倪媛元，吉兆奕

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)消化科，北京 100053)

脾胃虛弱證是消化系統(tǒng)疾病常見的中醫(yī)證型，多為后天不足、脾胃虛弱，病邪傷及氣機(jī)，日久則可傷脾胃，引起中焦斡旋失司，氣機(jī)升降運(yùn)行受阻，以致發(fā)病，應(yīng)以健脾益氣養(yǎng)胃為主治[1]。香砂六君子湯為中醫(yī)經(jīng)典名方，由四君子湯衍變而來(lái)，在四君子湯補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上合用行氣化痰之品，可奏行氣溫中、益氣化痰之效。目前，臨床多以香砂六君子湯治療胃炎、消化不良、消化道潰瘍等脾胃氣虛型消化系統(tǒng)疾病[2]。方中人參為君藥，白術(shù)、半夏共為臣藥，與人參相協(xié)，補(bǔ)脾益氣之效更甚；佐以陳皮、茯苓、木香、砂仁，陳皮助運(yùn)滲濕，走而不守，茯苓健脾補(bǔ)中、守而不走，兩者相輔相成；加之木香止痛行氣、砂仁醒脾化濕，通脾腎之元?dú)?，可開賁郁；以甘草調(diào)和諸藥，共奏祛濕健脾、益氣養(yǎng)胃之效[3]。此外，香砂六君子湯可抑制胃黏膜水腫、減少腸上皮化生，并可促進(jìn)胃液分泌、提高胃液游離酸度，在調(diào)節(jié)胃腸功能、促進(jìn)胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等方面發(fā)揮重要作用，在多種消化系統(tǒng)疾病中具有顯著療效[4]。研究顯示，1989—2014年有關(guān)香砂六君子湯的文獻(xiàn)逐漸增加，并以臨床應(yīng)用研究為主，尤其在慢性胃炎、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣[5]?，F(xiàn)就香砂六君子湯在脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 香砂六君子湯概述

香砂六君子湯中的人參、白術(shù)均屬補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥，前者可大補(bǔ)元?dú)狻⒁娣窝a(bǔ)脾，主治氣血津液不足；后者可燥濕利水、益氣健脾，主治脾胃虛弱、虛脹、黃疸等。方中的半夏屬清熱燥濕藥，可散結(jié)消痞、止嘔降逆；茯苓屬利水消腫藥，可健脾寧心、滲濕利水；陳皮屬理氣藥，可化痰燥濕、健脾開胃；砂仁可溫中暖胃、醒脾行氣；木香可健脾消食、止痛行氣[6]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參可提高機(jī)體免疫力，改善血脂與胰島素抵抗，同時(shí)人參總皂苷可影響膽汁酸代謝，對(duì)非酒精性脂肪肝治療效果顯著；白術(shù)具有利膽保肝、提高免疫功能的作用，并可防止實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍；半夏具有止吐作用，并可抑制胃酸分泌與胃蛋白酶活性，發(fā)揮抗?jié)兊淖饔茫卉蜍呔哂凶o(hù)肝、預(yù)防胃潰瘍的作用；陳皮可促進(jìn)胃液分泌、腸氣排出；木香可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[7]。李建平等[8]將香砂六君子湯用于非甾體抗炎藥引起的中虛氣滯型潰瘍患者發(fā)現(xiàn)，其可有效降低患者中醫(yī)證候積分，縮小潰瘍面積。此外，有動(dòng)物研究表明，香砂六君子湯能促進(jìn)脾胃虛弱型大鼠的胃排空能力，下調(diào)大鼠胃黏膜組織中的缺氧誘導(dǎo)因子-1α表達(dá)，提高胃蛋白酶活性，對(duì)防治脾胃虛弱型萎縮性胃炎具有顯著效果[9]。

2 香砂六君子湯與消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)疾病種類較多，包括各類胃炎、消化道潰瘍、功能性消化不良、消化系統(tǒng)腫瘤等，目前臨床西醫(yī)藥物治療消化系統(tǒng)疾病雖然能一定程度改善患者癥狀，但易對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，引起不良反應(yīng)。而香砂六君子湯為中藥制劑，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幬锱浔冉M方，發(fā)揮健脾益氣、化痰養(yǎng)胃之功效。

