王世琦，蔣青青，尤琦琦，李丹丹，曹世義

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院（武漢 430030）

根據(jù)執(zhí)業(yè)環(huán)境、執(zhí)業(yè)內(nèi)容和執(zhí)業(yè)特點(diǎn)的差異，可將醫(yī)生分為全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩類。?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的專科醫(yī)生主要承擔(dān)各細(xì)分專業(yè)的疾病診治工作；全科醫(yī)生主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)常見(jiàn)病和慢性病的診療控制，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供持續(xù)性、綜合性、可及性的醫(yī)療保健服務(wù)[1-2]。根據(jù)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》要求，在認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院，設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，既解決患有多系統(tǒng)疾病患者“一病需要多科看”的難題，也為全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)提供良好平臺(tái)[3]。隨著我國(guó)全科醫(yī)生制度的不斷完善，其工作滿意度逐漸引起學(xué)界關(guān)注，但相關(guān)研究尚處于起步階段，對(duì)全科和?？漆t(yī)生工作滿意度影響因素的差異認(rèn)識(shí)尚不明確[4-5]。本文綜述近年來(lái)有關(guān)全科和?？漆t(yī)生工作滿意度的研究，梳理其影響因素的異同，為提高全科和?？漆t(yī)生工作滿意度提出政策建議。

1 工作滿意度現(xiàn)狀

Hoppock于1935年首次將工作滿意度定義為工人在組織內(nèi)工作時(shí)，在生理和心理方面對(duì)工作本身和其他相關(guān)方面的良性感知[6]。醫(yī)生工作滿意度是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素，是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展的重要指標(biāo)之一。

1.1 全科醫(yī)生工作滿意度現(xiàn)狀

現(xiàn)有的全科醫(yī)生工作滿意度相關(guān)研究覆蓋我國(guó)多個(gè)地區(qū)，基本可體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)水平下全科醫(yī)生的工作滿意度現(xiàn)狀?？傮w上，我國(guó)全科醫(yī)生工作滿意度處于中等偏下水平，各地區(qū)全科醫(yī)生情況相當(dāng)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異影響較小。楊偉對(duì)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的調(diào)查顯示其工作滿意度總得分為（68.89±9.71）分[7], Fu等抽取遼寧省1 300名全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其工作滿意度總得分為（65.85±12.83）分[8]?，F(xiàn)有相關(guān)研究主要聚焦社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)建設(shè)關(guān)注不足。已有研究表明，綜合醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科有助于加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)與管理，提高培訓(xùn)學(xué)員整體滿意度和培訓(xùn)效果[9]，而目前關(guān)于綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科帶教老師工作滿意度的研究較為有限。

1.2 ?？漆t(yī)生工作滿意度現(xiàn)狀

?？漆t(yī)生通常就職于二、三級(jí)醫(yī)院，其執(zhí)業(yè)環(huán)境和執(zhí)業(yè)內(nèi)容與全科醫(yī)生相比有顯著差異。綜合現(xiàn)有研究結(jié)果，與全科醫(yī)生一樣，我國(guó)?？漆t(yī)生也存在工作滿意度較低的問(wèn)題。朱躍州等對(duì)南京市三級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生工作滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示其工作滿意度總得分為（68.15±13.91）分[10]，Li等對(duì)京津冀地區(qū)麻醉醫(yī)生開(kāi)展的大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生工作滿意度總分僅為（65.3±11.5）分，低于平均水平[11]。除調(diào)查某科醫(yī)生外，對(duì)大型醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查同樣可以反映多科室?？漆t(yī)生的工作滿意度情況。Liu等隨機(jī)抽取了上海市11家三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，在730名完成回訪的醫(yī)生中，64.8%對(duì)工作不滿意[12]。

