上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院(上海，20399) 朱海潤(rùn) 王富文 李 萍 陳 華 唐曉婷 指 導(dǎo) 尚 云

尚云主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、浦東新區(qū)及上海市名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。 尚云主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床40余年，擅治內(nèi)科雜病，尤以心系疾病見(jiàn)長(zhǎng)。他對(duì)中藥的性味、功效、配伍有獨(dú)到見(jiàn)解，擅長(zhǎng)使用藥對(duì)?，F(xiàn)將尚師治療心系疾病常用藥對(duì)介紹如下。

常用藥對(duì)

1.生黃芪、丹參

《素問(wèn)》云“心主身之血脈”[1]174，“諸血者皆屬于心”[1]40。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀。黃芪，味甘，性微溫，為補(bǔ)氣之圣藥，“善治胸中大氣下陷”[2]397。大氣者，宗氣也，貫心脈，大氣盛則心脈暢通。丹參，味苦，性寒，色赤，能益心氣、活心血，有祛瘀生新、寧心定志等功效，功同四物，為心經(jīng)引經(jīng)之藥。沈穆云：“引經(jīng)之藥，方劑中用為向?qū)В瑒t能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也?！盵3]正如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中所言，丹參“此以色為治也，赤走心，心主血，故丹參能走心以治血分之病。又辛散而潤(rùn)澤，故能通利而滌邪也”[4]。《本草備要》亦言其“入心與包絡(luò)。破宿血，生新血，瘀去然后新生……丹參養(yǎng)神定志，通利血脈，實(shí)有神驗(yàn)”[5]。

尚師擅長(zhǎng)治療心血管疾病。他尊崇王清任的氣虛血瘀學(xué)說(shuō)，即“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”[6]。尚師認(rèn)為，心血管疾病多心氣不足，心功能減退，不能推動(dòng)血行，繼而出現(xiàn)血行遲緩、瘀滯為病。因此尚師在臨證中，尤其是在冠心病的治療上，最常使用的藥對(duì)即是生黃芪配伍丹參[7- 8]。尚師重用生黃芪以補(bǔ)益心氣，益氣可帥血，宗氣盛則心血運(yùn)行通暢，血無(wú)瘀滯；丹參引諸藥入心經(jīng)，補(bǔ)血活血、安神定志。尚師常用劑量為生黃芪30 g、丹參30 g，病情嚴(yán)重者劑量加倍。

2.水蛭、地龍

水蛭，又名“螞蟥”，性平，味咸苦，歸肝、膀胱經(jīng)，乃祛瘀破血、宣竅利水之良藥，入血分祛瘀血而不傷新血，亦無(wú)傷氣之虞?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“水蛭味咸，色黑，氣腐，性平。為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血?！盵2]498“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無(wú)損?！盵2]327地龍咸寒降泄，亦善走竄，入胃、脾、肝、腎經(jīng)，具有清熱息風(fēng)、平喘、利水、通絡(luò)之功?！侗窘?jīng)逢原》云其“體雖卑伏，而性善穴竄……解濕熱，療黃疸，利小便，通經(jīng)絡(luò)”[9]226?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，水蛭、地龍含多種活性大分子類化合物及蛋白多肽類，均具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗纖維化等功能[10- 14]，被廣泛用于心腦血管疾病的治療。

尚師認(rèn)為，心系疾病多久病入絡(luò)，而蟲(chóng)類藥最擅活血通絡(luò)。如葉天士所言，“飛者升，走者降，所到之處，血無(wú)凝滯，氣可宣通”[15]。尚師取水蛭、地龍藥對(duì)相須為用，在于蟲(chóng)類藥入血分且最善通絡(luò)，水蛭活血不傷正氣，地龍祛瘀又有利水之功，尚師常用劑量為水蛭6 g、地龍10 g。

3.雞血藤、澤蘭

雞血藤，因其藤汁赤如雞血得名。其味苦甘，性溫，苦入心，甘入脾，溫能生發(fā)，能通能行，該藥有補(bǔ)血、活血、通絡(luò)之功效?！侗静菥V目拾遺》云雞血藤“統(tǒng)治百病，能生血、和血、補(bǔ)血、破血，又能通七孔、走五臟、宣筋絡(luò)”[16]。澤蘭，味苦，性溫，綠葉紅桿，有活血、利水、解郁之功。《本草備要》曰：“苦泄熱，甘和血，辛散郁，香舒脾……補(bǔ)而不滯，行而不峻……澤蘭走血分，故能消水腫、涂癰毒、破瘀除癥?！盵5]61- 62

