張晨茜 張正龍 指導：李思康▲

李思康教授是第二屆安徽省名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作30 余年，靈活地將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合運用于臨床各種疾病的治療中。

膽汁反流性胃炎（bile reflux qastritis，BRG）是指一種因膽汁反流而造成胃黏膜慢性炎癥的常見消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)生原因可能與胃腸運動功能障礙、幽門螺桿菌感染、胃腸激素分泌紊亂及外科手術(shù)等因素有關(guān)，在生活質(zhì)量上給患者造成較大影響[1]。臨床主要表現(xiàn)為胃脘部疼痛、胃脹、惡心，同時伴有噯氣、燒心、反酸等癥狀。近年來，由于工作壓力加大，人們的作息時間及飲食習慣也發(fā)生了很大的變化，導致消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率升高。目前，西醫(yī)主要是運用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑、增加胃腸動力的藥物等對癥治療，臨床上短時間內(nèi)見效快，但病情易反復發(fā)作，且存在肝腎毒性的不良反應(yīng)。而中醫(yī)重視整體觀念，治病求本，辨證施治，具有安全性高、可隨證靈活加減等優(yōu)點。筆者跟師隨診，受益頗豐，現(xiàn)將李師診治膽汁反流性胃炎經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“嘈雜”“嘔膽”等范疇，該病通常由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、胃切除術(shù)后脾胃虛弱等引起。膽胃不和、濕熱內(nèi)蘊、脾胃虛損是其主要病機。李師認為，膽汁反流性胃炎發(fā)病初期大都與肝胃不和、疏泄失調(diào)密切相關(guān)。如《素問·六元正氣大論》云：“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛?！碧岢瞿懳干凳Ш?，導致膽汁反流于胃?！稄埵厢t(yī)通·嘔吐噦》載：“邪在膽經(jīng)，木善上乘胃，吐則逆而膽汁上溢，所以嘔苦也?！泵鞔_提出肝膽與本病息息相關(guān)。肝氣郁結(jié)，氣機升降失調(diào)，膽胃失和導致膽汁代謝紊亂，膽汁不入腸反逆流入胃，損傷胃黏膜屏障，臨床上表現(xiàn)為胃脘部燒灼樣疼痛、嘈雜、嘔吐苦水等癥。李師在長期臨床積累中觀察發(fā)現(xiàn)，該類患者多數(shù)為濕熱伴氣郁體質(zhì)，在情志不暢或煩躁易怒時加重或反復發(fā)作?；蛞蜻^食辛辣甜膩之品、膏脂肉類食物，加之缺乏體育鍛煉，脾胃運化無力，膽汁疏泄不及，食物停滯于胃，滋生痰濕。痰濕中阻，日久致脾失健運，氣血生化無源，氣虛無力不能推動血行，致瘀血內(nèi)停。膽胃郁熱，熱邪耗傷氣陰，胃陰虧耗，胃失于濡養(yǎng)，故后期臨床上出現(xiàn)胃脘部隱隱灼痛、饑不欲食、口渴、咽干等癥。本病病位在胃，與脾、肝、膽關(guān)系密切。李師指出本病具有本虛標實、虛實夾雜的特點，且標與本相互影響，形成一個惡性循環(huán)，致病情纏綿難愈。

