王濤 劉永剛 南然 常占杰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是以肥胖、血脂異常、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)以及高血壓等為臨床表現(xiàn)的臨床癥候群，并嚴(yán)重影響機(jī)體健康[1-2]。隨著生活水平的改善和高能量飲食的攝入、體力活動的減少，增加了MS發(fā)生的風(fēng)險。中心性肥胖和胰島素抵抗是公認(rèn)的病理基礎(chǔ)[3]，MS已成為脂肪肝、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的危險因素[4]。積極預(yù)防和控制MS，改善胰島素抵抗，是降低疾病發(fā)生率的重要手段。中醫(yī)藥在MS的治療方面發(fā)揮著重要作用，陜西省名中醫(yī)常占杰教授認(rèn)為MS的發(fā)生與脾運(yùn)化功能失調(diào)密切相關(guān)，脾失健運(yùn)、濁瘀內(nèi)生、三焦失和是MS發(fā)生的始動因素，久則氣機(jī)紊亂、痰瘀互阻。故而，基于“脾主運(yùn)化”這一經(jīng)典理論，從中焦入手，理三焦氣機(jī)，在臨床中靈活應(yīng)用這一思路診治MS，療效滿意。筆者跟師學(xué)習(xí)、總結(jié)常教授臨床診治MS經(jīng)驗(yàn)如下，為名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供思路和方法。

1 脾主運(yùn)化與三焦氣機(jī)關(guān)系

現(xiàn)代中醫(yī)理論概括的認(rèn)為，脾主運(yùn)化是指脾具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將其吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砼K腑的生理功能[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》未提及“脾主運(yùn)化、主運(yùn)化者脾也”等觀點(diǎn)[6]，王宏利[7]認(rèn)為“脾主為胃行其津液”是脾主運(yùn)化理論的淵源。在中醫(yī)理論發(fā)展過程中，中醫(yī)藏象理論不斷完善而且被賦予了新的內(nèi)涵，張景岳首次提出了脾主運(yùn)化的論點(diǎn)。飲食水谷的消化、吸收以及物質(zhì)能量的轉(zhuǎn)運(yùn)過程被概括為“運(yùn)化”，高度凝聚了物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)化及分布的全過程。所以，“脾主運(yùn)化”包括物質(zhì)消化吸收和能量的輸布及氣化過程，是維持人體物質(zhì)能量代謝動態(tài)平衡的中心環(huán)節(jié)[8]。

脾胃居中焦，崇土德，斡旋氣機(jī)，為三焦升降之樞紐。脾氣運(yùn)化，土德升騰則有助于肺氣充盛，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”《脾胃論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺”。因此，中焦運(yùn)化如常，則能輸注精微氣血上升以滋養(yǎng)肺氣，肺為水之上源，肺氣宣通調(diào)達(dá)，則有助于痰飲濕濁的布散。脾腎在生理上相關(guān)，腎陽溫煦脾陽，助脾運(yùn)化水谷，化生氣血，又能充養(yǎng)先天?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。因此，通過調(diào)運(yùn)中焦，能夠調(diào)暢三焦氣機(jī)，布化濕濁，通行氣血。故而三焦氣化失常，氣血津液升降出入的通道失常，臟腑氣化功能不能正常運(yùn)行[9]，水液代謝失常，導(dǎo)致氣滯痰凝，清濁不分，故而形成MS的基本病機(jī)[10]，痰濕與瘀血相互夾雜，導(dǎo)致臟腑功能進(jìn)一步失調(diào)，促進(jìn)MS的進(jìn)展。

