張效科 蘇虹霞 段玉紅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)712000)

隨著我國(guó)糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病足已從少見(jiàn)病變成多發(fā)病，根據(jù)目前流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)50歲以上糖尿病足的發(fā)病率達(dá)到8.1%，糖尿病足潰瘍的年死亡率達(dá)到了11%[1]，糖尿病足“病在腿上，險(xiǎn)在心上”，糖尿病患者合并心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)糖尿病足患者，是糖尿病致死致殘的主要原因之一，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足引起了廣大社會(huì)的關(guān)注。自2005年，一系列關(guān)于糖尿病足的指南相繼問(wèn)世，有效的指導(dǎo)了糖尿病足的防治，顯著提高了糖尿病足的愈合，降低了致殘致死率，尤其是指南中醫(yī)中藥部分，重點(diǎn)推介中醫(yī)藥參與到糖尿病足的治療過(guò)程，發(fā)揮了獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。本著“中國(guó)實(shí)踐，中國(guó)證據(jù)，中國(guó)指南”的原則，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、組織修復(fù)與再生分會(huì)以及其他相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家，共同制定適合我國(guó)糖尿病足現(xiàn)狀的臨床指南2019版《中國(guó)糖尿病足防治指南》[2]，旨在規(guī)范我國(guó)糖尿病足的預(yù)防、診斷與治療，給臨床工作者規(guī)范化診治糖尿病足提供了幫助，現(xiàn)就該指南中醫(yī)部分進(jìn)行解讀。

1 強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，注意扶正與祛邪的辨證使用

糖尿病足屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，在臨床辯證中，需注意糖尿病病本病辯證與糖尿病足局部辯證相結(jié)合的原則?！熬貌”仞觥?、“久病必虛”，在糖尿病足發(fā)病過(guò)程中本虛為本，貫穿始終，其本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，相兼為病，或各有重點(diǎn)，故扶正應(yīng)貫穿疾病始終。標(biāo)實(shí)為濕邪、熱邪、毒邪、氣血凝滯等。在此基礎(chǔ)上，本指南辯證分為濕熱毒蘊(yùn)，筋腐肉爛證；熱毒傷陰，瘀阻脈絡(luò)證；氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻證；肝腎陰虛，瘀阻脈絡(luò)證；脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻絡(luò)證五個(gè)證型，結(jié)合各期的特點(diǎn)采用清熱解毒祛濕、活血化瘀通絡(luò)等法，同時(shí)結(jié)合本虛的特點(diǎn)，采用益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)等法，符合中醫(yī)治病求本、標(biāo)本兼治的治療原則。

2 強(qiáng)調(diào)中醫(yī)內(nèi)治法與外治法相結(jié)合

“外治之理即為內(nèi)治之理，外治之法即內(nèi)治之法”，指南以辯證為基礎(chǔ)，將中醫(yī)內(nèi)治法與多種外治法相結(jié)合，肯定了外治方對(duì)于糖尿病足的療效，其中足浴熏洗法采用局部辯證方法，根據(jù)創(chuàng)面情況，采用具有清化濕毒、溫經(jīng)通脈、清熱解毒、活血化瘀等不同作用的中藥制劑進(jìn)行熏洗，從而達(dá)到減輕局部感染、滲出、降低疼痛、改善足部血供的目的，并詳細(xì)敘述了熏洗法的具體操作流程及注意事項(xiàng)，對(duì)臨床指導(dǎo)意義較大，且據(jù)可操作性。此外還可結(jié)合患者情況選擇穴位按摩、針灸等方法。通過(guò)溫度、機(jī)械和藥物的作用足部反射區(qū)，引起皮膚和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)和全身機(jī)能，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，以達(dá)到治愈疾病的目的，且治療方法簡(jiǎn)單易行，易于被患者接受。

3 保持中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大新藥適應(yīng)癥

指南在保持中醫(yī)特色的前提下，以大量臨床循證學(xué)為依據(jù)，選擇行之有效的方劑，以傳統(tǒng)經(jīng)典方劑為主，如四妙勇安湯、六味地黃湯、顧步湯、血府逐瘀湯、金匱腎氣丸、生脈飲等，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。另外，中成藥治療糖尿病肢體血管病變方面臨床常用種類很多，臨床可推薦選用符合患者證型的中成藥物，如脈絡(luò)寧口服液、龍血竭膠囊、通心絡(luò)膠囊[3-4]，從而起到益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)止痛，改善下肢循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4 強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)時(shí)機(jī)及清創(chuàng)方法的選擇

指南推薦根據(jù)足壞疽的病理類型選擇不同的清創(chuàng)時(shí)機(jī)及清創(chuàng)方案。濕性壞疽以感染為主，表現(xiàn)為紅腫熱痛，分泌物多，引流不暢，推薦早期行切開(kāi)引流術(shù)、祛腐清筋術(shù)，同時(shí)推薦創(chuàng)面切開(kāi)應(yīng)徹底，保持創(chuàng)面引流通暢，防止感染蔓延擴(kuò)大。干性壞疽宜積極改善循環(huán)，切開(kāi)不宜過(guò)早，防止壞死進(jìn)一步擴(kuò)大，待壞死組織與健康組織分界清楚后，局部側(cè)枝循環(huán)建立的情況下才考慮清除壞死組織。缺血性宜采用“蠶食”的辦法。在基礎(chǔ)治療及清創(chuàng)治療后，在創(chuàng)面的不同時(shí)期，選擇不同的外敷藥物，如在早期選用清熱解毒的如意金黃膏外敷，創(chuàng)面滲出較多時(shí)，選擇復(fù)方黃柏液局部沖洗。傳統(tǒng)丹藥應(yīng)用由來(lái)已久，明清時(shí)期達(dá)到鼎盛階段，成為外用藥的王牌，臨床選用九一丹、八二丹、七三丹等竇道引流，可以加速壞死組織脫落，促進(jìn)肉芽組織新生[5-7]。在具體應(yīng)用中，需注意丹藥的副作用，如藥物引起的疼痛、過(guò)敏以及汞中毒等。肉芽增生期，此時(shí)腐肉漸少，肉芽漸長(zhǎng)，以去腐生肌為主，推薦選用紅油膏及京萬(wàn)紅軟膏等[8-9]。紅油膏中含有鉛丹、九一丹、凡士林等藥物，紅油膏外敷可使創(chuàng)面滲出減少，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)度、從而促進(jìn)創(chuàng)面生肌，臨床上對(duì)各種慢性創(chuàng)面有較好的效果。到疤痕長(zhǎng)成期時(shí)，此時(shí)腐肉已去、肉芽鮮活，推薦使用生肌玉紅膏。生肌玉紅膏含有當(dāng)歸、白芷、甘草、紫草等，主要用于瘡瘍腫痛、乳癰發(fā)背等，具有促進(jìn)糖尿病足血液循環(huán)，補(bǔ)血生新，消炎抗菌等作用[10]。

綜合上述，《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》中醫(yī)治療部分以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，突出中醫(yī)特色，全面闡述了糖尿病足中醫(yī)辨證論治，內(nèi)外治療相結(jié)合特色，根據(jù)糖尿病足不同時(shí)期的特點(diǎn)，選擇不同的治療方法，靈活變通。臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者具體病情，多學(xué)科共同合作，中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮中醫(yī)藥診療方法在糖尿病足的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。