林夢燕 劉 琛

哺乳期乳腺炎是最常見的感染性乳房疾病，臨床以乳房局部結(jié)塊紅、腫、熱、痛，甚至破潰流膿，可伴發(fā)熱等為癥狀。母乳微生態(tài)，是指母乳中多種微生物間相互關(guān)聯(lián)、相互依存、相互制約，形成一個動態(tài)平衡的“母乳微生物菌群-宿主”生態(tài)系統(tǒng)[1]。當(dāng)多種因素打破母乳菌群間的動態(tài)平衡，引起母乳微生態(tài)失調(diào)，即可導(dǎo)致哺乳期乳腺炎的發(fā)生。《傅青主女科》云：“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)?！比橹瓰闅庋⑽富楸砝?，同為氣血生化之源、氣機升降之樞紐，故而哺乳期乳腺炎的發(fā)生與肝、脾密切相關(guān)。筆者試從母乳微生態(tài)平衡調(diào)控的角度探討“肝脾同調(diào)”在治療哺乳期乳腺炎中的運用，以期為中醫(yī)藥防治哺乳期乳腺炎提供新思路。

1 母乳微生態(tài)平衡失調(diào)是哺乳期乳腺炎的重要發(fā)病機制

哺乳期乳腺炎的發(fā)病機制目前尚未明確，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為哺乳期乳腺炎是由于乳汁淤積及細(xì)菌侵襲感染所致，但近年來隨著相關(guān)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺炎的發(fā)生、發(fā)展與乳汁中檢測出的感染性致病菌的數(shù)量并非呈正相關(guān)。同時，通過檢測表明，葡萄球菌群和鏈球菌群在健康人群及哺乳期乳腺炎婦女中均普遍存在[4]。由此可見，傳統(tǒng)的細(xì)菌入侵并不能解釋乳腺炎的發(fā)生。隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，母乳微生態(tài)逐漸成為研究熱點。母乳微生物的平衡失調(diào)，是導(dǎo)致哺乳期乳腺炎發(fā)生發(fā)展的重要機制。

母乳微生態(tài)中具備豐富的母乳微生物菌群，不同種類的母乳微生物菌群相互依存、相互抑制，形成穩(wěn)定平衡的母乳微生態(tài)系統(tǒng)，一旦母乳微生態(tài)失調(diào)，即可導(dǎo)致哺乳期乳腺炎的發(fā)生。相關(guān)研究[5-6]通過健康母乳的細(xì)菌培養(yǎng)及基因測序，發(fā)現(xiàn)雖然不同人種間存在差異，但葡萄球菌屬、鏈球菌屬仍是母乳微生態(tài)群落中的“核心微生物群”。

目前，母乳中微生物的來源主要包括外源性和內(nèi)源性兩大途徑。①外源性途徑：產(chǎn)后女性因免疫力低下及乳汁淤積，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了有利條件，此時細(xì)菌可通過外周皮膚經(jīng)皸裂乳頭入侵或幼兒口腔菌群逆行等外源性途徑進入乳管。然而Hunt 等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)嬰兒吮吸的母乳中可檢測出微生物，且母乳中微生物的種類及數(shù)量與乳頭、乳暈皮膚表面的微生物存在差異。因此除了外周皮膚和幼兒口腔，母乳微生態(tài)的菌群還存在其他的來源。②內(nèi)源性途徑：該途徑認(rèn)為母體腸道的微生物可通過腸道-乳腺途徑遷移至乳腺，參與母乳微生態(tài)的建立。相關(guān)研究[8]通過焦磷酸測序在母乳及母嬰糞便中均發(fā)現(xiàn)了短雙歧桿菌，提示母體腸道相關(guān)厭氧菌可以通過腸-乳腺途徑在母體和新生兒腸道生態(tài)系統(tǒng)之間共享。多項研究[9-10]表明，從母乳中分離出的乳酸桿菌菌株、唾液乳桿菌CECT 5713均具有益生菌潛能。Arroyo等[11]發(fā)現(xiàn)健康母乳中分離出的發(fā)酵乳桿菌CECT 5716 或唾液乳桿菌CECT 5713 可有效治療哺乳期乳腺炎。相關(guān)研究[12]表明，使懷孕小鼠口服被標(biāo)記后的乳酸乳球菌MG 1614和唾液乳桿菌PS 2后，可以從孕鼠乳汁或乳腺活檢中分離出這兩種菌株。上述研究表明，母乳微生態(tài)中某些菌屬具備益生菌特性，通過口服這些益生菌可影響母體的腸道微生態(tài)，進而調(diào)控母乳微生態(tài)，以治療哺乳期乳腺炎?？梢娔c道-乳腺途徑的確存在，但腸道微生物通過腸道-乳腺途徑遷移至乳腺的具體機制尚不清楚。