2.1淺表性胃炎 淺表性胃炎在消化系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率居首位，主要與幽門螺桿菌感染、不良飲食習(xí)慣、膽汁反流等因素有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，淺表性胃炎多與飲食不節(jié)、感受邪氣、稟賦不足等因素有關(guān)，可影響脾胃生理功能，以致食物無(wú)法運(yùn)化，脾胃升降失和，引起中焦氣機(jī)不暢，治療應(yīng)以溫補(bǔ)法為主[10]。鐘燕華[11]將加味香砂六君子湯用于慢性淺表性胃炎患者發(fā)現(xiàn)，加味香砂六君子湯組的總有效率、治愈率顯著高于常規(guī)用藥組，提示香砂六君子湯治療慢性淺表性胃炎療效顯著。魏華和江楠[12]對(duì)香砂六君子湯聯(lián)合西藥治療慢性淺表性胃炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥治療相比，聯(lián)合用藥可顯著提高患者血清一氧化氮、超氧化物歧化酶表達(dá)，改善患者胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，香砂六君子湯還可顯著改善慢性胃炎患者癥狀，尤其對(duì)于以自我感覺不適為主的患者效果更為顯著[13]。

2.2萎縮性胃炎 萎縮性胃炎的發(fā)生主要與胃黏膜上皮損傷引起的固有腺體數(shù)量減少有關(guān)，其發(fā)病因素與淺表性胃炎相似。而在中醫(yī)病因方面，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，萎縮性胃炎因外感邪氣、飲食不節(jié)等引起脾胃受損，加之氣虛修復(fù)無(wú)力，氣機(jī)于中焦瘀滯而致病[14]。萎縮性胃炎的病理改變與幽門螺桿菌感染激活Toll樣受體2/4、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶/一氧化氮、磷脂酰肌醇-3-激酶等信號(hào)通路有關(guān)，而香砂六君子湯可徹底清除大鼠體內(nèi)的幽門螺桿菌，進(jìn)而改善幽門螺桿菌引起的胃黏膜炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療萎縮性胃炎的作用，且治療效果與香砂六君子湯的劑量有關(guān)[15]。李紅華[16]比較了加味香砂六君子湯(觀察組)與常規(guī)西藥(對(duì)照組)治療萎縮性胃炎的效果，結(jié)果顯示，觀察組的有效率高于對(duì)照組[92.5%(74/80)比70.0%(56/80)]，且患者的中醫(yī)證候積分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明香砂六君子湯治療萎縮性胃炎的療效確切。此外，白敏等[17]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可改善萎縮性胃炎大鼠的生存狀況，雖然并未使大鼠胃黏膜增厚，但增加了固有層腺體、減少了炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)上調(diào)了大鼠胃黏膜組織中誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的基因表達(dá)，且高劑量香砂六君子湯的改善效果最為顯著。這也進(jìn)一步說(shuō)明，香砂六君子湯對(duì)萎縮性胃炎的胃黏膜組織有修復(fù)作用。

2.3消化道潰瘍 消化道潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，以反復(fù)發(fā)作、周期性腹痛為主要表現(xiàn)。脾胃虛弱型潰瘍以胃潰瘍較為常見，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將胃潰瘍歸于“胃痛”“胃瘍”的范疇，認(rèn)為其病位在胃，累及脾臟，因脾胃虛弱，引起濕熱、氣瘀，中焦氣血不足，血瘀于胃絡(luò)，日久損陰傷陽(yáng)[18]。沈諍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯，可提高臨床療效，縮短患者的癥狀改善時(shí)間，且不良反應(yīng)較少，說(shuō)明香砂六君子湯治療脾胃虛弱型消化道潰瘍效果確切，安全性好。此外，研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍，可顯著降低患者血清一氧化氮、白細(xì)胞介素-6水平，提高幽門螺桿菌清除率，效果顯著[20]。翟建寧和金小晶[21]對(duì)香砂六君子湯聯(lián)合四聯(lián)療法(聯(lián)合組)與單純四聯(lián)療法(對(duì)照組)治療幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍進(jìn)行了比較，結(jié)果顯現(xiàn)，聯(lián)合組的臨床有效率高于對(duì)照組[98.0%(49/50)比86.0%(43/50)]，且聯(lián)合組患者的血清表皮生長(zhǎng)因子水平高于對(duì)照組，說(shuō)明香砂六君子湯可提高消化性潰瘍的臨床療效，促進(jìn)黏膜組織再生和潰瘍愈合。

