津液、精神出入，恢復(fù)氣血陰陽調(diào)和。肝纖維化過程中，濕熱、痰瘀常相兼為患，病程中往往虛實(shí)夾雜，臨證當(dāng)辨析濕熱、痰瘀主次，明確玄府在氣、在血之變，分清標(biāo)本虛實(shí)，在解除引起玄府郁閉之因外，而靈活運(yùn)用開通玄府之法。

4.1 清熱化濕、疏肝行氣、辛散開玄

肝纖維化初期，濕熱初起，肝玄府郁滯，邪在氣分，當(dāng)以清熱化濕之法解除玄府郁滯之因，同時(shí)以辛味之藥開通玄府，從而暢通玄府氣機(jī)升降，調(diào)達(dá)肝氣。劉氏于《素問玄機(jī)原病式》言：“蓋熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能盛熱，使氣宣平而已”，提倡以辛苦寒藥清化濕熱，開通玄府。選方有龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯以疏肝行氣、清熱化濕，另外可酌情選用具有辛散宣透之性的風(fēng)藥，如肝郁血虛脾弱證之逍遙散中的柴胡、薄荷，肝郁脾虛之痛泄要方的防風(fēng)，痹證日久，肝腎兩虛之獨(dú)活寄生湯的獨(dú)活等，以宣透玄府的開闔通利。李波[12]認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，與風(fēng)藥同氣相求，風(fēng)藥辛散升浮、味薄氣輕，可入肝經(jīng)，透達(dá)玄府，調(diào)暢肝氣升木之象。

4.2 祛痰化濁，化瘀通絡(luò)、辛竄開玄

痰濁與瘀血是致病因素導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，又可成為致病因素阻滯玄府的開闔，產(chǎn)生新的病變，因此祛痰化濁、活血通絡(luò)、開通玄府是治療肝纖維化的關(guān)鍵。痰濁與瘀血具有共同的病理基礎(chǔ)，痰濁來源于津液，瘀血來源于血液，津血同源，兩者互生互化，《血證論》曰：“痰亦可化為瘀”“血積既久，亦能化為痰水”，《金匱要略》也言：“血不利則為水”。津液與血液在生理上的同源性決定了痰濁與瘀血在治法上的關(guān)聯(lián)性，活血必兼以化痰，化痰也必兼以活血，如此對(duì)于痰瘀互結(jié)、膠黏難去之證，起到事半功倍的效果。痰滯玄府，可選用二陳湯、滌痰湯等，藥選用半夏、天南星、葶藶子、浙貝母等。對(duì)于血瘀絡(luò)脈，玄府瘀閉，選用復(fù)元活血湯、膈下逐瘀湯等，藥選用川芎、丹參、桃仁等以活血通絡(luò)、開通玄府。此外，應(yīng)當(dāng)酌情合用辛竄蟲類藥和風(fēng)藥，蟲藥藥性峻猛，靈動(dòng)活潑，具有蠕動(dòng)之力和啖血之性[13],可以搜剔入絡(luò)、開玄透玄，用于治療頑痰瘀血痼疾，如大黃蟲丸中的虻蟲、水蛭、土鱉蟲，升降散中的僵蠶、蟬蛻，薛氏三甲散中的僵蠶、土鱉蟲、鱉甲等，風(fēng)藥如桂枝茯苓丸中的桂枝，發(fā)散宣透以開玄府，使陰霾散盡。

4.3 扶正去邪，以補(bǔ)為通、辛香開玄

肝纖維化后期，肝絡(luò)失榮，玄府萎弱自閉，而致臟腑功能衰敗、氣血陰陽失調(diào)，正虛邪留，病性為虛中夾實(shí)。其病理變化中，雖有痰瘀留滯，但肝臟功能衰敗嚴(yán)重，不耐峻猛攻伐之劑，其治療當(dāng)采用以補(bǔ)為通的治法，以滋養(yǎng)、啟動(dòng)玄府開闔，使氣血津液流通于絡(luò)脈，運(yùn)行于臟腑，從而復(fù)蘇肝木之生機(jī)，扶正以祛邪，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四君子湯，健脾養(yǎng)肝，生化氣血，則肝體得養(yǎng)，肝有所藏，玄府得以血的滋養(yǎng)、氣的推動(dòng)而開闔有序，藥用當(dāng)歸、黃芪、黨參、白術(shù)，茯苓等。此外，也要考慮到純投大隊(duì)補(bǔ)益滋膩之品，出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，不僅不利于玄府的開闔，反而加重了玄府的郁閉，因此可適當(dāng)合用一些辛香溫通之品，補(bǔ)中有通，動(dòng)靜結(jié)合，疏通竅道，從而引領(lǐng)氣血津液布散[3]，且可運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、開竅醒神，以防神志之變，藥選沉香、麝香、蘇合香、石菖蒲等。

劉氏雖倡以辛味藥開通玄府，但也同時(shí)強(qiáng)調(diào)其耗氣傷陰之弊，如其在《素問玄機(jī)原病式》曰：“凡治風(fēng)熱結(jié)滯，宜戒熱藥過甚”，因而在辨證時(shí)，當(dāng)明確病因病機(jī)、分清寒熱虛實(shí)，用藥時(shí)當(dāng)配伍有度、中病即止。反之，用不擇法，則易生他患。

5 結(jié)語

玄府作為無處不在、無微不至的微觀概念，為認(rèn)識(shí)肝的生理活動(dòng)和病理變化提供了切入口。肝纖維化病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家并沒有達(dá)成統(tǒng)一的定論，有以濕熱疫毒傷肝為病機(jī)的著重點(diǎn)，也有從痰瘀滯于肝脈、以絡(luò)病立論者，因此從玄府理論認(rèn)識(shí)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展,而治療肝纖維化可以作為新的切入點(diǎn)。玄府不僅是微觀的結(jié)構(gòu)概念，而且是客觀存在的，現(xiàn)階段對(duì)于玄府的微觀實(shí)質(zhì)和科學(xué)內(nèi)涵仍在探索中，其中肝玄府的研究取得了一定的成果，如黃文強(qiáng)[9]認(rèn)為，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔構(gòu)成的肝篩結(jié)構(gòu)是竇周間隙內(nèi)外進(jìn)行物質(zhì)交換的微觀通道，提出肝玄府與窗孔結(jié)構(gòu)可能相關(guān)的假說，因此，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔是否為肝玄府的微觀實(shí)質(zhì)還需深入研究。