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣(澀)而不行，溫則消而去之?！盵1]233故尚師取雞血藤與澤蘭為藥對(duì)。二藥均色赤入血分，且性溫能行血，合用可收活血通經(jīng)、利水解郁之功，尚師常用劑量為雞血藤15 g、澤蘭10 g，血瘀明顯者劑量加倍。

4.檀香、砂仁

檀香，味辛，性溫，能入肺胃，善調(diào)膈上諸氣。《本草備要》言其“調(diào)脾肺、利胸膈、去邪惡，能引胃氣上升，進(jìn)飲食，為理氣要藥”[5]150。砂仁，味辛，性溫，功能行氣調(diào)中、和胃醒脾?！队耖彼幗狻费云洹昂椭姓{(diào)氣，行郁消滿，降胃陰而下食，達(dá)脾陽(yáng)而化谷，嘔吐與泄瀉皆良，咳嗽共痰飲俱妙”[17]3。

尚師取砂仁、檀香與丹參合用，功能行氣活血止痛，取丹參飲之義。丹參飲出自陳修園《時(shí)方歌括·寒能勝熱》，書(shū)中言其“治心痛胃脘諸痛多效”[18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲用于治療心血管疾病，具有抗心肌纖維化、保護(hù)心肌細(xì)胞、保護(hù)心臟超微結(jié)構(gòu)、保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、影響冠脈血流量及阻力等作用[19]；丹參合檀香[20]具有良好的抗心肌缺血損傷的作用，其中丹參在預(yù)防心肌細(xì)胞凋亡方面的作用更為明顯，檀香的抗氧化作用較強(qiáng)，檀香與丹參合用會(huì)產(chǎn)生一定的協(xié)同作用，可增強(qiáng)治療效果。

患者出現(xiàn)胸脅脹悶、走竄疼痛或心前區(qū)刺疼，尚師常會(huì)加此藥對(duì)，與丹參合用，取丹參和血之功，檀香、砂仁一升一降，清升濁降，中氣回旋，樞軸升降復(fù)職，清濁得位，中氣沖和條達(dá)，心腹氣血運(yùn)行通暢，則脹悶疼痛自消。尚師常用劑量為檀香5 g、砂仁6 g。

5.白芥子、生蒲黃

白芥子，味辛，性溫，入肝、脾、肺、胃、心與胞絡(luò)之經(jīng)，皮里膜外之痰非此不能消，并能入血分，具有“開(kāi)導(dǎo)雖速，而不甚耗氣”之功?！侗静菪戮帯份d：“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰無(wú)不消去，實(shí)勝于半夏、南星。半夏性燥而爍陰，南星味重而損胃。獨(dú)白芥子消化痰涎，又不耗損肺、胃、肝、心之氣，入于氣分而實(shí)宜，即用于血分而亦當(dāng)者也?！盵21]《本經(jīng)逢原》亦言“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達(dá)”[9]143。生蒲黃，味甘，性平，入肝、心經(jīng)，入血分，能行血消瘀，止心腹諸痛。《本草備要》載：“蒲黃，甘，平。厥陰(心包、肝)血分藥。生用性滑，行血消瘀，通經(jīng)脈，利小便，祛心腹膀胱寒熱?！盵5]68

尚師認(rèn)為，心系疾病多痰瘀為病，此處之痰非有形之實(shí)痰，而是存于心包、心包絡(luò)之間的皮里膜外無(wú)形之痰，阻礙心之氣血運(yùn)行。尚師喜用白芥子化痰而不傷氣，生蒲黃化瘀行滯。他認(rèn)為兩藥皆可入心經(jīng)、入血分，可祛瘀蠲濁，消心經(jīng)痰瘀，常用劑量為白芥子10 g、生蒲黃15 g。

6.白術(shù)、蒼術(shù)

白術(shù)，味甘苦，性溫，蒼術(shù)，味苦燥，性辛散，兩藥均入脾胃經(jīng)?！侗静莩缭份d：“白術(shù)性優(yōu)，蒼術(shù)性劣，凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用。如補(bǔ)多運(yùn)少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少。運(yùn)多補(bǔ)少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少。品雖有二，實(shí)則一也?！盵22]《玉楸藥解》載：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行。其消食納谷、止嘔住泄亦同白術(shù)，而泄水開(kāi)郁，蒼術(shù)獨(dú)長(zhǎng)。”[17]1