2.4功能性消化不良 功能性消化不良發(fā)病率高，且病程易遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前，關(guān)于功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與幽門螺桿菌感染、胃腸激素異常、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙等有關(guān)[22]。功能性消化不良在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“痞滿”“腹痛”范疇，病機(jī)為食積、痰瘀、濕熱，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[23]。王穎等[24]對(duì)大鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯能顯著降低功能性消化不良大鼠多種白細(xì)胞介素的表達(dá)，說(shuō)明香砂六君子湯可改善功能性消化不良大鼠的免疫功能與炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療效果。郭令飛等[25]通過(guò)觀察常規(guī)治療與香砂六君子湯聯(lián)合常規(guī)治療功能性消化不良患者的胃腸動(dòng)力與血清指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可顯著改善患者瘦素、血清胃動(dòng)素等胃腸動(dòng)力指標(biāo)，并可降低患者血清神經(jīng)肽S受體-1、白細(xì)胞介素-6、降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)，說(shuō)明香砂六君子湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)上述指標(biāo)的表達(dá)發(fā)揮治療功能性消化不良的作用。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，香砂六君子湯可顯著減弱功能性消化不良模型大鼠的胃敏感性，并降低大鼠十二指腸中瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1的表達(dá)，這可能是香砂六君子湯治療功能性消化不良的機(jī)制[26]。

2.5胃輕癱 胃輕癱通常以厭食、早飽、腹脹等胃排空延遲癥狀為主，嚴(yán)重影響患者身心健康[27]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃輕癱與“胃緩”“胃脹”等病癥類似，脾胃虛弱型胃輕癱多因過(guò)食肥膩、飲食不節(jié)，引起脾胃受損，病程日久，導(dǎo)致脾陽(yáng)不振、脾氣虧虛，水谷難化，濕熱中阻，進(jìn)而引起虛實(shí)夾雜證[28]。以往有研究對(duì)比了香砂六君子湯與莫沙必利在糖尿病胃輕癱患者中的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯組的治療效果優(yōu)于莫沙必利組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于莫沙必利組，說(shuō)明香砂六君子湯治療糖尿病胃輕癱效果顯著，且安全性好[29]。王健[30]將78例糖尿病胃輕癱患者分為兩組，其中對(duì)照組采用西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率和血清胃動(dòng)素水平高于對(duì)照組，生長(zhǎng)抑素水平低于對(duì)照組，說(shuō)明香砂六君子湯聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱療效顯著，其作用機(jī)制可能與血清胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素的調(diào)控作用有關(guān)。此外，張勇和王春生[31]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于莫沙必利治療無(wú)效的腦卒中后胃輕癱患者，加用香砂六君子湯治療，患者臨床總有效率可達(dá)93.9%(77/82)，且可顯著減少患者胃液殘留量，說(shuō)明香砂六君子湯治療腦卒中后胃輕癱效果顯著。但臨床關(guān)于香砂六君子湯治療胃輕癱的研究相對(duì)較少，未來(lái)仍需大量的臨床研究評(píng)估其療效。