2 針藥結(jié)合的診療特色

根據(jù)上述病因病機的特點，李師運用疏肝利膽、清熱祛濕、健脾養(yǎng)胃療法，識病原，選方精，臨床多獲良效。

2.1 早期當以疏肝利膽、清熱祛濕為主肝膽屬木，脾胃屬土，若肝木疏泄失常，如情志不暢、憂思惱怒等原因?qū)е赂螝膺^于旺盛，疏泄太過，則會形成“肝木乘脾土”的病理狀態(tài)。李師對于早期病患，多以疏肝利膽、和胃降逆、清利濕熱之法以達祛邪之功。臨證常以柴胡疏肝散、左金丸、四君子湯組合加減化裁。左金丸出自《丹溪心法·火六》：“左金丸，治肝火?！弊蠼鹜栌牲S連、吳茱萸兩味藥組成，有清肝瀉火、降逆止嘔的功效，臨床上主要用于治療肝火犯胃引起的相關(guān)疾病?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連-吳茱萸藥對對胃腸道疾病的治療作用顯著，同時，其降血壓、降血脂、解熱、抑菌、抗炎、抗抑郁、抗癌等活性亦明顯[2]。柴胡苦辛微寒，入肝經(jīng)，擅條達肝氣，疏郁結(jié)；白芍味酸甘，可養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，與柴胡配伍，一散一收，養(yǎng)肝之體，且防止辛香之品耗傷氣血；枳殼、陳皮理氣行滯而和胃；川芎、香附行氣活血止痛；輔以黨參、甘草、茯苓、白術(shù)健脾和胃，祛邪的同時兼扶正固本。諸藥共奏疏肝解郁、和胃止痛、降逆止嘔之功。若肝氣條達，則脾胃升降如常而諸癥自解。伴有胃脘脹者，加佛手、綠萼梅、大腹皮以行氣消脹；氣虛無力者，加黃芪、黨參以補氣健脾；大便干結(jié)者，加牛蒡子、火麻仁以潤燥滑腸通便；噯氣吞酸嚴重者，加海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛；胃痛甚者，加延胡索、川楝子以行氣止痛；嘔吐嚴重者，加姜竹茹、姜半夏以降逆止嘔。配合針灸治療，取穴中脘、足三里（雙側(cè)），行針施以補法，并在針柄上加艾條做溫針灸；內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)），行針施以瀉法，留針30 min，以達疏肝利膽、健脾和胃之功。

2.2 久病不愈當以活血化瘀、健脾養(yǎng)胃為主脾胃為后天之本，氣血生化之源，“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”是李東垣《脾胃論》的核心觀點。各種原因造成的脾胃損傷或脾胃功能失調(diào)，是導致人體疾病產(chǎn)生的重要原因。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所述“百病皆由脾胃衰而生也”，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦云：“五臟皆得胃氣，乃能通利?！睂τ诰貌◇w虛，脾胃明顯虛損者，必須采取扶正為主，兼顧祛邪的方法，方選四君子湯、左金丸合丹參飲加減。左金丸雖只有黃連、吳茱萸，但二藥一清一溫，辛開苦降，共奏疏肝瀉火、和胃止痛之功。久病脾胃虛弱，四君子湯具有健運脾胃、補益中氣之效。相關(guān)臨床研究表明[3]，四君子湯具有調(diào)整胃腸功能紊亂、保護胃黏膜、增強胃黏膜屏障功能的作用。久病入絡(luò)，宜用丹參活血養(yǎng)血以祛瘀，與檀香合用加強理氣行血之功[4]?；疾∪站?，胃脘隱隱灼痛，舌紅少苔、脈細數(shù)者，可加百合、麥冬、南沙參、北沙參以養(yǎng)陰清熱；胃鏡病理示萎縮性胃炎伴膽汁反流者，可加貓人參、香茶菜、半邊蓮、半枝蓮加強清熱解毒之功；食欲不佳者，可加生麥芽、生稻芽、生山楂以消食健胃。配合針灸治療，取穴中脘、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、胃俞（雙側(cè)），行針施以補法，留針30 min，以達健運中州、調(diào)理氣機之功。

2.3 注重預防調(diào)護之道對膽汁反流性胃炎的防護，應(yīng)注重改變飲食不節(jié)等不良習慣。不可過食辛辣、過酸、過甜等食物，平日忌食寒涼食物；應(yīng)當戒除抽煙、嗜酒等不良習慣；注意天氣變化，可適當增添衣物，防止受涼；平日可適當多做運動，以增強體質(zhì)，提高免疫力；平時應(yīng)保持心情愉快；避免過度勞累，多休息。如發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸、胃痛等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院治療。

