袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，甘紅艷，逯 瑩

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院血管外科；b.護(hù)理學(xué)院,南昌 330006)

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的生命線，良好的血管通路是保障患者透析效果和提高生活質(zhì)量的必備條件。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)因其血流量穩(wěn)定、并發(fā)癥少、維持時(shí)間長(zhǎng)而成為國(guó)內(nèi)外血管通路的首選[1-2]。AVF的成功建立取決于患者的血管狀態(tài)，尤其是血管彈性和血管大小[3]，疾病或不良生活習(xí)慣會(huì)引起血管彈性下降和管腔變窄。因此，保持外周靜脈和中心靜脈的完整性對(duì)于MHD患者建立血管通路至關(guān)重要[4]。在臨床實(shí)踐中，AVF的成功很大程度上取決于術(shù)前血管的完好程度[5]。張凡等[6]研究表明，術(shù)前46%的患者血管條件不良，17.7%的患者血管條件差，手術(shù)失敗的原因大多與血管條件密切相關(guān)。BANSAL等[7]調(diào)查結(jié)果顯示，晚期尿毒癥患者在透析前沒有任何關(guān)于血管通路的建議和教育。因此，為加強(qiáng)患者術(shù)前血管保護(hù)，促進(jìn)AVF的成熟，維持術(shù)后內(nèi)瘺的通暢，現(xiàn)就預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)現(xiàn)狀、血管保護(hù)的影響因素、血管保護(hù)的內(nèi)容、血管保護(hù)的評(píng)估工具及提高血管保護(hù)的措施進(jìn)行綜述，旨在為預(yù)行AVF手術(shù)患者的自身血管保護(hù)提供依據(jù)。

1 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)現(xiàn)狀

SOUSA等[8]研究表明，根據(jù)慢性腎衰竭患者疾病所處的階段，可以將MHD患者的自我護(hù)理分為AVF建立前的自我護(hù)理、建立后的護(hù)理、成熟期間的護(hù)理以及透析期間的護(hù)理。國(guó)內(nèi)關(guān)于AVF手術(shù)患者的研究大多都是關(guān)于術(shù)前患者自身血管狀況的評(píng)估、AVF術(shù)后功能維護(hù)以及術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，而關(guān)于患者術(shù)前自身血管保護(hù)的研究鮮有報(bào)道。陸世穎等[9]調(diào)查顯示,患者在術(shù)前未進(jìn)行任何護(hù)理干預(yù)及健康宣教，患者對(duì)于自身血管保護(hù)的相關(guān)知識(shí)知曉率較低。SOUSA等[4]認(rèn)為，患者自身血管的保護(hù)能力處于較低水平，僅為36.8%，甚至35.9%的患者沒有進(jìn)行任何的血管自我保護(hù)行為。中國(guó)血管通路專家共識(shí)[1]和2011年日本更新的血管通路治療指南[10]建議在患者建立血管通路之前進(jìn)行血管保護(hù)，但患者在AVF建立前，血管自我保護(hù)能力仍處于低下水平，且對(duì)自身血管保護(hù)的重視和關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，血管保護(hù)的內(nèi)容尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，AVF建立之前應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)患者自身血管保護(hù)的重要性，提高患者自身血管保護(hù)能力。

2 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的影響因素

目前，關(guān)于預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的影響因素研究較少。對(duì)慢性病患者的研究表明，人口學(xué)資料是自我護(hù)理行為的影響因素[11]，然而關(guān)于這些因素與預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)之間關(guān)系的研究較少。其中，文化程度、醫(yī)護(hù)人員因素和相關(guān)知識(shí)的缺乏均是患者血管保護(hù)的影響因素。

2.1 文化程度

患者的自我護(hù)理能力與文化程度密切相關(guān)，文化程度越高，自我護(hù)理能力越好。文化程度高的患者能深刻認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重程度，自主學(xué)習(xí)能力和知識(shí)的掌握能力越強(qiáng)，因此更能積極配合和參與到醫(yī)護(hù)人員的治療中。對(duì)于文化程度較低的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地進(jìn)行健康宣教，使用通俗易懂的語(yǔ)言讓患者更好地掌握血管保護(hù)的相關(guān)知識(shí)。