2 工作滿意度影響因素比較

工作量大、薪資水平較低和醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜是影響我國(guó)醫(yī)生工作滿意度的普遍因素。社會(huì)地位較低、職業(yè)認(rèn)同感不足以及職業(yè)前景不明是影響基層全科醫(yī)生工作滿意度的特征性因素，而復(fù)雜的組織管理和大量的非?？萍膊』颊邍?yán)重降低了專科醫(yī)生的工作滿意度。此外，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科不僅以收治老年患者、多共病患者為主，還擔(dān)任了全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)工作，需消耗大量精力，全科醫(yī)生工作積極性普遍不高，人才流失問(wèn)題嚴(yán)重，其工作滿意度也需要引起重視[13]。全科和?？漆t(yī)生的職業(yè)困境不能同一而論，本文對(duì)其工作滿意度的影響因素進(jìn)行研究，分析總結(jié)不同類型醫(yī)生的切實(shí)需求，為有關(guān)部門提高醫(yī)生工作滿意度提供參考依據(jù)，以促進(jìn)基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院的良性互動(dòng)，真正實(shí)現(xiàn)“基層首診”“分級(jí)診療”。

總體上，傳統(tǒng)工作滿意度測(cè)量表中歸納的11項(xiàng)工作滿意度影響因素，如工作內(nèi)容、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)、獨(dú)立性、監(jiān)督、發(fā)展等，對(duì)醫(yī)生群體仍有較大影響[14]。職業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)地位、職業(yè)認(rèn)同、組織管理、工作環(huán)境等因素也顯著影響醫(yī)生工作滿意度。同時(shí)，由于執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作內(nèi)容的差別，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生對(duì)提升工作滿意度的需求也存在差異。

2.1 相同點(diǎn)

大量調(diào)查結(jié)果顯示，工作量大、薪資水平較低和醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜是導(dǎo)致醫(yī)生工作滿意度偏低的普遍原因[15-17]。根據(jù)2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)告，我國(guó)每千人口僅擁有2.59名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，低于發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平。早前發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況白皮書(shū)》指出，二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生平均每周工作時(shí)間均超51 h，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生平均工作時(shí)間為48.24 h，雖略低于前者，但仍超過(guò)法定每周勞動(dòng)時(shí)間。因此，我國(guó)醫(yī)生工作量過(guò)大已成為亟待解決的問(wèn)題之一。此外，薪資水平也是影響醫(yī)生工作滿意度的重要因素。橫向比較，我國(guó)醫(yī)生行業(yè)的薪資福利普遍低于金融、IT等熱門行業(yè)，在就業(yè)市場(chǎng)上并不具備顯著競(jìng)爭(zhēng)力。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)31省份136家三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查顯示，半數(shù)醫(yī)生年收入低于7.2萬(wàn)元，60.31%的醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格體系沒(méi)有體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值[18]。該研究還指出，復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步誘發(fā)了我國(guó)醫(yī)生工作的消極情緒，而工作環(huán)境的安全保障和公眾的尊重信任是多數(shù)醫(yī)生看重的職業(yè)要素[18]。

2.2 不同點(diǎn)

2.2.1 社會(huì)地位

民眾對(duì)基層的全科醫(yī)生信任程度較低，心理上普遍更信賴大型醫(yī)院及專科醫(yī)生[19]。一項(xiàng)針對(duì)南京市全科規(guī)培學(xué)員的訪談顯示，社會(huì)認(rèn)可度不高是阻礙全科規(guī)培學(xué)員注冊(cè)全科醫(yī)生的主要職業(yè)因素[20]。在社會(huì)普遍認(rèn)知中，全科醫(yī)生社會(huì)地位低于專科醫(yī)生，這已成為影響全科醫(yī)生工作滿意度的重要因素。

2.2.2 職業(yè)認(rèn)同

高學(xué)歷全科醫(yī)生對(duì)自身職業(yè)生涯有更高的期待和規(guī)劃，但當(dāng)下職業(yè)發(fā)展若未能較好地滿足其職業(yè)期待，則會(huì)導(dǎo)致其工作滿意度降低。一項(xiàng)針對(duì)上海市嘉定區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)歷更高的全科醫(yī)生心理資本和工作投入得分反而偏低[21]。鄒宛均等對(duì)重慶市全科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，擁有碩士研究生學(xué)歷的全科醫(yī)生工作滿意度低于?？茖W(xué)歷的全科醫(yī)生[22]。一項(xiàng)針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生普遍擁有碩士及以上學(xué)歷[23]，而上述重慶全科醫(yī)生研究樣本中擁有碩士學(xué)歷的僅占3.6%。高學(xué)歷醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)療行業(yè)缺乏認(rèn)同，加劇了醫(yī)療資源分布不均衡的問(wèn)題，給我國(guó)全科醫(yī)療制度建設(shè)和全科醫(yī)生人才培養(yǎng)帶來(lái)不利影響。