綜上所述，母乳中富含微生物菌群，其來源主要包括內(nèi)源性和外源性兩種途徑。母乳中多種微生物與人體相互適應(yīng)、互相抑制，共同維持人母乳微生態(tài)系統(tǒng)的平衡協(xié)調(diào)，一旦打破這種平衡，即可導(dǎo)致乳腺炎的發(fā)生。

2 “肝脾同調(diào)”理論淵源

肝屬木，脾屬土。因肝木與脾土在生理上相依相存，病理上互相影響，易出現(xiàn)“肝脾同病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于“肝脾同治”理論的一系列論述。脾者土也，治中央，為氣血生化之源；肝屬木，為藏血之臟，主疏泄?！端貑枴毭握摗费浴巴恋媚径_”，強調(diào)肝、脾二者關(guān)系密切，提出肝木對脾土具有疏通調(diào)達的生理特點。《素問·經(jīng)脈別論》中提到“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……”論述了谷食經(jīng)脾胃消化吸收，其精微物質(zhì)經(jīng)肝的輸泄作用，滋養(yǎng)全身筋脈的過程，側(cè)面強調(diào)肝脾二者在生理功能方面的密切關(guān)系?！端貑枴の鍫I運大論》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之……”故“木乘土”“土侮木”常被醫(yī)家用以闡釋肝脾病變的原因及關(guān)系。張仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾?！比舾斡舴钙?，脾虛失運，津液失于輸布，聚濕生痰，氣滯血行不暢，痰瘀互結(jié)，阻于乳絡(luò)，乳汁瘀滯而癥見乳房結(jié)塊，氣痰瘀郁久化熱，熱傷乳絡(luò)則見乳房腫塊化為膿腫，進而釀膿成潰。

3 肝脾與母乳微生態(tài)及乳腺炎的相關(guān)性

3.1 肝與母乳微生態(tài)及哺乳期乳腺炎的關(guān)系中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳汁的排泄溢出有賴于肝之疏泄條達?！夺t(yī)宗金鑒》謂“乳疽乳癰乳房生，肝氣郁結(jié)胃火成”，指出肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致乳腺炎氣滯熱壅證的重要病因之一。清代醫(yī)家葉天士提出“女子以肝為先天”，又朱丹溪云“人身諸病，多先于郁”，肝為剛臟，其性喜條達而惡抑郁，而產(chǎn)后哺乳期婦女多思多慮，情緒不定，或怒或郁，久則影響肝的疏泄功能，以致氣機失調(diào)。從經(jīng)脈循行而言，“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋……”可見肝經(jīng)循行經(jīng)過乳房?！端氖バ脑础D人解》云：“木性喜達，木氣條達，故經(jīng)脈流行，不至結(jié)澀?！笨梢姎庑袆t血行，肝氣舒暢調(diào)達，血液才得以隨之運行，藏泄適度，使之暢達而無瘀滯。李乃卿教授[13]從肝論治哺乳期乳腺炎取得了明顯的臨床療效。黃卉等[14]通過對80 例哺乳期乳腺炎患者的臨床研究表明，柴胡疏肝散配合推拿手法治療急性哺乳期乳腺炎的總有效率明顯高于西藥治療組。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝與母乳微生態(tài)之間也存在一定關(guān)聯(lián)。肝是人體一個重要的免疫器官，肝內(nèi)存在Kupffer 細(xì)胞、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞、Treg細(xì)胞等免疫細(xì)胞，可協(xié)助肝臟發(fā)揮免疫防御及免疫調(diào)節(jié)功能。相關(guān)研究[15]表明，從母乳中的分離出的唾液乳桿菌CECT 5713 和發(fā)酵乳桿菌CECT 5716 能夠激活NK細(xì)胞、Treg 細(xì)胞和T細(xì)胞亞群，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，從而參與人體的免疫調(diào)節(jié)。此外，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腸肝循環(huán)、腸道-乳腺途徑的認(rèn)識，腸道或是肝與母乳微生態(tài)進行物質(zhì)交換和信號傳遞的一個中轉(zhuǎn)站。

