李炅珂 謝慧

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的發(fā)作性眩暈綜合征。典型表現(xiàn)為：發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[1]。在2020年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)布的新版梅尼埃指南[2]中，提出了以盡可能少的檢查更精確的診斷梅尼埃病，并給予適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)治療：急性期以控制眩暈、對(duì)癥治療為主；緩解期以減少、控制以及預(yù)防眩暈發(fā)作，最大限度的保留患者的內(nèi)耳功能為主。多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)的、成年期發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[3]。本病緩慢起病，為漸進(jìn)性病程，臨床表現(xiàn)為起立后頭暈、膀胱直腸功能障礙、體位性低血壓等不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，同時(shí)伴有肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等帕金森綜合征樣癥狀，或吟詩(shī)樣語(yǔ)言、步態(tài)不穩(wěn)等小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀，或錐體束征等。因?yàn)椴〕讨猩鲜鰩讉€(gè)系統(tǒng)先后受累時(shí)間不同，臨床表現(xiàn)各不相同。但是隨著疾病進(jìn)展，最終出現(xiàn)這幾個(gè)系統(tǒng)全部受累的病理和臨床表現(xiàn)。西醫(yī)目前尚無(wú)特異性治療，多以對(duì)癥治療控制癥狀。中醫(yī)學(xué)無(wú)該病名記載，根據(jù)其臨床癥狀不同，可參考中醫(yī)學(xué)“顫證”“眩暈”“虛勞”“骨繇”“喑痱”辨證論治。本案中，患者既往診斷梅尼埃伴多系統(tǒng)萎縮，給治療帶來(lái)了難度，西醫(yī)治療及康復(fù)預(yù)期較差，謝慧教授采用針?biāo)幗Y(jié)合的治療方式，取得了較好的療效，故將醫(yī)案分享如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，2020年5月19日初診。主訴：反復(fù)眩暈10+年，走路不穩(wěn)3+年，加重伴耳鳴半年?，F(xiàn)病史：患者10+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，自覺地轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)不敢睜眼，持續(xù)1～2小時(shí)，安靜休息后緩解。于“華西醫(yī)院”診斷為梅尼埃病。予西藥(具體不詳)控制癥狀，但上述癥狀反復(fù)發(fā)作，3年前因反復(fù)頭暈，走路不穩(wěn)于“華西醫(yī)院”住院治療，診斷為：多系統(tǒng)變性病(多系統(tǒng)萎縮)。癥見頭暈伴行走不穩(wěn)，血壓不穩(wěn)定，210/110mmHg～70/40mmHg，西醫(yī)治療(具體不詳)，眩暈反復(fù)發(fā)作，走路不穩(wěn)癥狀改善不明顯。半年前眩暈再次發(fā)作，經(jīng)輸銀杏制劑、天麻素、口服中藥、針灸等中西醫(yī)治療效不佳(具體診療過(guò)程不詳)，伴耳鳴，耳鳴呈持續(xù)性“電波樣”，安靜時(shí)加重。院外輔助檢查：(2019-06-14)顱腦增強(qiáng)MRI：①雙側(cè)側(cè)腦室旁，雙側(cè)半卵圓中心，雙側(cè)額葉，雙側(cè)頂葉多發(fā)小缺血灶及梗塞灶。②腦萎縮，以小腦萎縮為主。③大腦大靜脈池偏右側(cè)，松果體旁囊性灶，考慮多系囊腫。

刻下就診情況：神志清楚，患者訴頭暈，無(wú)明顯天旋地轉(zhuǎn)，全身乏力，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，行走時(shí)往右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈不適加重，伴耳鳴，呈持續(xù)性“電波樣”，安靜時(shí)加重。神志清楚，交流可見語(yǔ)言謇澀，但回答問(wèn)題切題準(zhǔn)確，胃納一般，眠稍差，小便難，須間歇性導(dǎo)尿，夜尿三次，大便秘。查體：變位試驗(yàn)陰性，甩頭試驗(yàn)陰性；舌質(zhì)淡，苔白厚膩少津，人迎脈亢重按無(wú)力，左寸口脈弱，關(guān)脈稍弦，右寸稍滑，雙側(cè)太溪弱，且不對(duì)稱，雙側(cè)沖陽(yáng)稍弱。輔助檢查：純音測(cè)聽：雙耳聽力基本正常。顱腦增強(qiáng)MRI(2020-05-19)：雙側(cè)側(cè)腦室旁，雙側(cè)半卵圓中心，雙側(cè)額葉，雙側(cè)頂葉多發(fā)小缺血灶及梗塞灶，腦萎縮；顱腦動(dòng)靜脈造影未見明顯異常。西醫(yī)診斷為前庭性眩暈、多系統(tǒng)萎縮，中醫(yī)診斷為眩暈，證屬氣血兩虛兼痰濁阻滯證，上實(shí)下虛之證，治法以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾化痰為主。選用針?biāo)幒嫌弥?，針選切脈針灸補(bǔ)虛扶正，隔日一次；方選薯蕷丸加減。

