劉羽飛，任晉玉，贠捷，宋業(yè)旭，宋立群*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種原因引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)持續(xù)進(jìn)展至后期導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常而出現(xiàn)的以腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)下降為特征，并以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)我國(guó)2012年流行病學(xué)數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)CKD總患病率為10.8%，而知曉率僅為12.5%，表明慢性腎臟病的高患病率及低知曉率，慢性腎臟病的防治也成為了全世界要面對(duì)的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。臨床治療中運(yùn)用中醫(yī)理論辨治慢性腎衰竭具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，機(jī)體臟腑之間的相互聯(lián)系更加清晰地展現(xiàn)在世人面前，更加說(shuō)明樸素的中醫(yī)理論的實(shí)效性，也提示對(duì)于目前的醫(yī)學(xué)難題可以尋根溯源通過(guò)理論創(chuàng)新尋找更有效的治療方法。

慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)主要以乏力、水腫、尿少、惡心、納差、腰酸痛、身癢為主，治療上多歸于“虛勞”“腎風(fēng)”“溺毒”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，由于本病病因復(fù)雜，病機(jī)多變，變證叢生，以至于諸多醫(yī)家對(duì)本病的辨證論治理解不同[3]。對(duì)于本病應(yīng)尋根溯源，根據(jù)病程中表現(xiàn)出的特征性癥狀挖掘切入點(diǎn)。本病患者多有氣化失常，水液失運(yùn)，濁毒不去之證，而從肺論治慢性腎衰竭可從本病病機(jī)出發(fā)，調(diào)暢氣機(jī)，疏理三焦，治病求本。本文將通過(guò)闡述肺腎相關(guān)理論的內(nèi)涵、分析慢性腎衰竭疾病的病機(jī)特點(diǎn)及從肺論治慢性腎衰竭的理論基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)展開(kāi)討論，簡(jiǎn)述如下。

1 肺腎相關(guān)理論的內(nèi)涵

肺腎相關(guān)指中醫(yī)理論中肺與腎在五行、經(jīng)絡(luò)及功能方面相互影響、相互關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。

1.1 肺與腎五行相生相系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎”。肺屬金，腎屬水，在五行學(xué)說(shuō)中金與水為母子關(guān)系：金為母，水為子。金水互資互用則金水相生而生生不息，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究人體內(nèi)分泌功能及相關(guān)作用時(shí)也發(fā)現(xiàn)在多種物質(zhì)的生成和作用中展示肺與腎之間關(guān)系密切[4]；母病及子、子病犯母、子病累母和子盜母氣皆可使肺病累及腎臟或腎病影響肺的功能，此類病情演變過(guò)程中醫(yī)古籍典論中多有記載,如《類經(jīng)·卷十四》中曰：“肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也”；《癥因脈治·卷二》中曰：“腎經(jīng)咳嗽之因，有勞傷肺氣，則金不生水”?，F(xiàn)代研究亦有對(duì)其之間相互致病關(guān)系的研究,如張偉等[5]通過(guò)對(duì)305例COPD虛證患者臨床參數(shù)的研究探討其母病及子的內(nèi)涵。

1.2 肺與腎經(jīng)絡(luò)相連

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！敝赋龇文I以經(jīng)絡(luò)相連，腎之經(jīng)絡(luò)入肺循喉嚨，而咽喉為肺之門戶，具有“通天地之氣”的作用，臨床中咽喉的癥狀?？梢鹉I臟疾病，咽喉處的反復(fù)炎癥亦可加重腎臟疾病的進(jìn)展。在臨床研究中，諸多研究者也證實(shí)了咽喉與腎臟疾病在病理上的相互影響，如王麗萍等[6]在分析IgA腎病濕熱證患者中醫(yī)癥狀頻率時(shí)發(fā)現(xiàn)以咽喉疼痛頻率最高；隋方宇[7]在運(yùn)用自擬方利咽止血湯治療氣陰兩虛型腎性血尿時(shí)總有效率達(dá)86.7%；鄒迪等[8]認(rèn)為IgA腎病發(fā)病關(guān)鍵在咽喉，多由于外邪侵淫，由咽喉及肺，再通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳及腎臟而發(fā)病，并以解毒利咽法防治，取得良好的療效?？梢?jiàn)腎性疾病與肺之咽喉關(guān)系密切。

