王大震 俞夢(mèng)越

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037)

降脂治療、血壓控制、降糖治療和抗栓治療是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的主要治療策略。盡管這些療法已有效降低了CVD的發(fā)病率，中國(guó)CVD的發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段[1]。在過去的20年中，炎癥已被證明在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、斑塊不穩(wěn)定和破裂中具有病理作用，因此CVD被認(rèn)為是一種炎癥性疾病[2]。國(guó)外一項(xiàng)基于光學(xué)相干斷層掃描的研究[3]表明，超過50%的心血管事件可能部分歸因于炎癥。因此，確定一種有效的抗炎通路來抑制或減少CVD的剩余風(fēng)險(xiǎn)已成為最近幾項(xiàng)大型心血管結(jié)局試驗(yàn) (cardiovascular outcome trial，CVOT)的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就相關(guān)抗炎通路的可行性及目前存在的問題展開討論。

1 NLRP3炎性小體/IL-1β通路

NLRP3炎性小體是由多種蛋白質(zhì)組成的復(fù)合體，在內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中高水平表達(dá)，可被多種不同的外源性和內(nèi)源性信號(hào)激活，誘導(dǎo)促炎因子白介素(interleukin，IL)-1β的成熟和釋放。激活的IL-1β可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，增加炎癥細(xì)胞黏附、血管平滑肌細(xì)胞增殖和巨噬細(xì)胞活化，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定和冠狀動(dòng)脈中層增厚[4]。一項(xiàng)研究[5]顯示，在高脂飲食的小鼠模型中，沉默NLRP3基因的小鼠相對(duì)于正常小鼠顯著降低了血漿促炎細(xì)胞因子的水平，降低了巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度。越來越多的證據(jù)表明抑制NLRP3炎性小體/IL-1β信號(hào)通路對(duì)于減少CVD二級(jí)預(yù)防剩余風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮著重要作用。canakinumab是一種單克隆抗體，可抑制IL-1β并隨后降低IL-6 和高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive C reactive protein，hsCRP)水平[6]。CANTOS研究是第一個(gè)大型CVOT，用于檢驗(yàn)抗炎治療是否可減少心血管事件的發(fā)生[6]。在這項(xiàng)隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，10 061例既往患有心肌梗死且hsCRP≥2 mg/L的患者被隨機(jī)分配至canakinumab組(每3個(gè)月50 mg、150 mg或300 mg的注射劑量)或安慰劑組[6]。在3.7年的中位隨訪期間，與安慰劑組患者相比，隨機(jī)接受canakinumab 150 mg和300 mg組的患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件(心肌梗死、卒中和心源性死亡)的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(150 mg組：HR=0.85，95%CI0.74～0.98；300 mg組：HR=0.86，95%CI0.75～0.99)。隨機(jī)接受canakinumab 50 mg的患者表現(xiàn)出降低主要終點(diǎn)事件的趨勢(shì)(50 mg組：HR=0.93，95%CI0.90～1.07)。此外，與安慰劑組患者相比，canakinumab組患者的 hsCRP水平相對(duì)降低了26%～41%[6]。盡管canakinumab最終未被批準(zhǔn)用于CVD的二級(jí)預(yù)防，但CANTOS研究證明干擾涉及NLRP3炎性小體/IL-1β的炎癥通路可減少心血管事件。然而，Gomez等[7]的一項(xiàng)研究對(duì)NLRP3炎性小體和IL-1β在動(dòng)脈粥樣硬化中的有害作用提出質(zhì)疑，該研究對(duì)象為喂養(yǎng)高脂肪西餐的小鼠，18周后小鼠頭臂動(dòng)脈持續(xù)發(fā)展為晚期動(dòng)脈粥樣硬化病變，具有人類終末期病變的共同特征，包括大壞死核、富含膠原的纖維帽和斑塊內(nèi)出血。實(shí)驗(yàn)組給予注射8周的IL-1β抗體，對(duì)照組給予IgG對(duì)照注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組纖維帽區(qū)域膠原含量顯著降低，該研究顯示IL-1β具有一定的動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用。與CANTOS研究結(jié)論相悖的原因可能是CANTOS研究對(duì)象為既往患有心肌梗死的患者，而Gomez等[7]的研究對(duì)象是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定進(jìn)展的小鼠，這很難反映人類藥物治療的情況。