2 脾運(yùn)失常是MS發(fā)生的始動因素

生理狀態(tài)下，脾司運(yùn)化，攝入的水谷化生為氣血精微，中土得運(yùn)，物質(zhì)得以轉(zhuǎn)輸，納運(yùn)有常，散精有力，灌溉四旁，氣血無壅滯，痰濕無所聚?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液，化其精微，……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！闭f明水谷精微的運(yùn)化無不在于脾，多種因素造成脾氣虛損，健運(yùn)失職，痰飲水濕之氣留滯于內(nèi)，轉(zhuǎn)化為痰濕水飲膏濁內(nèi)聚，久則化為痰瘀阻滯，內(nèi)聚臟腑血脈，形成脂肪肝、肥胖及血糖代謝異常等，進(jìn)而成積成聚，或痰濕膏濁溢于四肢肌腠，則形體肥盛。說明痰濕濁瘀來源于中焦，由脾運(yùn)化水谷失司而成，并且依賴著脾的轉(zhuǎn)輸而布散周身?？梢?，痰濕濁瘀的生成以脾主運(yùn)化的失常為基礎(chǔ)，與三焦氣機(jī)失和存在著密切聯(lián)系。而《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰?！逼⒆鳛檫\(yùn)化精微的主要器官，其功能的發(fā)揮依靠氣機(jī)的升降運(yùn)動，“升”是脾臟氣機(jī)運(yùn)動的主要趨勢，通過“升清”這一過程將精微物質(zhì)化生為氣血，進(jìn)而轉(zhuǎn)運(yùn)至臟腑發(fā)揮濡養(yǎng)及維持臟腑的功能。氣虛則無力推動血液運(yùn)行，血脈遲緩，脈道湮瘀，同時痰濕濁瘀等病理產(chǎn)物因缺少動力，易沉積于脈管而瘀滯。所以，脾失運(yùn)化主要是脾氣升清功能的異常。脾為至陰之臟，運(yùn)化失常，氣機(jī)無以升，痰濕停聚，久則痰瘀互結(jié)。基于以上的病理分析，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微、或因氣虛而無力，精微堆積，聚于體內(nèi)，或停積于臟腑三焦，或停積于四肢肌腠，則表現(xiàn)為肥胖、痞滿、脂肪肝、高脂血癥、動脈粥樣硬化等癥。

脾主肌肉，以應(yīng)四末，脾運(yùn)化產(chǎn)生的精微氣血對四肢肌肉及臟腑組織發(fā)揮濡養(yǎng)作用，是衛(wèi)氣充實(shí)皮膚腠理的表現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸捌⒅魃碇∪??！薄端貑枴の迮K生成篇》指出：“脾之合肉也。”《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，必因于脾乃得稟也。”以上文獻(xiàn)均指出，四肢肌肉的豐盛健碩歸源于脾氣的健旺。脾氣健運(yùn)，四肢肌肉及臟腑網(wǎng)膜都得到氣血精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，從而肌肉健碩，氣力充盛，否則脾氣虛損，健運(yùn)失職，氣血虧虛，痰濕瘀濁停滯，臟腑血脈壅滯，四肢肥而不健，不耐重負(fù)，所謂形盛而氣不足。或由于久病脾胃虛損及多種因素引起脾運(yùn)失常，濕濁、膏脂等病理性產(chǎn)物積滯，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)。所以，四肢肌肉肥而不健，或臟腑組織被脂質(zhì)沉積，血脂血糖異常，均是脾失運(yùn)化而致精微物質(zhì)不能被利用所產(chǎn)生的病理改變。

常占杰教授認(rèn)為，患者因長期過食肥甘厚味、煎炸炙煿，傷及脾胃，運(yùn)化失職；或久坐久臥，貪逸少動，脾運(yùn)不及，清陽不升，水谷不化精微而成痰濕濁脂內(nèi)蘊(yùn)，故而體豐痰盛；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，痰濁郁結(jié)，推動不及，久則痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈阻滯，進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、痰凝、膏濁、瘀血內(nèi)生，成為虛實(shí)夾雜的脾虛失運(yùn)證，漸成MS的病理改變。從生化指標(biāo)來看，伴有血脂和(或)膽固醇、血糖的升高，出現(xiàn)以上病理的核心是脾虛運(yùn)化失司，升降失常，膏脂轉(zhuǎn)輸障礙，膏濁內(nèi)生，痰瘀阻滯[11-12]。所以，MS的發(fā)病以脾虛失運(yùn)為本，為起病之源，痰、濕、濁、瘀為標(biāo)，臟腑氣機(jī)郁滯，乃本虛標(biāo)實(shí)之象，部分患者亦可見本虛不顯著而以痰濕濁瘀阻滯為主的實(shí)證。

3 “健脾助運(yùn)、泄痰祛瘀、疏調(diào)氣機(jī)”為主要治則

“三焦者，原氣之別使也”《難經(jīng)·六十六難》，全身水液及膏脂的代謝以三焦為通道，所以水液及膏脂的代謝是“三焦氣化”功能的發(fā)揮，水液的運(yùn)行、痰濕膏濁的轉(zhuǎn)化，依靠脾氣“運(yùn)化”和“升清”功能的發(fā)揮，脾主運(yùn)化有助于三焦的氣化。三焦統(tǒng)領(lǐng)全身氣血的升降出入，脾的運(yùn)化是氣機(jī)發(fā)揮功能的始動因素。