2.2 社會(huì)支持

社會(huì)支持是個(gè)體從社區(qū)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)或從親戚朋友獲得的物質(zhì)或精神幫助。社會(huì)支持水平越高，患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)[12]。社會(huì)支持中，家庭支持起著重要的作用。家庭的經(jīng)濟(jì)支持和家屬的鼓勵(lì)、陪伴能夠使患者積極面對(duì)疾病，提高患者的依從性。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

有研究[13]表明，醫(yī)護(hù)人員的穿刺水平、交接班流程和內(nèi)容未涉及血管保護(hù)方面的知識(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者的血管損傷。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理操作過程中，未能很好地評(píng)估患者的自身血管條件、未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，未進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理也是導(dǎo)致血管損傷的原因。

2.4 相關(guān)知識(shí)的缺乏

由于患者及家屬缺乏血管保護(hù)的意識(shí)和疾病相關(guān)知識(shí)，并未認(rèn)識(shí)到血管保護(hù)的重要性，沒有采取相應(yīng)措施進(jìn)行血管保護(hù)，這也是導(dǎo)致血管保護(hù)能力低下的主要原因。因此，健康宣教的對(duì)象不僅是患者本人，還要針對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及。

3 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的內(nèi)容

3.1 避免血管損傷

良好的血管通路依賴于血管狀態(tài)，長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺、抽血以及留置靜脈針會(huì)對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷，損傷和修復(fù)可能會(huì)誘發(fā)多種生物反應(yīng)，包括白細(xì)胞浸潤(rùn)、血栓形成、死亡或血管細(xì)胞增殖[14]。趙改婷等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心調(diào)查表明，外周靜脈留置針輸液的患者均有不同程度的靜脈損傷，表現(xiàn)為血管變細(xì)、彈性變差(變硬)甚至靜脈消失。HSIAO等[14]觀察血液透析通路動(dòng)靜脈瘺穿刺段的血管變化，其中42%的患者出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，而40%的患者出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜的損傷。SEQUEIRA等[16]強(qiáng)調(diào)血管保護(hù)在AVF建立的早期計(jì)劃階段起著關(guān)鍵的作用。由此可見，血管保護(hù)在AVF建立之前的重要性。預(yù)行AVF手術(shù)患者應(yīng)避免在預(yù)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行穿刺、抽血、留置靜脈留置針、鎖骨下靜脈置管及PICC等不必要的穿刺[1,3]。

3.2 改善血管條件

血管的彈性和管腔大小是AVF建立前的先決條件。有研究[17]表明，血管的管腔大小可能是決定AVF建立是否成功的最終因決定因素。然而，血管損傷伴隨著動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈彈性降低。由于患者的個(gè)體差異和疾病的影響，血管條件存在一定的差異性。呂忠美等[18]在術(shù)前2周、術(shù)后12 h以及術(shù)后3～7 d分別對(duì)AVF圍手術(shù)期患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果表明術(shù)后2～8周靜脈內(nèi)徑隨著時(shí)間的推移而增大，血流量也有所增加，并且術(shù)前2周進(jìn)行鍛煉的組別靜脈內(nèi)徑增寬程度和血流量增加的程度均大于其他2組。該研究證實(shí)功能鍛煉可以改善血管條件，但對(duì)于術(shù)前功能鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。景月娟等[19]觀察彈力帶超級(jí)組訓(xùn)練法對(duì)前臂血管條件的改善作用，通過對(duì)健康人群進(jìn)行以彈力帶為主的上肢抗組訓(xùn)練，結(jié)果表明橈動(dòng)脈、頭靜脈血管內(nèi)徑均有增加。但該研究納入的對(duì)象是8名大學(xué)生，年齡較小，樣本量較少，抗組鍛煉能否推廣應(yīng)用于AVF建立前的功能鍛煉有待進(jìn)一步研究。KUMAR等[20]研究表明，功能鍛煉能夠改善患者的血流量和血管直徑。但該研究納入對(duì)象為招募的志愿者，他們的積極性高，且該研究樣本量較小。在臨床實(shí)踐中，考慮到患者的依從性因素，功能鍛煉的效果可能不會(huì)被證實(shí)其有效性。也有學(xué)者[21]對(duì)AVF術(shù)前功能鍛練進(jìn)行前瞻性臨床研究，結(jié)果表明,術(shù)前功能鍛煉2個(gè)月并沒有改變頭靜脈的直徑大小，但術(shù)后AVF的成功率鍛煉組明顯高于非鍛煉組。關(guān)于功能鍛煉改善血管條件的效果仍存在爭(zhēng)議，但在AVF建立前，進(jìn)行功能鍛煉有明顯改善術(shù)后AVF成熟的優(yōu)勢(shì)。HSIAO等[22]認(rèn)為應(yīng)用跨學(xué)科合作模式可提高血液透析患者手部功能鍛煉正確率。目前，功能鍛煉的方式主要包括握力球、彈力帶、啞鈴、肌肉等長(zhǎng)鍛煉等，其中握力球因攜帶方便，已在臨床上被廣泛使用。因此，醫(yī)護(hù)人員建議患者在AVF建立前進(jìn)行功能鍛煉以改善血管條件，但關(guān)于功能鍛煉的模式和時(shí)間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 積極治療原發(fā)疾病