1.3 肺與腎功能協(xié)同

肺與腎在功能方面則體現(xiàn)在生理上相互依賴，相互協(xié)同，疾病中相互影響，一損俱損。其功能上的相互協(xié)同在于氣的運(yùn)行與水液的輸布及排泄?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》中提出：“肺者，氣之本”，明確指出肺在氣的生成與運(yùn)行方面的重要作用，而肺對(duì)氣的運(yùn)行作用尤為重要，一方面體現(xiàn)在肺可調(diào)節(jié)人之呼吸節(jié)律[9]；另一方面則依賴肺的宣發(fā)肅降功能將人體之氣以升、降、出、入4種基本形式進(jìn)行輸布。肺之宣發(fā)功能可向上輸布清氣于上焦，向外布散精氣于皮毛；肺之肅降功能可保持吸入清氣的深度、向下布散精氣、清除產(chǎn)生的濁氣及氣道的排泄物[10]；肺之陰陽(yáng)協(xié)調(diào)才能維持機(jī)體宣發(fā)肅降，腎陰、腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之本，一方面可以補(bǔ)充肺之不足，另一方面可以制約肺之陰陽(yáng)某一方面太過(guò)，在腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，若肺氣虧虛,肺之宣發(fā)肅降不利可引起或加速疾病的進(jìn)展，其機(jī)制可能為諸多因素易傷于肺,滯于咽喉，從而導(dǎo)致黏膜免疫反應(yīng)異常，目前多數(shù)中醫(yī)腎病專家采用補(bǔ)益肺氣、清熱解毒的方法來(lái)干預(yù)黏膜免疫異常，以減少慢性腎臟病的復(fù)發(fā),阻止其病情進(jìn)展[11]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五精并行”,提出肺可通過(guò)宣發(fā)肅降及主治節(jié)的功能對(duì)全身水液的輸布與排泄起到推動(dòng)與調(diào)節(jié)的作用，并與腎的氣化作用及生成與排泄尿液的功能一起調(diào)控水液代謝。現(xiàn)代研究也在肺與腎組織細(xì)胞膜中發(fā)現(xiàn)一類參與調(diào)控水分子轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白，統(tǒng)稱為水通道蛋白(aquaporins，AQPs)，其可通過(guò)在組織內(nèi)數(shù)量與表達(dá)的變化調(diào)控水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)，并影響人體泌尿、呼吸、消化的功能，為肺與腎參與機(jī)體水液代謝提供物質(zhì)研究基礎(chǔ)[12]。

2 慢性腎衰竭疾病的病機(jī)特點(diǎn)

慢性腎衰竭為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)多根據(jù)其臨床癥狀將其歸于“虛勞”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”“腎風(fēng)”等范疇進(jìn)行論治，而在探討病機(jī)之時(shí)，諸多醫(yī)家觀點(diǎn)又不盡相同，比如張大寧教授認(rèn)為本病以腎虛血瘀為本，濕毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[13]；鄒燕勤教授認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)在于腎元衰竭、濕毒潴留、為虛實(shí)錯(cuò)雜之證[14]；王綿之教授認(rèn)為本病為正虛邪實(shí)之證，病位在脾腎，初以陽(yáng)虛多見(jiàn)，隨著病情進(jìn)展逐漸導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，并伴有濕濁、瘀血、濕熱、氣滯等多種兼證[15]；趙紹琴教授認(rèn)為本病病機(jī)為邪入營(yíng)血，脈絡(luò)瘀阻，提出本病的本質(zhì)是邪實(shí)，病中多熱多瘀，而表現(xiàn)出來(lái)的虛象實(shí)則“大實(shí)有羸狀”之表現(xiàn)[16]；葉任高教授認(rèn)為慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，兼及肝脾肺，瘀濁毒邪為標(biāo)[17]；張琪教授認(rèn)為本病的病機(jī)為脾腎兩虛，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，耗損氣血，陰陽(yáng)兩傷，虛實(shí)夾雜，疾病表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,且病勢(shì)纏綿,證候多變[18]。

