江依香 路雪婧,2

慢性淚囊炎(CD，chronic dacryocystitis)可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如果發(fā)生眼部外傷或進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)，極易引起眼部感染，導(dǎo)致角膜潰瘍或眼內(nèi)炎癥，角膜潰瘍發(fā)展甚至可造成角膜穿孔[1]，炎癥擴(kuò)散還可能引起眶蜂窩織炎[2]。因此，應(yīng)高度重視慢性淚囊炎對(duì)我們眼部健康造成的危害特別是潛在威脅，及時(shí)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性淚囊炎首選手術(shù)治療，以恢復(fù)淚道通暢為原則，目前主要的手術(shù)方式包括外路或內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)[3]，或采取激光術(shù)治療，但治療后病情易反復(fù)，同時(shí)出現(xiàn)輕重不等的術(shù)后炎性及水腫反應(yīng)。近年來(lái)中醫(yī)通過(guò)在術(shù)前術(shù)后聯(lián)合運(yùn)用口服中藥、中藥沖洗及中藥熏蒸等方式，在治療慢性淚囊炎尤其是改善術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥方面取得一定療效。

1 現(xiàn)代手術(shù)治療

慢性淚囊炎是由于鼻炎、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、淚道外傷等原因?qū)е卤菧I管狹窄甚至阻塞，淚液及其他分泌物長(zhǎng)期滯留于淚囊，滋生細(xì)菌而引發(fā)炎癥。藥物治療僅能控制局部炎癥，并不能糾正鼻淚管狹窄或阻塞，手術(shù)是治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵一步。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為鼻腔淚囊吻合術(shù)，由Toti于1904年首創(chuàng)，發(fā)展至今，傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)已趨于成熟。近年來(lái)，隨著患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短、瘢痕程度或術(shù)后不良反應(yīng)等要求的提升，改良小切口鼻腔淚囊吻合術(shù)[4]、鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)[5]、鼻淚管支架植入術(shù)[6]、激光淚道成形聯(lián)合淚道置管術(shù)[7]等手術(shù)方式不斷發(fā)展。

2 中醫(yī)對(duì)慢性淚囊炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)稱(chēng)慢性淚囊炎為“漏睛”，早在《太平圣惠方·治眼膿漏諸方》中就有對(duì)本病名的描述：“夫目是肝之外候，上液之道……汁不盡謂之膿漏，俗呼為漏睛是也。”關(guān)于本病的病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為或因外感風(fēng)熱之邪，停留淚竅，積聚日久，潰而成膿；或因心火內(nèi)熾,脾蘊(yùn)濕熱,流注經(jīng)絡(luò),上攻淚竅,復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，積聚成膿；或因氣虛血虧，熱毒留戀，伏于內(nèi)眥。龐贊襄[8]教授及張虹[9]教授亦均認(rèn)為本病病機(jī)或因外感風(fēng)熱之邪，郁閉淚竅，積聚日久,潰而成膿；或因心經(jīng)伏火，復(fù)感風(fēng)熱毒邪，上攻于目，積而成膿，浸漬淚竅。結(jié)合五輪學(xué)說(shuō)，《銀海精微·五輪八廓總論》謂：“心屬火，曰血輪，在眼為二眥?！眱杀{屬五輪中的血輪，與心相應(yīng)。此外，《諸病源候論·目病諸候》曰：“目，肝之外候也?！鼻沂?jīng)脈之中，唯有肝脈以本經(jīng)直接上連目系，使氣血能夠得以通達(dá)于目。故本病多從心、肝論治。

3 中醫(yī)聯(lián)合手術(shù)治療

3.1 口服中藥聯(lián)合手術(shù)

婁增新等[10]將138例慢性淚囊炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單純施行KTP激光治療，治療組在此基礎(chǔ)上通過(guò)辨證分為肝膽火熾、心火上炎、脾胃積熱和正虛邪戀4個(gè)證型，分別予龍膽瀉肝湯、導(dǎo)赤散、清胃散、托里消毒散加減治療，隨訪1年，以溢淚、溢膿癥狀是否消失,淚道沖洗是否通暢為療效標(biāo)準(zhǔn)，治療組有效率97.80%，對(duì)照組有效率75.36%(P<0.05)。王洪波[11]運(yùn)用龍膽瀉肝湯加蒲公英、法半夏、赤芍為慢性淚囊炎患者清除膿液，后行激光淚道成形術(shù)而愈。段志娟等[12]將172例慢性淚囊炎患者隨機(jī)分為兩組,兩組均施行KTP激光術(shù)后,KTP激光治療組成功率為73.3%，KTP激光配合口服中藥治療組成功率為83.7%(P<0.05)。陳燕[13]將62例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，兩組病例均行淚道激光術(shù)，治療組加用中藥口服，隨訪3個(gè)月，以溢淚和溢膿癥狀是否消失、淚道沖洗是否暢通無(wú)反流為療效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組總有效率82.86%，治療組總有效率97.22%(P<0.05)。李娟等[14]針對(duì)高齡慢性淚囊炎患者，對(duì)照組采用手術(shù)聯(lián)合常規(guī)西藥，治療組在此基礎(chǔ)上加用托里消毒散，6個(gè)月后，以室內(nèi)外有無(wú)流淚、淚囊指壓試驗(yàn)、淚道沖洗是否通暢為療效標(biāo)準(zhǔn)，治療組總有效率98.33%，痊愈率81.67%，對(duì)照組總有效率8.67%，痊愈率60.0%(P<0.05)。