3.2 脾與母乳微生態(tài)及哺乳期乳腺炎的關(guān)系中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，為氣血生化之源?！锻饪瓢l(fā)揮·卷八·乳癰》言：“夫乳汁乃氣血所化，在上為乳，在下為經(jīng)?！碧岢鋈橹?、經(jīng)血同源于脾胃。脾主升清，胃主降濁，一升一降，為人之氣機升降、交互之要樞。就臟腑而言，脾歸屬五臟為本，胃歸屬于六腑為標(biāo)，故脾對胃的影響甚深?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安?！庇帧端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！彼紤]傷脾，脾虛則水液運化受阻，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰凝滯于乳絡(luò)而成塊，發(fā)為乳癰。可見脾虛是乳腺炎的重要病因，而脾虛又與母乳微生態(tài)存在關(guān)聯(lián)。脾虛失運，腸道傳導(dǎo)失調(diào)，可出現(xiàn)納差、便秘、腹瀉等癥狀，從而導(dǎo)致腸道菌群失衡。Rescigno等[16]研究發(fā)現(xiàn)腸道黏膜固有層中的樹突狀細(xì)胞（DCs）能夠識別致病群和非致病菌，并傳遞至腸系膜淋巴結(jié)，再通過淋巴循環(huán)將腸道內(nèi)菌群遷徙至乳腺中。Arroyo R 等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期乳腺炎患者通過口服發(fā)酵乳桿菌或唾液乳桿菌可降低乳汁中的致病菌。因此，腸道菌群可間接影響母乳微生態(tài)，從脾論治以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡可能是防治哺乳期乳腺炎的潛在方式之一。

4 “肝脾同調(diào)”在防治哺乳期乳腺炎中的運用

4.1 維持母乳微生態(tài)平衡是防治哺乳期乳腺炎的基石母乳微生態(tài)失衡是導(dǎo)致哺乳期乳腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要機制，維持母乳微生態(tài)平衡逐漸成為防治哺乳期乳腺炎的研究熱點。隨著對母乳微生態(tài)的不斷研究，發(fā)現(xiàn)母乳微生態(tài)系統(tǒng)中存在一些特殊種屬，而這些種屬具有益生菌潛能。多項研究[11，17]表明，從健康母乳中分離出的乳酸桿菌，對由金黃色葡萄球菌引起的乳腺炎防治效果好?；诖耍壳耙嫔蔀椴溉槠谌橄傺椎姆乐螣狳c之一?，F(xiàn)代研究表明，中藥能促進腸道益生菌的生長，可通過腸道-乳腺途徑維持母乳微生態(tài)平衡，從而達到防治乳腺炎的效果。如白術(shù)提取物白術(shù)多糖具有促進益生菌生長的作用[18]；參苓白術(shù)散可顯著增加脾虛模型小鼠腸道雙歧桿菌、乳桿菌及類桿菌等厭氧菌數(shù)量[19]。因此，基于母乳微生態(tài)這一重要機制，探索中醫(yī)藥干預(yù)保持母乳微生態(tài)的平衡協(xié)調(diào)，以期更好地防治哺乳期乳腺炎。