隨后還進(jìn)行了一系列CVOT，以研究秋水仙堿預(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病患者心血管事件的功效。秋水仙堿是一種成熟且廉價(jià)的抗炎藥，常用于治療痛風(fēng)、心包炎和家族性地中海熱。與canakinumab類似，秋水仙堿也干擾NLRP3炎性小體-IL-1β信號(hào)通路，具體機(jī)制未知，可能是由于NLRP3炎性小體以及激活NLRP3炎性小體的凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成組裝，秋水仙堿抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微管依賴性運(yùn)輸，從而抑制NLRP3炎性小體的合成及激活[8]。LoDoCo研究[9]也驗(yàn)證了秋水仙堿與CVD減少之間存在潛在關(guān)聯(lián)，然而，該試驗(yàn)是開放標(biāo)簽試驗(yàn)，非安慰劑對(duì)照且樣本量小(n=532)。COLCOT是第一個(gè)大型(n=4 745)、多中心、安慰劑對(duì)照、雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)，研究對(duì)象為心肌梗死后30 d內(nèi)的患者，中位隨訪時(shí)間為22.6個(gè)月[9]。與安慰劑相比，秋水仙堿在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了心血管死亡率和心臟驟停復(fù)蘇、心肌梗死、卒中和心絞痛緊急住院導(dǎo)致血運(yùn)重建的復(fù)合主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率23%(HR=0.77，95%CI0.61～0.96 )[9]。隨后對(duì)COLCOT的分析表明，出院前，尤其是在心肌梗死后的前3 d內(nèi)開始使用秋水仙堿時(shí)，心血管事件的減少幅度更大(HR=0.52，95%CI0.32～0.84)[10]。秋水仙堿不僅對(duì)COLCOT評(píng)估的心肌梗死后人群有效，LoDoCo2試驗(yàn)的結(jié)果表明秋水仙堿對(duì)慢性冠心病患者也有效[11]。LoDoCo2試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)5 522例接受標(biāo)準(zhǔn)治療的穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行了隨機(jī)試驗(yàn)，這些患者被隨機(jī)分配至低劑量秋水仙堿組(0.5 mg/d)或安慰劑組[11]。如果患者存在冠心病的證據(jù)，而且在入組前至少6個(gè)月臨床穩(wěn)定，則被歸類為穩(wěn)定性冠心病。在28.6個(gè)月的中位隨訪期間，與安慰劑組相比，被隨機(jī)分配至秋水仙堿組的患者心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中和心絞痛加重導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率降低了31%(HR=0.69，95%CI0.57～0.83)[11]。在主要終點(diǎn)事件的組成部分中，隨機(jī)分配至秋水仙堿組的患者心肌梗死(HR=0.70，95%CI0.53～0.93)和血運(yùn)重建(HR=0.75，95%CI0.60～0.94)的發(fā)生率明顯低于安慰劑組[11]。最近，Chen等[12]為評(píng)估秋水仙堿治療冠心病的相對(duì)療效和安全性進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，11項(xiàng)研究中共12 890例患者被納入薈萃分析，其中秋水仙堿組6 501例，對(duì)照組6 389例。秋水仙堿組的主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(RR=0.73，95%CI0.64～0.84，P<0.000 1)，單一終點(diǎn)事件方面比較：心肌梗死(RR=0.77，95%CI0.64～0.92，P=0.004)、缺血性卒中(RR=0.47，95%CI0.30～0.76，P=0.002)和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(RR=0.77，95%CI0.66～0.89，P=0.000 7)風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，而不良胃腸道事件的發(fā)生率(RR=2.15，95%CI1.40～3.31，P=0.000 5)顯著增高。該研究表明秋水仙堿治療顯著減少了冠心病患者的主要心血管不良事件，但增加了不良胃腸道事件風(fēng)險(xiǎn)[12]。Andreis等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析卻發(fā)現(xiàn)秋水仙堿的不良胃腸道事件風(fēng)險(xiǎn)增加和停藥相關(guān)。不良胃腸道事件風(fēng)險(xiǎn)與劑量和治療時(shí)間成正比，如采用低劑量秋水仙堿(0.5 mg/d)甚至長(zhǎng)時(shí)間使用(>6個(gè)月)，不良胃腸道事件和藥物停用風(fēng)險(xiǎn)不顯著。

綜上，來自包括CANTOS、COLCOT和 LoDoCo2在內(nèi)的大型CVOT的證據(jù)表明，針對(duì)NLRP3炎性小體/IL-1β通路的抗炎藥物(包括canakinumab和秋水仙堿)可有效降低心血管事件的發(fā)生率。由于秋水仙堿在CVD二級(jí)預(yù)防中的良好安全性、有效性和成本效益[14]，秋水仙堿是目前針對(duì)NLRP3炎性小體/IL-1β通路非常好的選擇。