尚師推崇李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為 “內(nèi)傷脾胃，痰瘀為患，百病由生”[23]，臨證中也多顧護(hù)脾胃，白術(shù)、蒼術(shù)是其常用藥對(duì)。他認(rèn)為，蒼白術(shù)合用，具有補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，即補(bǔ)脾燥濕健運(yùn)之功。癥見(jiàn)舌苔白膩、邊有齒痕，胃脘痞悶，倦怠少食者，尚師多用此藥對(duì)。為加強(qiáng)功效會(huì)加一些消食化積之品，如山楂、雞內(nèi)金、六神曲炭等；胃脘脹悶明顯者加預(yù)知子、紫蘇梗；胃痛吞酸者合煅瓦楞、海螵蛸。尚師常用劑量為白術(shù)15 g、蒼術(shù)9 g。

驗(yàn)案舉隅

陳某，男性，62歲。初診時(shí)間：2019年2月20日。心悸、氣短、胸悶反復(fù)發(fā)作5年余，勞累后癥狀加重?；颊卟⒏兄须淦?，納食不佳，乏力，大便尚調(diào)，夜寐不安。有高血壓病史10余年，用藥不規(guī)范。有高血脂史。2016年冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠心病，前降支和右冠脈輕中度狹窄。2018年9月11日心臟彩超檢查示左室舒張功能減退。舌質(zhì)淡紅，苔膩，舌邊有齒痕，脈弦。辨證屬胸痹心痛，氣虛血瘀，痰濁為患，治擬益氣活血化濁。處方：生黃芪30 g，丹參30 g，赤芍9 g，川芎9 g，紅花9 g，水蛭6 g，地龍 10 g，雞血藤15 g，澤蘭10 g，白芥子10 g，生蒲黃30 g(包煎)，蒼術(shù)9 g，白術(shù)15 g，白茯苓15 g，陳皮 9 g，厚樸9 g，7劑。

二診：患者胸悶、心悸好轉(zhuǎn)，時(shí)有心前區(qū)刺痛、走竄痛。舌質(zhì)淡紅，苔膩，舌邊有齒痕，脈弦。證治同前，守前法，原方加砂仁6 g，檀香5 g，14劑。

三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，口黏膩，仍有納呆，苔中膩，余與脈治同前，予上方加藿香10 g，佩蘭10 g，14劑。

后守此方調(diào)理2月余，胸悶、心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，無(wú)胸痛，苔膩消退，飲食轉(zhuǎn)馨。

按：此患者屬于中醫(yī)胸痹范疇。尚師認(rèn)為，其病機(jī)為脾胃虧虛，痰濁瘀阻心脈，其病位在心，氣虛為本，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻不暢為病機(jī)關(guān)鍵。故尚師認(rèn)為，治療應(yīng)針對(duì)氣虛、血瘀、痰濁，治以益氣、活血、化痰，使心脈氣血流通。方以黃芪保心湯加減。生黃芪、丹參益心氣、活血為君。臣以水蛭、地龍破瘀通絡(luò)；雞血藤、澤蘭溫通行血、利水化郁；白芥子、生蒲黃利氣、豁痰、消瘀；蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸健脾化濕。佐以赤芍、川芎、紅花活血通經(jīng)。全方共奏益氣活血、化痰泄?jié)嵬ū灾А６\患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，故加檀香、砂仁，取丹參飲之義，活血行氣止痛。三診加藿香、佩蘭以化濕和中、升清降濁，消除中焦陳腐。

尚師認(rèn)為，當(dāng)今時(shí)代，飲食過(guò)度而勞脾、多逸少勞而困脾、思慮過(guò)度而伐脾，三者均損傷脾胃。脾胃既傷，影響其“升清降濁”“轉(zhuǎn)味入出”等生理功能，導(dǎo)致化生乏源，元?dú)馓撍?，血行不暢，而成氣虛血瘀；脾胃運(yùn)化失司，則痰濁內(nèi)生，虛、痰、瘀互為因果，使疾病向縱深發(fā)展[24]。縱觀尚師常用藥對(duì)，是對(duì)其“內(nèi)傷脾胃，痰瘀為患，調(diào)治后天，祛瘀蠲濁”學(xué)術(shù)思想的充分體現(xiàn)。