2.6消化系統(tǒng)腫瘤 脾胃虛弱證是消化系統(tǒng)腫瘤重要的中醫(yī)證型，尤其是接受化療的患者，因素體脾胃氣虛，加之外邪、勞倦等，傷脾陽(yáng)更甚，運(yùn)化無(wú)力引起神疲乏力、虛脹、四肢不溫等病癥。常以香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等健脾益氣、養(yǎng)胃補(bǔ)中[32]。仝欣等[33]觀察加味香砂六君子湯對(duì)大腸癌術(shù)后化療患者的治療效果，結(jié)果顯示，加用加味香砂六君子湯患者的2年累計(jì)無(wú)病生存率顯著高于常規(guī)化療患者[92.31%(36/39)比71.79%(28/39)]，且無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)化療患者，說(shuō)明加味香砂六君子湯可降低大腸癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存期。楊君等[34]將不同劑量的加味香砂六君子湯用于胃癌模型大鼠，觀察胃癌細(xì)胞的增殖、侵襲情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加味香砂六君子湯能顯著抑制胃癌細(xì)胞SGC7901細(xì)胞的增殖，且濃度越高抑制效果越強(qiáng)；同時(shí)加味香砂六君子湯可降低大鼠Smoothened、Patched1、獨(dú)立生長(zhǎng)因子1的微RNA表達(dá)，說(shuō)明加味香砂六君子湯可通過(guò)抑制Hedgehog信號(hào)通路，抑制胃癌細(xì)胞的增殖、侵襲。此外，宋韜等[35]將香砂六君子湯聯(lián)合化療用于治療結(jié)腸癌術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組患者臨床總有效率為顯著高于單純化療組[85.71%(30/35)比62.86%(22/35)]，且治療后聯(lián)合用藥患者的體重、營(yíng)養(yǎng)因子水平均高于單純化療患者，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M等免疫因子表達(dá)高于單純化療患者，說(shuō)明香砂六君子湯可顯著改善消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫功能，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

2.7肝膽疾病 肝膽疾病包括肝硬化、膽囊炎等，其中脾胃虛弱型是其常見證型之一。脾胃虛弱型肝膽疾病主要是由機(jī)體感受外邪，引起氣血邪濁在肝臟淤積，濕熱疫毒外襲，深入肝絡(luò)，并累及脾臟，引起病變[36]。膽為六腑之一，膽疏泄功能可影響脾胃的運(yùn)化，若濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，可引起膽汁外溢；若濕熱滯留膽道，可引起氣機(jī)閉阻，引起黃疸、苦水等病癥[37]。楊榮德[38]研究發(fā)現(xiàn)，與清瘟敗毒飲相比，使用香砂六君子湯治療肝硬化腹水的臨床總有效率顯著升高，患者腹水減少，全身癥狀得以緩解，說(shuō)明香砂六君子湯能健脾醒脾、理氣消脹，治療肝硬化腹水效果顯著。近年來(lái)，王廣勇和馬萍[39]用香砂六君子湯治療非酒精性脂肪肝，觀察患者治療12周的肝臟功能與肝臟脂肪含量等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯可顯著改善患者肝臟功能，減少肝臟脂肪含量，臨床治療效果顯著。此外，有研究將香砂六君子湯用于治療萎縮性膽囊炎，結(jié)果顯示，臨床總有效率為93.0%(187/202)，患者膽囊萎縮明顯改善，臨床癥狀得以緩解，說(shuō)明用香砂六君子湯治療萎縮性膽囊炎可起消腫行氣、健脾益胃之效[40]。但目前缺乏脾胃虛弱型肝膽疾病經(jīng)香砂六君子湯治療的相關(guān)研究，未來(lái)仍需大量研究加以證實(shí)。

3 小 結(jié)

香砂六君子湯具有行氣化痰、補(bǔ)氣健脾之功效，目前已廣泛用于脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病，臨床療效肯定。在使用香砂六君子湯治療脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)注意指導(dǎo)患者飲食，少吃腌制食物、以溫度適中飲食為宜，同時(shí)少食生冷刺激及油炸食物，戒煙酒，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。然而，目前臨床對(duì)香砂六君子湯的研究仍存在局限，如脾胃虛弱證缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪加減也主要根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀證據(jù)，且對(duì)香砂六君子湯的研究主要局限于消化系統(tǒng)疾病。未來(lái)臨床應(yīng)加強(qiáng)香砂六君子湯主治病證的規(guī)范診療，并重點(diǎn)研究其在其他領(lǐng)域的應(yīng)用。