4.2 立足肝脾，協(xié)調(diào)氣機是防治哺乳期乳腺炎的重要方法

4.2.1 脾宜運、宜燥 脾為后天之本，為氣血生化之源?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚小捌⒉恢鲿r”之說，強調(diào)一年四季各臟腑均有賴于脾胃的運化，猶如土之長養(yǎng)萬物，故又有“四季脾旺不受邪”之說。脾胃為氣機升降樞紐，《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》云“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，共同完成水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸。又“百病皆由脾胃衰而生也”，故防治哺乳期乳腺炎宜重視健脾。脾虛失運則濕阻，因而臨床可選用白術(shù)、茯苓健脾燥濕，脾運健則濕邪自除。此外，中醫(yī)認(rèn)為小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，《萬氏家藏育嬰秘訣》亦提出小兒“脾常不足”。小兒脾胃運化功能尚未健全，脾胃之形成而未全，脾胃之氣充而未壯，故對于尚在哺乳期的婦女，可適當(dāng)予運脾和胃之品如砂仁、白術(shù)、山藥等，從而通過母乳在母體和新生兒腸道生態(tài)系統(tǒng)之間共享。

4.2.2 肝宜疏、宜柔 《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天?！备沃魇栊梗哂惺柰?、暢達全身氣機的作用?！秹凼辣Ｔと椴　分^“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，忿怒所逆，郁悶所遏……陽明之血沸勝，故熱甚而化膿”，指出產(chǎn)后婦人的情緒失調(diào)是乳腺炎的重要致病因素?，F(xiàn)代臨床實踐中亦不難發(fā)現(xiàn)，情緒因素已成為哺乳期乳腺炎發(fā)生、發(fā)展的重要病因。因肝氣郁結(jié)而出現(xiàn)乳腺炎的情況不在少數(shù)，故臨證常選用柴胡、郁金、青皮、陳皮、川楝子等疏肝行氣解郁之品。但值得注意的是，肝有“血?！敝Q，肝失疏泄，亦能影響肝的藏血功能。哺乳期婦女本為陰柔之體，加之產(chǎn)后血虛，影響肝的藏血功能致肝血虛，此期血虛宜先養(yǎng)先充，保持氣血間的動態(tài)平衡，而后才能運疏有度，故可酌加芍藥、當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血調(diào)肝之品。

“肝脾同調(diào)”是中醫(yī)治療哺乳期乳腺炎的優(yōu)勢所在。通過疏肝、健脾，使氣機升降協(xié)調(diào)，母乳微生態(tài)趨于平衡，能有效防治哺乳期乳腺炎，同時，對尚在哺乳中的新生兒也可充養(yǎng)其脾胃之氣?！案纹⑼{(diào)”雖是治療哺乳期乳腺炎的重要方法，但臨床中仍應(yīng)注重辨證論治，合并高熱及局部炎癥者，其治法需以清熱解毒為主；大面積成膿者，仍當(dāng)以排膿或手術(shù)治療為主，中藥治療為輔，以免延誤病情。

5 小結(jié)

母乳微生態(tài)失調(diào)是導(dǎo)致哺乳期乳腺炎的重要發(fā)病機制，以此為基探討肝、脾與乳腺炎的相關(guān)性，有助于中醫(yī)藥指導(dǎo)哺乳期乳腺炎的防治?！案纹⑼巍笔侵嗅t(yī)治療哺乳期乳腺炎的優(yōu)勢所在，通過立足肝、脾，調(diào)整氣機，維持或恢復(fù)母乳微生態(tài)平衡，從而達到未病先防、既病防變的目的。目前母乳微生態(tài)的研究還處于起步階段，中醫(yī)對母乳微生態(tài)的研究較少，今后研究可進一步明確腸道菌群通過腸道-乳腺途徑移行至乳腺的機制，為中醫(yī)防治哺乳期乳腺炎提供新的理論依據(jù)。