劉玉玲 路雪婧,2

干眼是指多種病因所致的淚液的質(zhì)、量或動力異常，降低淚膜穩(wěn)定性或引起眼表微環(huán)境失衡，可伴隨角膜神經(jīng)功能障礙、眼表炎癥反應(yīng)及眼表組織損傷等多種病理改變，造成眼部多種不適和(或)視功能障礙為主要特征的疾病總稱[1]，是目前影響患者視覺與生活質(zhì)量最常見的眼表疾病。近年來針灸不斷發(fā)展，新型針具及針刺方法涌現(xiàn)，臨床運用靈活廣泛，在各類型干眼的治療中取得良好療效。筆者通過挖掘近5年來相關(guān)文獻資料，總結(jié)針刺治療干眼的最新經(jīng)驗，現(xiàn)綜述如下。

1 傳統(tǒng)針刺方法

1.1 手針 針灸的實質(zhì)在于調(diào)動機體的自穩(wěn)態(tài)機制，以促進自身穩(wěn)定性的恢復(fù)、強化及保護[2]。針灸通過對自身機體的調(diào)節(jié)來調(diào)整功能狀態(tài)[3]，激發(fā)經(jīng)氣，恢復(fù)陰陽平衡。高衛(wèi)萍等[4]在針刺與人工淚液對比治療干眼癥的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)：針刺組(53例)比人工淚液組(53例)在延長淚膜破裂時間(break-up time,BUT)、提高淚液分泌量(Schirmer I test,SIT)與改善干眼癥狀積分上療具有優(yōu)勢(P<0.01)，同時針刺組治療前后角膜熒光染色結(jié)果(fluorescein，F(xiàn)L)差異也具有臨床意義(P≤0.001)，提示針刺可促進角膜上皮修復(fù)，治療干眼療效確切。龔嵐[5]等對比針刺與人工淚液治療干眼癥的療效，研究發(fā)現(xiàn)二者均可減輕干眼癥狀和體征，即時效應(yīng)無明顯差異；但隨訪發(fā)現(xiàn)，一旦停止使用人工淚液，其療效明顯下降，而針刺組患者在治療剛結(jié)束時的療效可以維持3周，表明針刺治療干眼具有持續(xù)效應(yīng)。針刺可以提高人工淚液在干眼中的治療療效，針藥結(jié)合為干眼治療提供了新選擇。

1.2 溫針灸 溫針灸具有溫通經(jīng)脈、驅(qū)寒除濕、溫陽益氣、散寒消瘀等功效。朱丹[6]設(shè)治療組28例干眼采用溫針灸療法，對照組28例以人工淚液滴眼。治療后：溫針灸組有效率(85.71%)高于人工淚液組(71.43%)(P<0.05)，且溫針灸組對改善患者 SIT、BUT水平及降低FL明顯優(yōu)于人工淚液組(P<0.05)。有研究對比溫針灸和電針治療干眼70例的療效[7]，取穴一致，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在降低FL、減少瞼板腺丟失率及延長BUT方面療效相似(P>0.05)；但溫針灸組生活能力評分升高、焦慮抑郁評分(HAD)降低(P<0.05)，而電針組無此療效，兩組治療前后SIT變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？芍弘娽樅蜏蒯樉闹委煾裳塾行?；并且溫針灸對改善干眼患者生活質(zhì)量與抑郁情緒有重大價值。

2 新型針灸儀器

2.1 電針 電針是毫針與電生理效應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，各型電流頻率擴大了毫針的適用范圍，可減少醫(yī)者捻針操作，目前應(yīng)用十分廣泛。郭夢虎[8]等將47例干眼患者隨機分組為電針和普通針刺組，兩組取穴一致：主穴為上睛明、下睛明、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池、合谷，配穴為三陰交、太溪、太沖。電針組采用連續(xù)波，每周各治療3次，共12次。結(jié)果：電針比針刺在降低眼部癥狀積分、改善淚液分泌試驗方面有優(yōu)勢(P<0.05)；提示電針可以提高針灸的療效，在治療干眼方面具有一定優(yōu)勢。

2.2 撳針 1930s，承淡安先生創(chuàng)制的撳針[9]，是對《靈樞》“十二刺”法中“浮刺”的繼承創(chuàng)新，取“微而久留”之意，又稱為皮內(nèi)針。撳針淺刺肌表，疏通脈絡(luò)之氣，可固護衛(wèi)氣，扶正祛邪、疏通眼周氣血。撳針通過局部針刺產(chǎn)生微電流及電位差，持續(xù)刺激皮膚神經(jīng)感受器、發(fā)揮神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛[10]、調(diào)節(jié)機體功能活動[11]等功效。馬宏杰等[12]采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合撳針治療干眼癥(40例)，設(shè)對照組(40例)單用玻璃酸鈉滴眼液點眼。結(jié)果顯示撳針組與人工淚液組相比，在改善干眼癥狀、提高BUT、SIT及降低FL上效果更優(yōu)(P<0.05)。高輝[13]等將88例干眼患者隨機等分為針刺組和針刺配合撳針組，結(jié)果提示針刺配合撳針在改善淚膜破裂時間和淚液分泌試驗方面，比普通針刺療效更佳，可顯著改善干眼癥狀。以上研究表明撳針可能通過恢復(fù)淚膜穩(wěn)定性、修復(fù)角膜病理損傷，達到治療干眼的療效。