山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風(fēng)10、鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g、黨參10、炒白術(shù)10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、白礬5g、陳皮5g、枳實(shí)10g、石菖蒲10g。4劑，水煎服。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關(guān)元，足三里，上巨虛，下巨虛，下三黃，青靈，神門，大陵；銀針：“泥丸八陣”，印堂，上星，迎香，下關(guān)，翳風(fēng)，風(fēng)池、暈聽區(qū)，人迎，天樞，中極，太沖，足臨泣，外關(guān)，支溝。

二診(2020.5.25)：切脈針灸三次之后，頭暈較前明顯減輕，暫無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，全身乏力、走路不穩(wěn)較前稍減輕，耳鳴同前變化不大。胃納一般，眠可，小便須間歇性導(dǎo)尿，夜尿兩次，大便閉。舌質(zhì)淡，苔白厚膩少津，人迎脈仍亢，左寸口脈弱，關(guān)脈稍弦，右寸滑，雙側(cè)太溪偏弱，且不對(duì)稱，雙側(cè)沖陽(yáng)稍弱。除二便外，諸癥緩解，據(jù)“小大不利治其標(biāo)”，此時(shí)需要盡快改善患者二便不暢情況，考慮大劑量山藥補(bǔ)氣陰，阻滯氣機(jī)通暢，故去山藥，故棄山藥不用，加白術(shù)、枳殼、杏仁降氣通腑，用熟大黃潤(rùn)腸活血；切脈針灸隔日一次。

吳茱萸5g、葛根60g、防風(fēng)10g、豆蔻10g、 鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g 、黨參10g、生白術(shù)10g、干姜5g、茯苓20g、杏仁10g、白礬5g、陳皮5g、枳殼30、石菖蒲10g、熟大黃3g。4劑，水煎服。切脈針灸選穴同前。

三診(2020.5.27)：服藥一劑后，患者頭暈不適加重，但無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)加重，測(cè)血壓74/40mmHg，無(wú)冷汗，無(wú)心慌氣緊等?；颊咂脚P休息15min后，復(fù)測(cè)血壓110/72mmHg，仔細(xì)詢問(wèn)病史患者有近十年須借助外力(淋浴頭水管沖出水流)刺激肛門方能排便，考慮患者便難除臟腑功能失調(diào)外，主要是排便習(xí)慣不良的原因?qū)е?，故仍須守初診處方治療，仍予切脈針灸，切脈針灸隔日一次。中藥仍予以薯蕷丸加減，另指導(dǎo)家屬為患者推腹八掌，行氣助排便。腹八掌為蘇氏筋膜松解法中松解腹部筋膜，改善胃腸功能的有效手法。

山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風(fēng)10g、 鱉甲20g、黃芩10g、黃連3g、黨參10g、炒白術(shù)10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、白礬5g、枳殼30g、石菖蒲10g、豆蔻10g、杏仁10g、炒火麻仁30g。4劑，水煎服。切脈針灸選穴同前。

四診(2020.5.31)：服藥四劑后，切脈針灸三次及艾灸足三里，推腹八掌之后，頭暈較前好轉(zhuǎn)，暫無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，全身乏力減輕，走路不穩(wěn)較前好轉(zhuǎn)。耳鳴減輕，血壓上午偏低，約70/50mmHg,下午偏高，約150/95mmHg。胃納一般，眠可，小便須間歇性導(dǎo)尿，夜尿一至兩次，大便難。舌質(zhì)淡，苔稍厚(較前變薄)少津，人迎脈較前緩和，稍數(shù)，左寸口脈弱較前有力，關(guān)脈稍弦，右寸滑，雙側(cè)太溪偏弱，且不對(duì)稱，雙側(cè)沖陽(yáng)稍弱。期間患者自行解大便一次?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，脈象人迎、寸口、太溪、沖陽(yáng)脈皆弱，說(shuō)明患者邪氣漸消，正虛之象明顯，在前方中去黃芩、黃連、白礬，加紅景天補(bǔ)益氣血。