3.1健脾祛濕，升陽泄?jié)帷吖鹦g(shù)甘湯 疾病早期，脾氣虛損，濕濁內(nèi)阻，治療以健脾祛濕為主。脾為至陰之臟，其氣機(jī)以升為主，故治療當(dāng)調(diào)暢中焦升降，升陽散濕，調(diào)中焦，泄?jié)駶?。常教授臨床以苓桂術(shù)甘湯為基本方加減，具體藥物如下：茯苓20 g，炒白術(shù)30 g，桂枝10 g，枳實(shí)15 g，荷葉10 g，白豆蔻6 g，炙甘草10 g，每日1劑，水煎后分2次溫服。本方重用茯苓、白術(shù)，崇土制水，健脾滲濕，補(bǔ)益中州?？墒褂弥貏┸蜍?0 g～60 g，滲利而瀉中焦水飲，配合桂枝溫健中陽。同時，桂枝能夠降逆平?jīng)_，且桂枝的用量一般在10 g～30 g?！稖夭l辨》中指出：“通陽不在溫，而在利小便”，茯苓滲利水濕，桂枝降逆平?jīng)_，使水飲之邪從小便而走，陽氣得以通達(dá)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“濕淫于內(nèi)……以苦燥之，脾苦濕，急食苦以燥之。”加枳實(shí)苦溫燥濕，其氣下行，故祛濕泄?jié)?。配伍少量荷葉清輕宣利中焦氣機(jī)，升舉脾胃清陽之氣，有宣通氣機(jī)、芳香化濕之效。氣化則濕化，氣行則濕行，配伍少量豆蔻燥化中焦?jié)駶幔云湫料阒詼刂行袣?。少量甘草建中和胃?！帮L(fēng)能勝濕”，清陽上升則濕邪得去，臨證加入防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等升陽祛風(fēng)之品以治濕[13]。

3.2健脾助運(yùn)，泄痰祛瘀——消木丹方 常教授認(rèn)為MS的發(fā)展是一個由虛至實(shí)、由脾及肝、由氣及血的病理過程，久病則當(dāng)從脾著手，助脾運(yùn)化，兼顧祛濕降濁、泄痰化瘀之法，標(biāo)本兼顧。以“脾主運(yùn)化”理論為核心指導(dǎo)，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制了消木丹方，發(fā)揮健脾助運(yùn)、泄痰逐瘀之功，臨床使用多年，取得了較好的療效[14]。消木丹方：生白術(shù)30 g，茯苓20 g，陳皮15 g，柴胡10 g，澤瀉6 g，決明子15 g，姜黃15 g，丹參10 g，生山楂30 g，炙甘草6 g，每日1劑，水煎后分2次溫服。該方以重劑白術(shù)為君藥，其性敦厚，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥，健脾助運(yùn)，益氣除濕，助脾運(yùn)化功能的恢復(fù)，從而化濕濁、生血?dú)?。茯苓淡滲利濕祛濁，《用藥心法》中載：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)??！标惼ぃ瑸橹翁狄?，既能燥濕化痰又能健脾理氣。二味共為臣藥，助脾運(yùn)化，發(fā)揮燥濕、化濁、理氣之功，恢復(fù)脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)能。少量柴胡意在生發(fā)而助脾陽升騰。澤瀉，淡滲利水，瀉除濕濁。決明子，《醫(yī)林纂要》中稱其能“瀉邪水”，有利水通便作用，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[15-16]，決明子能夠降低血脂，從而改善脂質(zhì)代謝。姜黃有通絡(luò)化瘀之效，以白術(shù)健脾助運(yùn)而推動氣血運(yùn)行，姜黃與白術(shù)、茯苓相配，健脾利濕祛瘀。丹參通絡(luò)化瘀祛濁。山楂消肉積，化滯祛瘀。以上為佐藥，活血消積、化瘀祛濁。甘草為使藥，護(hù)中焦，且調(diào)和氣血諸藥。全方以健脾助運(yùn)為要，理氣、化濁、祛瘀三法相合，相得益彰，既能清除痰濁瘀積，又能調(diào)節(jié)肝脾臟腑功能，疏通氣血壅滯，從而達(dá)到正本清源、化痰降濁、行氣導(dǎo)滯、祛瘀凈脂的目的[17]。