隨著現(xiàn)代臨床技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)在治療眼部疾病中的應(yīng)用愈加廣泛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)過(guò)程本身屬于一種物理性創(chuàng)傷,這種物理性創(chuàng)傷易損傷脈絡(luò)，從而導(dǎo)致氣機(jī)不暢，最終形成瘀血；氣為血帥，血隨氣行，氣與血之間相互影響，手術(shù)形成的瘀血又可引起氣機(jī)郁滯，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚而成痰，引發(fā)臨床表現(xiàn)為眼瞼腫脹、角結(jié)膜水腫、出血等一系列輕重不等的術(shù)后反應(yīng)或并發(fā)癥。因此，這一系列的術(shù)后反應(yīng)或并發(fā)癥的治療應(yīng)以血瘀為重點(diǎn)，活血化瘀是處理眼科手術(shù)術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的重要治法[15-16]。近年來(lái)，四物湯較多應(yīng)用于慢性淚囊炎術(shù)后，有效減輕術(shù)后炎性及水腫反應(yīng),控制手術(shù)并發(fā)癥,減少不良反應(yīng)，提高療效。吳奇志[17]將60例對(duì)照組患者予以人工淚道植入術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,66例觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后給予四物湯加減方治療，隨訪3個(gè)月，結(jié)果觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者流淚、淚囊部分泌物及淚囊區(qū)疼痛積分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。林濃濃等[18]將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例行鼻腔淚囊吻合術(shù)治療，試驗(yàn)組40例聯(lián)合四物湯加減治療，隨訪3個(gè)月，試驗(yàn)組治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的77.50%，治療后試驗(yàn)組淚囊部分泌物、流淚、淚囊區(qū)疼痛積分、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 其他中醫(yī)治療聯(lián)合手術(shù)

3.2.1中藥液沖洗淚道 梁輝等[19]將經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎患者治療組36眼術(shù)后結(jié)合中藥沖洗；對(duì)照組26眼術(shù)后置入擴(kuò)張管。隨訪6～12個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況，結(jié)果治療組總有效率為97.22%,顯著高于對(duì)照組的80.77%(P<0.05)。劉新泉等[20]將39例慢性淚囊炎患者分為治療組和對(duì)照組,治療組在術(shù)中應(yīng)用明膠海綿浸潤(rùn)“清毒排瘀”沖洗液后填充吻合口,術(shù)后采用“清毒排瘀”沖洗液沖洗淚道；對(duì)照組手術(shù)方法同治療組,但術(shù)中不填塞中藥明膠海綿，術(shù)后采用地塞米松5mg+慶大霉素4萬(wàn)u的生理鹽水沖洗淚道；結(jié)果對(duì)照組有效率66.6%;治療組有效率95.2%，治療組平均術(shù)后造瘺口黏膜上皮化時(shí)間明顯早于對(duì)照組。

3.2.2中藥熏蒸 李建良等[21]將98例慢性淚囊炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,均予淚道擴(kuò)張引流管植入術(shù)，對(duì)照組術(shù)前術(shù)后均使用抗生素,觀察組手術(shù)及術(shù)前處理與對(duì)照組相同,術(shù)后在使用抗生素的基礎(chǔ)上局部采用中藥熏蒸治療，對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為83.67%,顯著低于觀察組的95.92%(P<0.05)；對(duì)照組再次阻塞率為18.37%,顯著高于觀察組的4.08%(P<0.05)；觀察組患者生活質(zhì)量升高幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。中藥熏蒸應(yīng)用于慢性淚囊炎術(shù)后可提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量，但是目前關(guān)于中藥熏蒸聯(lián)合手術(shù)治療慢性淚囊炎的應(yīng)用研究較少，有待進(jìn)一步的臨床研究。

4 小結(jié)與展望

慢性淚囊炎即中醫(yī)稱(chēng)之為漏睛者是由于淚管狹窄或堵塞，導(dǎo)致淚液滯留于淚囊，細(xì)菌滋生，如有眼部外傷或眼內(nèi)手術(shù)等誘因，可引起角膜潰瘍、角膜穿孔、眶蜂窩織炎等一系列并發(fā)癥，且本病外癥不顯時(shí)常不引起患者重視，導(dǎo)致疾病纏綿不愈，延誤病機(jī)。隨著現(xiàn)代眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，目前治療慢性淚囊炎的手術(shù)方式不僅限于傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)，為了縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減輕瘢痕程度或減小創(chuàng)傷面積、降低疼痛指數(shù)等，改良小切口鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)、激光淚道成形聯(lián)合淚道置管術(shù)等手術(shù)方式的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。但術(shù)后仍伴有一系列并發(fā)癥如炎性及水腫反應(yīng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。中醫(yī)聯(lián)合手術(shù)治療慢性淚囊炎，不論是術(shù)前術(shù)后口服中藥，抑或其他中醫(yī)治療如中藥熏蒸、中藥沖洗淚道，對(duì)于提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面均取得了較好的療效，值得進(jìn)一步的臨床研究及推廣應(yīng)用。