慢性腎衰竭多由慢性腎臟病遷延不愈發(fā)展而致，病情進(jìn)展至此，疾病發(fā)展過(guò)程中多有早期失查，中期失護(hù)，晚期失控等階段組成，病程日久多耗傷人體正氣，然何為正氣？一方面正氣為體內(nèi)氣、血、精、津液的總稱；另一方面為臟腑功能的直觀體現(xiàn)。正氣不足者，首先體內(nèi)氣、血、精、津液不足而機(jī)體失養(yǎng)，其次臟腑功能衰弱則機(jī)體失運(yùn)，即使體內(nèi)尚有精微物質(zhì)卻不能得到很好的利用，甚至出現(xiàn)水不運(yùn)而成濕、血不運(yùn)而成瘀、精不運(yùn)而為濁等現(xiàn)象。故慢性腎衰竭患者在臨床中由于病久正氣不足，造成機(jī)體失養(yǎng)而出現(xiàn)乏力的癥狀;病久失護(hù),臟腑功能衰竭,肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利而致水腫;正氣不足,運(yùn)化無(wú)力,以至于濕、瘀、濁邪淤于體內(nèi)而不能及時(shí)排出，正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中所言:“邪之所湊，其氣必虛”，此時(shí)會(huì)加快疾病的進(jìn)展，患者往往以小便少及便秘多見(jiàn)。綜合以上病機(jī)及典型臨床表現(xiàn)，論治慢性腎衰竭在補(bǔ)脾益腎的基礎(chǔ)上注重調(diào)理肺之功能具有以下理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢(shì)。

2.1 肺行氣則精運(yùn)而正氣不衰

《素問(wèn)·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”,肺對(duì)于氣的主要功能在“運(yùn)”，正如《類經(jīng)·卷十五·疾病類》中所說(shuō)：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而至，故百病皆生于氣”。其中“和”即指氣的運(yùn)行?？v觀肺的主要功能除主氣、司呼吸外，還有主宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié)。具體分析可以發(fā)現(xiàn)肺之“運(yùn)”的特點(diǎn)貫穿各功能之中，如肺之宣發(fā)肅降的功能，宣發(fā)是講肺氣具有向上的升宣與向外的布散作用，而肅降則指肺氣的通降作用；肺朝百脈的作用，即是全身血液都通過(guò)血脈而匯聚于肺，再通過(guò)肺將精氣輸布至全身，即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”；肺主治節(jié)的作用是對(duì)肺臟功能的高度概括，其內(nèi)涵體現(xiàn)于4方面,一是維持呼吸節(jié)律及深度,二是隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)，具體指調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入,三是調(diào)節(jié)朝百脈的作用,四是調(diào)節(jié)宣發(fā)肅降的功能，掌控著體內(nèi)津液的輸布與排泄?！端貑?wèn)·寶命全形論》中言:“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”“天地合氣，命之曰人”。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本的物質(zhì)。古人亦有“肺氣一傷，百病蜂起”之論，在慢性腎衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中本虛標(biāo)實(shí)具在，生氣不足則出現(xiàn)氣虛、氣陷、氣脫；升降失調(diào)則出現(xiàn)氣滯、氣亂、氣逆、氣閉；又因 “諸氣者，皆屬于肺”,所以李杲在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有“肺主諸氣，氣旺則精自生，形自盛，血?dú)庖云健９试唬宏?yáng)生則陰長(zhǎng)，此之謂也”的論述。也提示調(diào)肺氣可以使氣旺、形盛、氣血平，以達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰平陽(yáng)秘,有效延緩疾病的進(jìn)展，可達(dá)到“治未病”的目的。