3.3氣血辨證，分期選方，靈活加減 代謝綜合征早期，脾氣虛損、運(yùn)化失職，兼夾濕濁內(nèi)阻，屬于氣分病變，故對于早期MS的患者，無明顯瘀血征象者，主要癥見：形體肥胖，脘腹痞滿，乏力，納差，舌淡紅，苔白膩，脈濡緩。選方以苓桂術(shù)甘湯為主方加減，本方藥偏走于氣分，以健脾助運(yùn)，調(diào)暢氣機(jī)，化濕祛濁。若胃脘痞悶，納差者，加厚樸、蒼術(shù)、陳皮等理氣燥濕，含有平胃散之方義。部分患者因脾胃陽虛，水飲難以溫化，舌面失于滋潤，可見口干、裂紋舌，治療以重劑茯苓健脾利濕，白術(shù)健脾以助運(yùn)化，水液得以溫化，津液上承舌面，少量配伍葛根、玉竹等滋陰而不助濕，不可一見舌面少津及裂紋舌，就認(rèn)為陰虛而妄用滋陰之品，否則有助濕生痰之弊。若濕邪內(nèi)阻化熱，口苦口臭，舌苔黃厚膩者，可加黃芩、蒼術(shù)、藿香，清熱燥濕，芳化濕濁。若腎元虧虛者，加仙靈脾、巴戟天、牛膝補(bǔ)腎固元。

若隨疾病發(fā)展由氣及血，患者可見：形體肥胖，乏力氣短，毛發(fā)油膩，女子月經(jīng)色淡暗紅或閉經(jīng)，舌體淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲、口唇色暗、瘀斑瘀點(diǎn)等脈絡(luò)郁滯征象者，辨證屬于痰瘀互結(jié)，治療以健脾祛濕與化瘀通絡(luò)之法并行，選用消木丹方加減。若腹脹、大便粘滯不爽者，加厚樸、枳實(shí)；惡心、胃脘痞滿者，加法半夏、苦杏仁；口臭、口中粘膩者，加白豆蔻、佩蘭；口苦口干、舌苔黃膩者，加黃芩、黃連、蒼術(shù)；轉(zhuǎn)氨酶升高者，加茵陳、五味子、垂盆草等。上述方藥在臨床使用中根據(jù)患者病情，切合病機(jī)，可靈活加減。