2.3 激光針灸 1970s，激光針灸開始在亞洲國家使用[14]。激光針灸通過低強度激光光束透過機體體表，發(fā)揮抗炎、擴血管、改善眼部血液灌注[15]、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫[16]等功效，具有針灸的作用和兼?zhèn)錈o創(chuàng)、無菌、刺激量和作用方向可控等優(yōu)勢。Wen-Long Hu[17]等設(shè)治療組100例干眼，采用人工淚液聯(lián)合激光針灸，對照組100例采取人工淚液聯(lián)合假激光治療(無激光輸出)，兩組均取攢竹、絲竹空、四白、合谷、足三里、光明穴。結(jié)果顯示激光針灸可有效治療干眼，并縮短針灸治療干眼療程。Cafaro[18]等對26例干燥綜合征患者選取耳尖、頰車、下關(guān)、聽宮、肺俞等穴采取激光針灸照射治療，發(fā)現(xiàn)患者唾液量顯著增加，因此推測激光針灸對促進淚腺分泌同樣有效。 激光針灸所具有的非熱能電磁波輻射[19]、低強度激光刺激功效，擴大了針灸的治療作用；最新一項mete分析指出其安全性較高，不良事件較少，僅有輕微刺痛、疼痛和短暫疲勞，因此在干眼的治療中具有潛力[20]。

2.4 穴位埋線 穴位埋線法通過將可吸收性外科縫線或蛋白線置入穴位內(nèi)，利用其對穴位的持續(xù)刺激作用防治疾病，具有累積單次治療效應(yīng)、減少治療次數(shù)的特點。劉婧[21]選取肝俞、腎俞、脾俞等穴位進行埋線治療44例淚液生成不足型干眼，每30天一次，共治療2次；設(shè)對照組干眼44例采用玻璃酸銨滴眼液(愛麗)滴雙眼，共治療8周。在第4周、8周及治療結(jié)束后8周、12周隨訪，埋線組在各觀察點干眼及視疲勞癥狀評分均較治療前下降、淚液乳鐵蛋白含量上升(P<0.05)；人工淚液組在治療結(jié)束后對干眼的臨床癥狀改善無持續(xù)作用(P>0.05)，且在各觀察點，淚液中乳鐵蛋白含量均無升高。可知，穴位埋線具有持續(xù)后效應(yīng)，對干眼療效可能優(yōu)于人工淚液。

3 新興針灸理論

3.1 眼針 彭靜山教授創(chuàng)立的眼針療法，其"觀眼識病"理念可看作對生物全息的應(yīng)用，適應(yīng)癥較廣、臨床療效顯著[22]。眼針療法繼承人田維柱教授[23]運用眼針治療干眼，施以框外橫刺法或框內(nèi)直刺法，不提插捻轉(zhuǎn)，留針20～30分鐘，可有效改善干眼癥狀。馬秀煥[24]將100例干眼患者隨機等分為兩組。對照組采用單純?nèi)斯I液治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用眼針療法，取雙側(cè)脾區(qū)穴、上焦區(qū)穴、肝區(qū)、腎區(qū)穴，膽區(qū)及胃區(qū)穴。每天1次，治療1月后，眼針組總有效率(96%)優(yōu)于對照組(76%)，提示眼針可提高人工淚液治療干眼療效。趙用[25]等采用眼針對比羥氯喹治療干燥綜合征共46例，眼針取中焦、下焦、腎區(qū)、肝區(qū)、脾區(qū)(雙側(cè))，每日一次，共治療1月。眼針組總有效率(87.50%)及SS癥狀積分的改善均優(yōu)于西藥組(63.7%)，P<0.05。表明眼針改善干燥綜合征眼干具有一定價值。

3.2 腹針 近年來，具有特色的腹針療法興起并廣泛運用于臨床。據(jù)報道，腹針療法結(jié)合了腦腸肽學(xué)說、生物全息理論，針刺腹部特定穴區(qū)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、下調(diào)炎癥介質(zhì)，整合中樞神經(jīng)的功能[25-28]，臨床也有腹針治療干眼的記載。李婧等[29]采用薄氏腹針聯(lián)合梅花針治療干眼患者50例中脘穴、下脘穴、水分穴、氣海穴、關(guān)元穴、商曲穴(雙)、滑肉門穴(雙)、天樞穴(雙)、外陵穴(雙)；結(jié)果驗證了薄氏腹針聯(lián)合梅花針眼部叩刺在提高SIT、延長BUT及改善干眼癥狀上收到不錯的療效(P<0.05)。段小莉[30]等將圍絕經(jīng)期干眼60例隨機等分為腹針聯(lián)合玻璃酸鈉組和玻璃酸鈉滴眼液組。薄氏腹針組辯證取穴：痰瘀互結(jié)型，取穴承滿、滑肉門、外陵、水道、歸來、大橫；熱熾陰傷型，腹針取穴氣穴、大赫、膏育俞、中極、關(guān)元，配合眼周局部取穴。結(jié)果提示：薄氏腹針聯(lián)合整體辯證針刺對改善干眼患者SIT、BUT、FL(P<0.05)臨床療效優(yōu)于玻璃酸鈉組。腹針臨床運用廣泛，但對干眼的研究報道較少，其療效及作用機制有待進一步深入研究。