2.2.3 財(cái)政支持

是否享有政府資助、醫(yī)院設(shè)施是否完備是影響全科醫(yī)生工作滿意度的重要因素。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)西部鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查顯示，任職于政府資助的鄉(xiāng)村診所或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生工作滿意度更高[24]。因此，政府的財(cái)政投入和政策支持也是提升全科醫(yī)生工作滿意度的重要因素。

2.2.4 組織管理

雖然二、三級(jí)醫(yī)院中也開(kāi)設(shè)有全科醫(yī)學(xué)科，但我國(guó)絕大多數(shù)全科醫(yī)生仍就職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)和日常行政事務(wù)管理通常較?？漆t(yī)生就職的綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院更為簡(jiǎn)單，而專科醫(yī)生則普遍需要面對(duì)更復(fù)雜的組織管理問(wèn)題。一項(xiàng)對(duì)?？谑腥?jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查反映，專科醫(yī)生普遍對(duì)組織操作程序感到不滿[25]，包括單位工作制度繁瑣、行政流程復(fù)雜，以及文書(shū)處理工作過(guò)多等；另外績(jī)效考核機(jī)制不夠健全、勞動(dòng)與薪酬待遇不匹配等問(wèn)題也受到了?？漆t(yī)生重視。組織管理落后、工作效率低下已成為高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的發(fā)展陣痛。

2.2.5 患者類型

與多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家明確的轉(zhuǎn)診制度不同，我國(guó)患者更傾向于自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或憑借經(jīng)驗(yàn)選擇就診科室。更多患者偏向當(dāng)?shù)卮笮途C合性醫(yī)院，由此造成專科醫(yī)生不堪重負(fù)而全科醫(yī)生得不到充分鍛煉的“雙損”局面[19]。實(shí)際上，?？漆t(yī)生更希望充分發(fā)揮專業(yè)能力，治療更專業(yè)、復(fù)雜的疾病。一項(xiàng)對(duì)上海市三級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)的專科醫(yī)生每天看診常見(jiàn)病、慢性病患者，不僅造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也使部分專科醫(yī)生對(duì)職業(yè)產(chǎn)生不滿[12]。因此急需加強(qiáng)社會(huì)宣傳、轉(zhuǎn)變患者觀念，讓患者建立全科醫(yī)生首診的信心和習(xí)慣，不斷完善我國(guó)的分級(jí)診療制度。

2.2.6 學(xué)科特點(diǎn)

針對(duì)不同學(xué)科，?？漆t(yī)生也面臨不同挑戰(zhàn)，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行分析。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)常不可避免地成為患者宣泄負(fù)面情緒的對(duì)象，易產(chǎn)生精神共病[26]。麻醉科醫(yī)生在承擔(dān)巨大工作量的同時(shí)，也要承受關(guān)乎患者生命安全的巨大精神壓力，頻繁處理高難度病例以及睡眠質(zhì)量較差往往容易引起職業(yè)倦怠[11]。工作量過(guò)大、分配給門診回訪的時(shí)間過(guò)少，部分患者的不良預(yù)后給醫(yī)生造成精神壓力等均是降低腫瘤醫(yī)生職業(yè)滿意度的原因[27]。小兒外科在?？苾和t(yī)院中屬于重點(diǎn)科室，受到組織重視和政策傾斜，而在綜合性醫(yī)院中則屬于弱勢(shì)科室，因此就職于綜合性醫(yī)院的小兒外科醫(yī)生工作滿意度通常低于兒科醫(yī)院的同行[28]。