2.2 通調(diào)水道，水運(yùn)則濕利

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中最早提出肺“通調(diào)水道”的功能即是以肺的宣發(fā)肅降為根本。因肺可行營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之氣，如《素問(wèn)·平人氣象論》中所述曰：“藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也”,故肺既可宣發(fā)津液與精氣向上向外布散，行衛(wèi)氣以溫分肉、開(kāi)腠理，而調(diào)節(jié)呼吸及汗液的排泄；又可肅降濁氣、糟粕下輸為二便。而慢性腎衰患者病情進(jìn)展中多有短氣及皮膚干燥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌膚黧黑甲錯(cuò)，多是由于機(jī)體失養(yǎng)、失調(diào)造成的，所以早期補(bǔ)肺可固衛(wèi)氣而充腠理毫毛；隨著疾病進(jìn)展又多出現(xiàn)水腫、少尿等，多是由于肺不行水與腎不主水造成水不歸正化。肺腎之關(guān)系，腎主水而肺行水，肺氣宣發(fā)肅降正常則水液運(yùn)化通利，若肺之清氣不宣，濁氣不降，則水液阻礙三焦，水液停滯于臟腑、肌膚而成水腫，水液停滯又可上凌心肺，形成虛者愈虛，實(shí)者更實(shí)的惡性循環(huán)。所以在《素問(wèn)·湯液醒酸論》中提出了“開(kāi)鬼門，潔凈府”的治則，宣肺利水法可開(kāi)水之上源而利水之下源，利水氣以祛濕邪，治標(biāo)亦求本。

2.3 表里相絡(luò)，導(dǎo)糟粕則開(kāi)邪之出路

肺與大腸相表里，而肺與其關(guān)系正如唐宗海在其著作《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所說(shuō):“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。其內(nèi)涵可概括為三點(diǎn),一是肺主氣的功能可影響大腸的傳導(dǎo)，肺氣虛則傳導(dǎo)無(wú)力，肺氣不虛則傳導(dǎo)有節(jié)；二是肺之宣發(fā)與主治節(jié)功能可調(diào)節(jié)水液運(yùn)行至大腸，使大腸之燥氣不致太過(guò)而發(fā)生大便干結(jié)的癥狀；三是肺氣肅降作用亦可以調(diào)控大腸的傳導(dǎo)功能，并配合宣發(fā)功能協(xié)同調(diào)控氣機(jī)，有提壺揭蓋之意。肺氣的肅降功能可助大腸的傳導(dǎo)，而大腸傳導(dǎo)正常則亦有助于肺氣的宣降。肺與大腸位置一上一下，屬性一陰一陽(yáng)，絡(luò)屬關(guān)系尤為密切，功能方面相互依賴，病機(jī)相互聯(lián)系。在慢性腎衰竭患者中由于腎臟功能受損導(dǎo)致尿量減少，若進(jìn)展至終末期,人體自行排泄廢物的門路只有從腸道排出，所以保證大腸之傳導(dǎo)功能尤為重要。臨床中以皮膚及腸道作為給藥途徑評(píng)價(jià)對(duì)慢性腎衰竭療效的研究亦不在少數(shù)，如王維英等[19]分別用中藥皮膚透析、結(jié)腸透析的治療方法與對(duì)照組比較，結(jié)果顯示中藥皮膚透析、結(jié)腸透析均可降低患者血肌酐、尿素氮、尿酸水平，緩解患者的癥狀。在慢性腎衰竭病程中大便傳導(dǎo)無(wú)力者、大便干結(jié)者占很大比例，而從肺論治本病并維持大腸傳導(dǎo)通暢尤為重要，故肺氣暢，則魄門開(kāi)，糟粕得排。

綜上所述，由于慢性腎衰竭病因復(fù)雜，變證叢生，所以在診治之時(shí)應(yīng)善于尋根溯源，分析疾病本質(zhì)。根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，應(yīng)時(shí)時(shí)注重調(diào)理肺脾腎之功能，調(diào)暢氣機(jī)，則精氣充足，輸布正常，便可做到，早期嚴(yán)防，中期勤護(hù)，后期力控的目的。