3 典型病例

李某，女，56歲，2020年6月21日初診。主訴：胃脘部脹痛3 年余。現(xiàn)病史：患者于3 年前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛，2017 年8 月曾在當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示“膽汁反流性胃炎”，予口服抑制胃酸、保護胃黏膜藥物（具體不詳）后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，停藥后又反復出現(xiàn)，情志不暢時加重。刻下癥見：胃脘部燒灼感、疼痛，惡心欲嘔，口干、苦，反酸，腹脹，納呆，喜嘆息，小便黃，大便成形。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，辨為肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊、膽胃不和證。治法：疏肝利膽和胃。藥用：黃連18 g，吳茱萸3 g，海螵蛸15 g，煅牡蠣15 g，枳殼12 g，煅瓦楞子15 g，厚樸12 g，陳皮12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，香附12 g，柴胡12 g，炒白扁豆30 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚各1 次。配合針灸治療，取穴：中脘、足三里（雙側(cè)），行針施以補法，并在上述穴位針柄上加艾炷做溫針灸，共3 炷；內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)），行針施以瀉法，留針30 min。每周3次，療程4 w。另囑患者忌食生冷酸辣、過甜和不易消化的食物，保持心情舒暢。

2020 年6 月28 日二診：胃脘疼痛減輕，胃脘部燒灼感、口苦、反酸癥狀基本消失，腹脹納呆有所緩解，舌淡紅，苔黃膩較前改善，脈弦略數(shù)。原方去煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸，加黨參、麥冬各10 g。7劑。

2020 年7 月5 日三診：胃脘無明顯疼痛，少許腹脹，胃納可，舌淡紅，苔白膩，脈弦。在上方基礎(chǔ)上加山藥30 g，繼續(xù)中藥調(diào)服2 w，諸癥悉除。3個月后電話隨訪，病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

按本案患者證屬肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊、膽胃不和，因患者胃脘燒灼、疼痛、腹脹，故用延胡索、川楝子以行氣止痛；胃痛伴有反酸癥狀，故用煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛；因其嘔吐、口苦，故用黃連、吳茱萸以降逆止嘔；又因患者喜嘆息，故用柴胡、香附疏肝解郁；而舌質(zhì)紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊之象，故用枳殼、厚樸、陳皮以化濕行氣和胃；炒白扁豆、炒薏苡仁、北秫米以健脾化濕、益胃補中；甘草為佐使藥，調(diào)和藥性。李師指出針灸在治療膽汁反流性胃炎時也起到重要的作用。中脘是胃的募穴，是八會穴之腑會，亦屬于局部取穴，具有調(diào)理中焦、升降氣機的作用。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，也是胃的下合穴，可疏調(diào)胃腑氣機、和胃止痛，同時“合治內(nèi)腑”，具有降逆的作用，在一定程度上可減輕胃黏膜的損傷，臨床上足三里對脾胃疾病的治療具有不可替代的作用。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，也是八脈交會穴（通陰維脈），具有寬胸理氣、和胃降逆的作用。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)的合穴、膽的下合穴、八會穴之筋會，具有疏肝利膽、清利濕熱的作用。太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，具有疏肝理郁、調(diào)暢氣機的作用。其中，中脘、足三里運用溫針灸，即將針刺與艾灸相結(jié)合，在得氣的針柄上點燃約3 cm 艾炷，具有溫經(jīng)通脈、行氣活血之功能[5]。二診時患者諸癥有所改善，故去煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸，加黨參、麥冬以益氣養(yǎng)陰。三診時患者納可，故加山藥以補脾養(yǎng)胃，鞏固療效。此診療之法體現(xiàn)了早期應(yīng)以祛邪為主，恢復階段應(yīng)顧護脾胃的治療原則。李師理論與臨床相結(jié)合，靈活應(yīng)用，多獲良效。