在我國(guó)，多項(xiàng)研究[23-26]表明，大部分地區(qū)血液透析患者的原發(fā)病居于前三的是腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病。但吳國(guó)鋒等[27]認(rèn)為，在新增血液透析患者原發(fā)疾病中，糖尿病腎病排在第一位。有研究[28]表明，高血糖會(huì)造成血管內(nèi)壁損傷，使血管彈性降低，從而使血流緩慢而形成血栓，影響內(nèi)瘺的功能。陳天浩等[29]研究顯示,年齡>65歲的老年組最常見原發(fā)疾病是高血壓，年齡<65歲的年齡組為腎小球腎炎。這可能與人口老齡化的發(fā)展和生活方式的改變有關(guān)，使糖尿病腎病和高血壓腎病在我國(guó)血液透析患者中所占比例逐漸升高。而西方發(fā)達(dá)國(guó)家血液透析患者中以糖尿病腎病和高血壓腎病為主。RAMILITIANA等[30]對(duì)239名慢性腎功能衰竭的住院患者進(jìn)行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示高血壓為最主要的病因，慢性腎功能衰竭的病因以慢性腎小球腎炎(40.1%)和腎血管硬化(35.5%)為主，患者的年齡趨于年輕化。在終末期腎臟病患者中，高血壓很常見，但往往控制不佳[31]。也有研究[32]表明，慢性腎臟病患者中，86.2%的患者存在高血壓，隨著腎臟疾病的進(jìn)展，高血壓呈逐步上升的趨勢(shì)。我國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究[33]表明，成人慢性腎臟病中高血壓的占比為78.4%，雖然高血壓的認(rèn)識(shí)率在增加，但絕大數(shù)患者不愿接受高血壓的治療，臨床醫(yī)生建議患者減肥和管理糖尿病以減緩腎臟損害和幫助維持穩(wěn)定血壓。因此，應(yīng)當(dāng)早期積極降壓、控糖、降低血脂、減少腎臟損害，治療原發(fā)疾病。

4 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)評(píng)估工具

目前，AVF手術(shù)患者自身血管保護(hù)自我護(hù)理評(píng)估量表較少，都是進(jìn)行相關(guān)知識(shí)知曉率的問卷調(diào)查，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。專門針對(duì)AVF手術(shù)患者自身血管保護(hù)自我護(hù)理評(píng)估量表有：預(yù)行AVF手術(shù)自我護(hù)理行為量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula，ASBAC-AVF)以及我國(guó)學(xué)者漢化的ASBAC-AVF。

4.1 ASBAC-AVF

ASBAC-AVF是由葡萄牙學(xué)者SOUSA[3]2015年在Orem自我護(hù)理理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行編制的，量表包括4個(gè)條目，被命名為ASBAC-AVF-4，條目1、條目3和條目4為反向條目。該量表采用Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，按照從來不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別記1分、2分、3分、4分和5分。條目相加所得分?jǐn)?shù)為總分，最低分5分，最高分20分，得分越高，說明血管自我護(hù)理能力越好，該量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.831。