2 其他主要抗炎通路目前存在的問題

2.1 IL-6靶向抑制劑

目前已有研究發(fā)現(xiàn)IL-6靶向抑制劑托珠單抗對(duì)冠心病的防治具有潛在療效，然而其弊端正不斷地被人們發(fā)現(xiàn)[15]。首先，MEASURE試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，研究對(duì)象為6個(gè)月以上的中至重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，69例患者被隨機(jī)分配接受托珠單抗+甲氨蝶呤(托珠單抗組)，63 例患者被隨機(jī)分配接受安慰劑+甲氨蝶呤(安慰劑組)，發(fā)現(xiàn)隨訪到第12周，托珠單抗組比安慰劑組患者的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平都明顯升高(12.6% vs 1.7%、28.1% vs 2.2%、10.6% vs 1.9%，所有P<0.01)[16]。此外，Choi等[17]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)比甲氨蝶呤，托珠單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致體重增加。ziltivekimab是一種針對(duì)IL-6配體的全人源單克隆抗體，為了評(píng)估是否能安全有效地降低心血管高危患者的炎癥和血栓形成生物標(biāo)志物，在美國(guó)進(jìn)行了RESCUE試驗(yàn)，它是一項(xiàng)在40個(gè)臨床中心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、Ⅱ期試驗(yàn)[18]。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲合并中至重度慢性腎臟病和hsCRP升高至少2 mg/L的患者。參與者被隨機(jī)分配(1:1:1:1)皮下給予安慰劑或ziltivekimab 7.5 mg、15 mg、30 mg。隨訪12周后，7.5 mg組的hsCRP水平降低了77%，15 mg組降低了88%，30 mg組降低了92%，而安慰劑組降低了4%[18]。ziltivekimab顯著降低了與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥和血栓形成的生物標(biāo)志物水平。但是否對(duì)明確患有冠心病合并hsCRP升高和慢性腎臟病的患者有效，還需進(jìn)行一項(xiàng)CVOT。

2.2 非特異性抗炎藥

非特異性抗炎藥無特異性的抗炎通路，目前研究最多的主要藥物有甲氨蝶呤、羥氯喹和非甾體抗炎藥。甲氨蝶呤是一種免疫抑制藥物和葉酸類似物，通過抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、IL-1和IL-8，促進(jìn)IL-1受體拮抗劑蛋白的合成和可溶性腫瘤壞死因子受體的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[19]。有臨床證據(jù)表明，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中使用甲氨蝶蛉治療可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)[20]。為驗(yàn)證甲氨蝶呤在CVD患者中的抗炎作用，CIRT研究調(diào)查了4 786例既往患有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈多支病變且伴有2型糖尿病或代謝綜合征的患者，研究中低劑量甲氨蝶呤對(duì)心血管結(jié)局的抗炎作用[21]。隨訪2.3年(中位時(shí)間)后，隨機(jī)分配到甲氨蝶呤組或安慰劑組的患者心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率和IL-1、IL-6和hsCRP水平無差異[21]。因此，CIRT研究的無效結(jié)果提供了CVD需特定抗炎通路的進(jìn)一步證據(jù)。

羥氯喹是一種抗瘧疾和抗風(fēng)濕病的藥物，通過抑制先天免疫系統(tǒng)的激活而發(fā)揮顯著的抗炎作用。為了探討羥氯喹在急性心肌梗死后的抗炎作用和安全性，最近，Ulander等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，125例心肌梗死患者被隨機(jī)分配接受羥氯喹300 mg(n=64)或安慰劑(n=61)(1次/d)，平均隨訪32個(gè)月。結(jié)果在隨訪6個(gè)月時(shí)，羥氯喹組IL-6水平顯著降低(P<0.05)。在任何時(shí)間點(diǎn)，羥氯喹組與安慰劑組間hsCRP水平無顯著差異。羥氯喹組中有11例患者、安慰劑組中有4例患者發(fā)生了不良事件，導(dǎo)致研究藥物治療中斷或停藥(均不嚴(yán)重)。該試驗(yàn)表明在心肌梗死患者中，使用羥氯喹是安全的，且顯著降低了IL-6水平，但羥氯喹能否減少心肌梗死后心血管終點(diǎn)事件還不明確，需一項(xiàng)更大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

Bally等[23]調(diào)查了現(xiàn)實(shí)世界中233 816例服用非甾體抗炎藥的老年人，其中包括21 256例急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)所有常見的非甾體抗炎藥都與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。塞來昔布的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加表現(xiàn)在持續(xù)使用該藥物30 d以上，而對(duì)于布洛芬、羅非昔布、雙氯芬酸和萘普生，使用后7 d內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。最近，Kang等[24]為研究非甾體抗炎藥亞型對(duì)急性心肌梗死患者的心血管事件及出血風(fēng)險(xiǎn)的影響，共納入108 232例首次診斷為心肌梗死的患者，同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥及非甾體抗炎藥治療，進(jìn)行平均時(shí)間(2.3±1.8)年的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有非甾體抗炎藥亞組顯著增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(HR=6.96，95%CI6.24～6.77，P<0.001)和出血事件(HR=4.08，95%CI3.51～4.73，P<0.001)。在非甾體抗炎藥亞型中，使用塞來昔布發(fā)生心血管事件(HR=4.65，95%CI3.17～6.82，P<0.001)和出血事件(HR=3.44，95%CI2.20～5.39，P<0.001)的風(fēng)險(xiǎn)最低[24]。因此，在現(xiàn)實(shí)世界中，非甾體抗炎藥不僅發(fā)揮不了心血管抗炎作用，還會(huì)增加心血管事件及出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2抑制劑

脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)能增強(qiáng)磷脂水解，產(chǎn)生高含量的氧化非酯化脂肪酸和溶血磷脂，促進(jìn)黏附分子的表達(dá)，刺激細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子-α和IL-6)的產(chǎn)生，它們是花生四烯酸和血小板活化因子生物合成的關(guān)鍵成分，能有效地促進(jìn)炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并將巨噬細(xì)胞吸引到動(dòng)脈內(nèi)[25]。darapladib是一種Lp-PLA2的選擇性抑制劑，在動(dòng)物模型研究中表明，除了降低血漿中的Lp-PLA2水平外，darapladib還抑制動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少斑塊中的巨噬細(xì)胞含量和壞死核心區(qū)域[26]。然而在CVOT中，無論是STABILITY研究的患有慢性穩(wěn)定性冠心病的患者，還是SOLID-TIMI研究的患有30 d內(nèi)非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死的患者，使用darapladib未證明能顯著地降低死亡率以及心肌梗死、腦卒中或緊急血運(yùn)重建的發(fā)生率[26]。隨后，Siddiqui等[27]的研究發(fā)現(xiàn)darapladib的心血管獲益與Lp-PLA2的活性有關(guān)，在高Lp-PLA2活性的個(gè)體中，與安慰劑相比，使用Lp-PLA2抑制劑降低了主要心血管不良事件的發(fā)生率33%(HR=0.67，95%CI0.50～0.90，P=0.008)，相比之下，Lp-PLA2抑制劑在低活性的個(gè)體中無效果。因此，仍需開發(fā)新的藥物或設(shè)計(jì)更好的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證Lp-PLA2抑制劑的抗炎有效性。

2.4 5-脂氧合酶抑制劑

5-脂氧合酶(5-lipoxygenase，5-LOX)是參與花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)并催化白三烯(leukotriene，LT)合成的關(guān)鍵酶，包括兩種主要活性類型，即不含半胱氨酸的二羥基LTB4和半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4[28]。LTB4刺激單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的募集，并促進(jìn)白細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮，增加血管通透性并增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移。半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4 和LTE4是主要的血管收縮劑，有助于血栓的形成，增強(qiáng)血管通透性和刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增殖[28]。有研究[29]表明，不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化和慢性缺血患者中5-LOX的表達(dá)增加，這引起了人們對(duì)創(chuàng)建一種直接或間接阻斷5-LOX/LT通路作為CVD潛在治療靶點(diǎn)的藥理學(xué)方法的興趣。但一項(xiàng)Ⅱ期、隨機(jī)、雙盲、平行組研究對(duì)52例近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行1:1分配100 mg VIA-2291或安慰劑治療 24周，檢測(cè)LT及hsCRP濃度，以及經(jīng)正電子發(fā)射斷層顯像檢測(cè)技術(shù)評(píng)估血管炎癥反應(yīng)[30]。結(jié)果顯示，VIA-2291僅能有效降低LT水平，卻不能有效降低 hsCRP等炎性產(chǎn)物水平，且正電子發(fā)射斷層顯像顯示血管炎癥也無明顯改善。然而，一項(xiàng)名為VIAEAT的研究評(píng)估了一組急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在接受VIA-2291治療后心外膜脂肪組織體積的變化，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，治療組患者的心外膜脂肪組織和心包脂肪組織顯著減少。在亞組分析中，治療組總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積的減少與心外膜脂肪組織體積的減少呈正相關(guān)[31]。提示5-LOX抑制劑VIA-2291可能通過減少心外膜脂肪組織和心包脂肪組織發(fā)揮其抗炎作用，對(duì)于能否減少遠(yuǎn)期主要心血管不良事件的發(fā)生仍需CVOT來驗(yàn)證其安全性及有效性。

3 總結(jié)

綜上所述，炎癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，抗炎治療能降低冠心病的剩余風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)成為冠心病二級(jí)預(yù)防的一部分。NLRP3炎性小體/IL-1β通路最有可能為抗炎治療納入冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療提供希望，未來將會(huì)有更多研究證實(shí)NLRP3炎性小體/IL-1β通路抑制劑的安全性和有效性，如果成功，這些試驗(yàn)將開創(chuàng)一個(gè)新時(shí)代——抗炎治療納入慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療。而其他抗炎治療通路或大型研究證實(shí)無效，或缺乏大型研究證實(shí)，或有難以接受的不良反應(yīng)，未來冠心病抗炎治療的道路依舊漫長(zhǎng)。