中藥：山藥60g、吳茱萸5g、葛根60g、防風(fēng)10g、鱉甲20g、黨參10g、炒白術(shù)10g、干姜5g、茯苓20g、竹茹20g、枳殼10g、石菖蒲10g、豆蔻10g、杏仁10g、炒火麻仁30g、紅景天10g。6劑，水煎服。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關(guān)元，足三里，上巨虛，下巨虛，脾俞，腎俞，大腸俞，青靈，神門，陰陵泉為主；銀針：“泥丸八陣”，印堂，風(fēng)池，天樞，中極，太沖為主。

五診(2020.6.08)：服藥六劑后，切脈針灸三次及推腹八掌之后，頭暈基本消失，全身乏力減輕，走路不穩(wěn)較前好轉(zhuǎn)，能獨(dú)立行走，目前血壓臥位基本在110/60 mmHg左右，站立位仍偏低，約80/50 mmHg左右，伴耳鳴好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言稍艱澀。胃納可，眠可，自訴近2日夜間無(wú)需導(dǎo)尿，自行解小便，大便一周內(nèi)自行解兩次，無(wú)腹脹。舌質(zhì)淡白，苔稍厚(較前變薄)少津，人迎脈濡弱，左寸口脈弱較前有力，關(guān)脈稍弦，右寸滑，雙側(cè)太溪偏弱，較前對(duì)稱，雙側(cè)沖陽(yáng)稍弱。目前患者主要問(wèn)題是血壓偏低，加上走路不穩(wěn)，脈象以一派虛像為主，囑家屬每日?qǐng)?jiān)持推腹八掌?；颊咭騻€(gè)人原因，暫時(shí)服湯劑不便，予以歸脾丸及紅景天口服液，并切脈針灸治療隔三日一次。

切脈針灸：金針：胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關(guān)元，足三里，上巨虛，下巨虛，脾俞，腎俞，大腸俞，青靈，神門，大陵為主；銀針：“泥丸八陣”，印堂，風(fēng)池，天樞，中極，太沖為主。

六診(2020.6.17)：切脈針灸二次之后，目前頭暈消失，全身乏力減輕，走路不穩(wěn)較前明顯好轉(zhuǎn)，目前血壓臥位基本在110/60 mmHg左右，站立位仍偏低，約90/55 mmHg左右，伴耳鳴好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言謇澀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。胃納可，眠可，自訴夜間無(wú)需導(dǎo)尿，自行解小便，大便約三日一次，無(wú)腹脹。舌質(zhì)淡白，苔可，人迎脈濡弱，寸口脈弱，雙側(cè)太溪弱而對(duì)稱，雙側(cè)沖陽(yáng)弱。目前患者主要問(wèn)題是血壓偏低，加上走路不穩(wěn)，脈象以一派虛像為主，囑家屬每日?qǐng)?jiān)持推腹八掌，繼續(xù)服用歸脾丸及紅景天口服液。切脈針灸選穴基本同前。

2 討論

本案中患者既往梅尼埃病史10+年，3+年前于華西醫(yī)院診斷多系統(tǒng)萎縮，長(zhǎng)期血壓控制不佳。初診時(shí)患者癥狀復(fù)雜，眩暈、頭昏、大小便閉、步履不穩(wěn)、語(yǔ)言謇澀，細(xì)究其眩暈，既有耳源性因素(梅尼埃病)，又有中樞的原因(小腦萎縮)，就患者癥狀而言，中樞是就診時(shí)的主要病位。針對(duì)腦萎縮，一般而言，多考慮腎精不足，無(wú)以充養(yǎng)髓海，故治療上往往以補(bǔ)腎填精或補(bǔ)腎活血為主。但謝慧教授認(rèn)為，該患者在認(rèn)知功能上無(wú)明顯異常，主要表現(xiàn)為小腦功能障礙及肌肉力量的下降，基于中醫(yī)學(xué)“脾主肌肉”、“脾主四肢”，所以治從脾胃中焦?；颊呔貌∨K腑功能虛衰，故整體脈象為虛弱，但人迎沖陽(yáng)均屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，人迎亢而沖陽(yáng)弱，上下不對(duì)稱，說(shuō)明中焦氣機(jī)不暢，脾胃斡旋中焦之力弱，不能運(yùn)化水濕，痰濁上泛，蒙蔽清竅，故發(fā)眩暈；下焦空虛，故不能走路不穩(wěn)，二便無(wú)法自控；血壓不穩(wěn)忽高忽低，筆者認(rèn)為是由于脾統(tǒng)血功能下降，不能有效維持血管壁張力所致。左關(guān)弦，患者患病而得不到有效治療日久情志不舒乃是常情；太溪弱，說(shuō)明病變損及腎元，證屬血大虧兼痰濁阻滯，上實(shí)下虛之證，故以薯蕷丸加減。

薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之[4]”。本方是治療氣血陰陽(yáng)諸不足感受外邪而致病者。因脾胃為后天之本，氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，故重用薯蕷健脾為主，再配以四君合干姜、大棗益氣溫中，四物合麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰來(lái)達(dá)到補(bǔ)氣血陰陽(yáng)諸不足的扶正作用。本案中患者舌苔厚膩，腹脹，故暫不用四物輩。方中運(yùn)用吳茱萸、葛根、防風(fēng)祛風(fēng)散寒止眩，白礬、陳皮、枳實(shí)、竹茹去頑痰止嘔，石菖蒲通竅，鱉甲散結(jié)，稍佐黃芩、黃連清上焦邪熱。

外治法配合切脈針灸治療，“切脈針灸” 一詞由俞云教授首提，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的切脈和針灸理論，提出切脈針灸這一治療方法[5]。切脈針灸是指在針灸臨床中先切脈，通過(guò)辨別頸部之人迎脈、手部之寸口脈、足部之太溪脈、太沖脈、沖陽(yáng)脈之脈象大、小、盛、衰、滑、澀等表現(xiàn)，診察疾病、指導(dǎo)針灸臨床診治疾病的一種方法；以金銀針為補(bǔ)瀉手段，以脈象變化為主要得氣表現(xiàn)，以癥狀改善或病情痊愈作為臨床療效指標(biāo)，是一種切脈與針灸相結(jié)合的臨床診療方法。本案中患者屬正虛邪留的復(fù)雜性癥候，故選用切脈針灸治療，根據(jù)脈象變化，金針選穴胸四針，臍八針，中脘，下脘、大橫，氣海，關(guān)元，足三里，上巨虛，下巨虛，青靈，神門，大陵心脾腎同補(bǔ)，其中胸四針、臍八針是俞云教授在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)益心氣和補(bǔ)益先天之本的特效穴；銀針取“泥丸八陣”，印堂，上星，迎香，翳風(fēng)，風(fēng)池、暈聽區(qū)，人迎，天樞，中極，太沖，足臨泣豁痰開竅疏肝。 其中，“泥丸八陣”是指的“泥丸內(nèi)八陣”，為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院著名老中醫(yī)李仲愚先生結(jié)合《周易》及《陰符》先天八卦所獨(dú)創(chuàng)。以百會(huì)(道家稱為泥丸)為中心，旁開1寸各取東南西北、東南、東北、西南、西北八個(gè)方位定內(nèi)八陣穴，上述九穴統(tǒng)稱“泥丸內(nèi)八陣”穴?！澳X為元神之腑”，為人體活動(dòng)之樞機(jī)，以清靈明靜為宜，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)：清陽(yáng)出上竅，若是痰濁阻塞、肝陽(yáng)上亢、髓海空虛等使上竅失于清陽(yáng)的通達(dá)濡養(yǎng)，故而頭目不利，發(fā)為眩暈。通過(guò)針刺“泥丸八陣”穴可平肝陽(yáng)、聚清陽(yáng)，取醒腦開竅之功，安神定府之效。

本案中，患者表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之象，陰陽(yáng)氣血大虧，肝風(fēng)、痰濁等內(nèi)生，加之二便不暢。故用方仍應(yīng)以補(bǔ)為主，《金匱要略》中“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，故以薯蕷丸加減。另從脈象可看出患者上實(shí)下虛，稍加芩連以清上焦實(shí)邪，用方整體以補(bǔ)為主。補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合。謝慧教授通過(guò)辨證論治，合理運(yùn)用經(jīng)方加減，針?biāo)幣浜?，另加以推拿輔助，終獲良效。