4 病案舉例

黃某，男，46歲，教師，陜西西安人，2019年4月25日初診。主訴：間斷右脅部脹痛伴胃脘滿悶2月。既往否認(rèn)肝炎病史，查肝功能無明顯異常，無飲酒史?；颊哂?019年2月底無誘因出現(xiàn)右脅部脹痛，乏力，胃脘部滿悶不舒，在外院診斷為“脂肪肝”，口服“水飛薊賓膠囊”治療，間歇性出現(xiàn)上述癥狀?？滔掳Y見：右側(cè)脅肋部脹痛，上腹部飽脹感，口干，口中粘膩不爽，乏力，納食不馨，大小便正常，近4月年來體重增加8.5 kg。舌淡暗紅，舌中部苔白厚膩，脈弦滑。血壓：146/90 mmHg，身高：171 cm，體重：79 kg，BMI：27.02 kg·m-2。肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)113 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)46 U/L。血脂：甘油三酯(TG)3.85 mmol·L-1，總膽固醇(CHOL)5.53 mmol·L-1。空腹血糖(GLU)：6.8 mmol·L-1。糖化血紅蛋白(HbA1c)5.4%。尿液分析：尿糖(+-)，酮體(-)，蛋白(-)。乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性。上腹部B超：脂肪肝。上腹部CT：肝實(shí)質(zhì)密度明顯減低，考慮脂肪肝(肝/脾CT比值=0.4)，建議MRI排外脂肪肝背景下掩蓋低密度病變可能。中醫(yī)診斷：脾癉(脾虛痰瘀證)；西醫(yī)診斷：代謝綜合征、非酒精性脂肪肝(重度)。治療以健脾助運(yùn)、泄痰祛瘀為法，予以消木丹顆粒10 g·次，-1每天3次水沖服。對患者進(jìn)行健康宣教，適當(dāng)運(yùn)動，改變膳食結(jié)構(gòu)。5月22日二診：脅肋部疼痛不著，口中粘膩感消失，無顯著乏力，體重減輕2.7 kg。舌淡暗紅，苔薄白膩，脈弦滑。血壓138/80 mmHg。肝功：ALT 77 U/L，AST 32 U/L。血脂：TG 3.16 mmol·L-1，CHOL 5.02 mmol·L-1。GLU：6.3 mmol·L-1。尿液分析：尿糖(-)。上腹部CT：肝實(shí)質(zhì)密度減低，考慮脂肪肝(肝臟/脾臟CT比值=0.7)?；颊呙{肋部疼痛減輕，口中粘膩感減輕，肝脾比值上升，肝功檢查提示轉(zhuǎn)氨酶下降，BMI 26.09 kg·m-2，以上指標(biāo)均提示脂肪肝程度減輕，繼服消木丹顆粒。7月16日三診：無明顯脅肋部疼痛及上腹部飽脹感，無乏力，納食正常。肝功：ALT 42 U·L-1，AST 19 U·L-1。GLU：5.2 mmol·L-1。HbA1c：5.1%。血脂：TG 1.85 mmol·L-1。上腹部CT：肝實(shí)質(zhì)密度輕度減低，考慮脂肪肝(肝臟/脾臟CT比值=0.94)。BMI：22.9 kg·m-2。血壓126/76 mmHg。舌淡紅，苔薄白，脈緩?；颊呔耧枬M，臨床癥狀消失，肝臟/脾臟比值較初診時明顯升高，脂肪肝由重度轉(zhuǎn)為輕度，未使用降血脂藥及降糖藥而甘油三酯、血糖水平恢復(fù)正常，故三診后繼以消木丹顆?？诜?。9月30日復(fù)診，肝功能、血脂、血糖均正常，上腹部CT：肝膽脾胰未見明顯異常，近三月來患者血壓均正常。

按語：患者嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾虛不運(yùn)，氣化功能障礙，水谷精微不能轉(zhuǎn)輸而化為痰濕，聚集于臟腑，經(jīng)脈阻滯，故而出現(xiàn)脅肋部疼痛。脾虛失運(yùn)，水谷精微不能轉(zhuǎn)化為血?dú)獾葼I養(yǎng)物質(zhì)而布散于周身，多臟腑及脈絡(luò)不能得到充分的營養(yǎng)供應(yīng)，故乏力，脾虛失運(yùn)、胃氣不和，而表現(xiàn)為上腹部脹滿，生化學(xué)指標(biāo)異常。脾氣虛弱，濕濁阻滯中焦，故見口中粘膩不爽，納食不馨。舌淡暗，舌中部苔白厚膩，脈弦滑為脾虛痰瘀之征象。以院內(nèi)制劑消木丹顆?？诜越∑⒅\(yùn)。通過治療后脂肪肝得以好轉(zhuǎn)，體重指數(shù)下降，肝臟生化學(xué)指標(biāo)及血脂血糖均下降，血壓恢復(fù)正常。由此可見，消木丹顆粒通過調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的變化，改善了臟腑物質(zhì)能量供應(yīng)和循環(huán)，有效的改善了肝臟脂肪的沉積和血脂、血糖的異常。

5 小結(jié)

代謝綜合征(MS)是一種慢性進(jìn)展性的病變，在我國的患病率已高達(dá)14.4%，且有發(fā)病率逐年攀升的趨勢[18]，遵循中醫(yī)“未病先防”的預(yù)防學(xué)理念，積極的健康教育和早期治療顯得尤為重要，早期治療具有重要意義[19-21]。常教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了MS以脾失運(yùn)化為核心病機(jī)，治病求本，以脾主運(yùn)化理論為指導(dǎo)，靈活應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯及消木丹方，健脾助運(yùn)，運(yùn)中焦以理三焦氣機(jī)，改善濕濁阻滯、痰瘀互結(jié)的病理改變。這種基于臟腑功能的生理與病理基礎(chǔ)研究，從而探討名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的研究思路值得進(jìn)一步探究，總結(jié)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)將純粹的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)上升為理論，用理論指導(dǎo)臨床，這樣更有助于理論的創(chuàng)新和名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的深入繼承和挖掘。