3 對(duì)策與建議

針對(duì)全科醫(yī)生社會(huì)地位較低、自我認(rèn)同缺乏、職業(yè)前景不明等問(wèn)題，以及?？漆t(yī)生對(duì)工作流程復(fù)雜、患者盲目就診和學(xué)科特點(diǎn)問(wèn)題的不滿，結(jié)合我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀，為改進(jìn)我國(guó)醫(yī)生工作滿意度提出以下建議。

3.1 提高基層醫(yī)生薪資待遇，完善全科醫(yī)生職稱晉升機(jī)制

參照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，政府應(yīng)加大基層醫(yī)院財(cái)政支持，尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的建設(shè)投入，同時(shí)改善全科醫(yī)生薪資結(jié)構(gòu)，在保證內(nèi)部公平的前提下提供更有競(jìng)爭(zhēng)力的福利待遇，保證全科醫(yī)生的生活質(zhì)量，完善全科醫(yī)生的職稱晉升機(jī)制，強(qiáng)化職業(yè)激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感，提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，深化全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)

推動(dòng)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)，面向社會(huì)宣傳醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成果，引導(dǎo)患者信任基層醫(yī)療服務(wù)。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)溝通對(duì)接，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相配合，充分發(fā)揮分級(jí)診療作用。上級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)履行好培養(yǎng)全科醫(yī)生的任務(wù)，定期對(duì)全科醫(yī)生臨床實(shí)踐診療能力進(jìn)行考核，與基層醫(yī)院展開(kāi)科研合作，通過(guò)舉辦全科醫(yī)生高峰論壇和講座等形式，支持全科醫(yī)生加強(qiáng)繼續(xù)教育[2,14,29]。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院管理模式，注重醫(yī)生人文關(guān)懷

革除組織結(jié)構(gòu)弊病，優(yōu)化自身管理模式，醫(yī)院應(yīng)學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和范例，在自身實(shí)踐基礎(chǔ)上創(chuàng)新醫(yī)院管理流程，減少不必要的文書(shū)工作，為復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)下的?？漆t(yī)生創(chuàng)造簡(jiǎn)單專注的工作環(huán)境，既提高患者就診效率又增進(jìn)醫(yī)生工作滿意度。醫(yī)院管理者應(yīng)密切關(guān)注專科醫(yī)生在面對(duì)患者時(shí)產(chǎn)生的職業(yè)相關(guān)生理、心理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)并采取適當(dāng)?shù)氖侄伪ＷC醫(yī)生的身心健康。

3.4 倡導(dǎo)“尊醫(yī)重衛(wèi)”社會(huì)風(fēng)氣，建立醫(yī)院應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，醫(yī)患糾紛個(gè)例事件容易在集體性敘事空間內(nèi)傳播，渲染信任危機(jī)，使醫(yī)生群體形象被符號(hào)化和污名化，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張[30]。輿情管理是改善醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，應(yīng)當(dāng)弘揚(yáng)“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)風(fēng)氣，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員正面形象宣傳，倡導(dǎo)醫(yī)患雙方彼此信任、良性溝通。醫(yī)院也應(yīng)做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，制定危機(jī)預(yù)案，探索醫(yī)療糾紛多部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，減少醫(yī)患糾紛事件對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的負(fù)面影響[31]。

4 結(jié)語(yǔ)

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生普遍面臨工作量過(guò)大、薪資水平較低和醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜等問(wèn)題，其工作滿意度水平均較低。但由于執(zhí)業(yè)特點(diǎn)的不同，影響全科醫(yī)生與專科醫(yī)生工作滿意度的因素也不盡相同。社會(huì)地位較低、職業(yè)認(rèn)同感較差、財(cái)政支持不足等問(wèn)題在全科醫(yī)生中更為突出，而組織管理不夠簡(jiǎn)潔明晰，分級(jí)診療落實(shí)不到位等問(wèn)題則是影響?？漆t(yī)生工作滿意度的主要因素。要提高醫(yī)生工作滿意度，既要解決工作量、薪資水平、醫(yī)患關(guān)系等普遍問(wèn)題，又要針對(duì)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的不同需求分別進(jìn)行改善，完善分級(jí)診療制度，促進(jìn)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生協(xié)同發(fā)展。