4 針灸聯(lián)合其他特色外治法

目前臨床多采取多種方法聯(lián)合治療干眼，以協(xié)調(diào)增效。譚翊[31]設(shè)治療組36例水液缺乏型干眼，采用針刺結(jié)合雷火灸熏眼治療，設(shè)對照組36例以人工淚液滴眼，治療8周。結(jié)果：針刺結(jié)合雷火灸組在提高SIT、BUT，降低FL及除眼部異物感以外的眼部癥狀積分等均優(yōu)于人工淚液組(P<0.05)。雷火灸是一種熱輻射反應(yīng)，兼?zhèn)鋸姶鬅崃凹t外線輻射力的特點，發(fā)揮活血通絡(luò)、止痛、驅(qū)寒之功[32]。針灸聯(lián)合雷火灸可改善淚膜穩(wěn)定性、活血明目。姚鵬[33]采用針刺結(jié)合以麥冬、枸杞、北沙參、冰片、雪梨汁為原料的中藥涼霧，雙眼交替熏治20min，每日1次。在治療后1月、3月、6月各觀察點的SIT、BUT、自覺癥狀積分結(jié)果均優(yōu)于治療前(P<0.01)，但療效隨著時間的延長而下降(P<0.05)。選取滋陰、辛散、活血的中藥，以超聲霧化的方式，控制熏蒸的霧量，使藥力直達眼表病所，有提高眼表濕度、抗炎、改善局部循環(huán)之功效，是有效治療干眼的新方法。密蒙花、魚腥草、冰片、生脈注射液、杞菊地黃湯等是目前超聲霧化常用的中藥及成藥。

5 小結(jié)

干眼作為多因素的眼表疾病，目前已知的病理機制主要是淚膜穩(wěn)定性下降、高淚液滲透壓、炎癥及神經(jīng)功能異常。近年來針灸廣泛運用于干眼的治療，針刺改善淚膜功能、抗炎的報道居多。針刺治療干眼方法多樣，除傳統(tǒng)手針、溫針灸等以外，電針、撳針、穴位埋線的運用也為提高臨床療效和為患者節(jié)約時間成本提供福利；眼針、腹針是針灸理論的創(chuàng)新，激光針灸等是對針灸器具的創(chuàng)新，在推動針灸現(xiàn)代化、提高針灸治療干眼臨床療效上具有重要意義。刺激量是激光針灸的作用關(guān)鍵，但目前激光針灸針缺乏高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究和臨床研究，在最佳刺激參數(shù)的制定上尚未達成共識，其療效機制亦未能明確闡釋，故短期內(nèi)難以推廣應(yīng)用于臨床。

由于目前大多研究方法學(xué)質(zhì)量偏低、樣本不足和治療、隨訪時間較短，導(dǎo)致暫未對針刺治療干眼的最佳方案形成共識和指南。干眼的發(fā)生發(fā)展受到年齡、用眼習(xí)慣、眼部手術(shù)史、睡眠、激素水平等多種因素的影響，故在針灸選穴時，需多維度考量，將患者的精神心理因素、內(nèi)分泌因素、原發(fā)病或繼發(fā)疾病均納入考量，制定針灸策略，治病求本，以平陰陽。針刺在干眼乃至多種眼病中的應(yīng)用價值潛力巨大，各具特色的針刺與取穴方法形成了"百家爭鳴"的現(xiàn)象，但考慮到治療療效、經(jīng)濟成本與患者接受度等因素，亟需制定規(guī)范化的最佳干眼針刺治療策略，對推動針刺的規(guī)范化有序開展和推廣具有重大意義。目前仍有一系列問題需要進一步研究探討：針刺治療干眼起效的具體調(diào)控靶點和通路尚未闡釋清楚，針灸對哪些干眼類型具有治療優(yōu)勢？遠期療效是否穩(wěn)定？針對不同類型的干眼是否應(yīng)該使用相同的針刺策略？著眼于以上思考，嚴謹設(shè)立大樣本、方法學(xué)質(zhì)量過關(guān)、可重復(fù)、更長隨訪期的多中心臨床試驗及基礎(chǔ)實驗，盡快制定出針灸治療干眼的最優(yōu)方案，并闡明作用機制，更好為臨床服務(wù)。