4.2 漢化版ASBAC-AVF

2020年景月娟等[34]將該量表進(jìn)行翻譯、文化調(diào)試及信效度檢驗(yàn)，對(duì)量表的個(gè)別條目進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.814。翻譯后的量表具有良好的信效度，并且從預(yù)防血管損傷和改善血管條件兩個(gè)方面進(jìn)行AVF建立前的血管自我護(hù)理水平的評(píng)估，該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)短，易于理解。由于該量表引入國(guó)內(nèi)的時(shí)間并不長(zhǎng)，并未得到廣泛推廣。

5 提高患者血管保護(hù)能力的措施

AVF建立前血管保護(hù)的目的是促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟和通暢，MHD患者透析是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，為了提高患者血管通路的通暢和患者透析的有效性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AVF建立前患者血管保護(hù)的相關(guān)知識(shí)宣教，避免血管損傷，改善血管條件，從而更好地促進(jìn)AVF的建立和成熟。

5.1 健康知識(shí)宣教

有研究[3,35]表明，當(dāng)向患者提供有關(guān)血管通路的信息時(shí)，就會(huì)實(shí)現(xiàn)血管通路自我護(hù)理的改善,并且患者之間的教育比醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的信息更有力。針對(duì)患者的需求進(jìn)行個(gè)性化的健康教育來提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，引起患者的重視，并積極參與到疾病護(hù)理的過程中。宋欣芫等[36]通過專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標(biāo)準(zhǔn)化方案，通過專病門診、制作隨訪日志、建立數(shù)據(jù)庫(kù)、微信公眾號(hào)推送及健康教育相關(guān)內(nèi)容等對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，有效提高了患者的自我管理能力，隨訪和服藥依從性，并改善患者生理指標(biāo)。管艾華等[37]采用針對(duì)性健康教育，從相關(guān)知識(shí)、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)和生活干預(yù)等幾個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解患者心理壓力，改善負(fù)面情緒。李鶴[38]采用Teach-back(回授法)對(duì)MHD患者進(jìn)行健康教育，可以改善血液透析的效果。除此之外，健康教育的模式還有IKAP、電子健康干預(yù)等方式，雖然健康教育的模式有多樣性，但應(yīng)該針對(duì)患者健康知識(shí)的薄弱點(diǎn)進(jìn)行血管保護(hù)指導(dǎo)。

5.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

預(yù)行AVF手術(shù)患者因其血管情況會(huì)延遲手術(shù)而等待手術(shù)時(shí)機(jī)，而患者大部分時(shí)間都是在院外或者居家，由此可見，院外的延續(xù)性護(hù)理對(duì)于患者來說非常重要。王慧等[39]通過組建延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)、對(duì)接社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建立延續(xù)性護(hù)理微信群等方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)以提高患者的營(yíng)養(yǎng)、心理及透析效果。STEVENSON等[40]對(duì)一項(xiàng)電子健康干預(yù)的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果表明電子健康干預(yù)可以有效改善鈉的攝入和液體管理。電子健康干預(yù)包括采用遠(yuǎn)程醫(yī)療、手機(jī)或平板的應(yīng)用程序、文本或電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)和視頻等進(jìn)行的干預(yù)措施。隨著互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)數(shù)字平臺(tái)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式在疾病護(hù)理中的應(yīng)用，可以為患者提供方便、便捷的平臺(tái)。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施既是對(duì)患者院外提供護(hù)理的保障，也是對(duì)健康知識(shí)宣教的強(qiáng)化。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)有效地監(jiān)督患者，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效功能鍛煉。雖然互聯(lián)網(wǎng)為延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施提供了便利，但要求患者不斷學(xué)習(xí)并掌握應(yīng)用，由于文化程度和其他因素的影響，該方法在一定程度上受限。相比而言，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的護(hù)理措施更容易被大多數(shù)患者采納。因此，應(yīng)采取針對(duì)性、個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式。

6 結(jié)語(yǔ)

預(yù)行AVF手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行血管保護(hù)的內(nèi)容包括避免血管損傷、改善血管條件、積極治療原發(fā)疾病，針對(duì)患者血管保護(hù)的影響因素進(jìn)行健康知識(shí)宣教、實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)等對(duì)患者術(shù)后內(nèi)瘺的成熟和通暢起著重要作用。而關(guān)于預(yù)行AVF手術(shù)患者術(shù)前功能鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及功能鍛煉能否改善血管條件存在較大爭(zhēng)議，未來可著眼于完善術(shù)前功能鍛煉的研究，為臨床工作提供參考依據(jù)。