上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院(上海，200035) 陳逸云 周峰峰 商斌儀 卓蘊慧 陳建杰

白通湯見于《傷寒論》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之?！盵1]97白通加豬膽汁湯見于《傷寒論》第315條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通湯加豬膽汁湯主之?！盵1]98

兩方的方證分析

據(jù)條文記載，白通湯治療少陰下利，脈微而沉伏之證，白通加豬膽汁湯治療少陰下利不止，厥逆無脈，干嘔而煩之證。從病情輕重程度上看，白通加豬膽汁湯較白通湯病情更重，屬于陰陽格拒，上下俱不通。從所治病癥的脈象上看，白通湯的為脈微而沉伏，白通加豬膽汁湯的為厥逆無脈。厥逆無脈、脈伏不出并非真無脈，而是脈伏不顯的意思。白通加豬膽汁湯本證是寒邪直中少陰，寒盛而遏陽，陽遏不通則氣化不行，氣不化則水液停蓄，陽氣為水液所阻，不得達于四肢、通于脈，則脈微而厥，陽氣不能固其內(nèi)，水逆趨于大腸，導致自利煩躁等癥。從中可以推斷，此時陽氣不但虧虛，且陽氣遏郁，法當通陽?！秱摗分兴撋訇幉閭幾C中病勢最急的，所以提綱為“少陰之為病，脈微細但欲寐也”，為陰盛陽微的征象。病勢發(fā)展到如此程度，除患者多陰寒體質(zhì)、邪從陰化外，還常因為誤用汗、下之法，從而導致亡陽之危。從病因來說，一由寒邪乘虛而入少陰，有表里之分，一由三陽誤治傳入少陰。而白通湯為陽邪傳變?yōu)樯訇師o表證的，陰寒內(nèi)閉導致脈伏不出。故白通湯及白通加豬膽汁湯的區(qū)別，在病機上主要在于寒盛遏陽，治療上主要在于溫通陽氣。

白通湯由蔥白四莖、干姜一兩、附子一枚組成，方義取通而不取守。仲景將四逆湯去掉甘草，是恐甘草甘緩妨礙通陽之力，加入辛滑性熱、通陽氣、破陰寒的蔥白。蔥白為通陽第一要藥，配合方中的干姜、附子溫經(jīng)散寒，疏通被郁之陽氣。陽通則小便利，小便利則水行氣化，陽無所阻，脈微自顯，肢厥自溫，下利自止。方中蔥白通陽達陰，故名曰“白通湯”。

白通加豬膽汁湯由白通湯加人尿五合、豬膽汁一合組成。因其本證為陰陽相互格拒，上下俱不通，故以咸寒益陰的人尿、苦寒滋液的豬膽汁引辛熱的蔥白、干姜、附子入陰分，用苦咸寒反佐，使同氣相求，陰陽不相互格拒，上下相通。取“甚者從之”治法之義。

條文指出，服用白通湯加豬膽汁湯后當注意脈象變化。“脈暴出者死，微續(xù)者生?！泵}微續(xù)指脈漸起，從弱到強，是寒去陽回、正氣逐漸恢復的向愈之象；若脈暴然而出，徒然見脈，見而極大或見浮散而大，乃陽氣暴脫、余焰暫明、回光返照之象，并非陽回之征，預后多不良。

方后用法為“以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服，若無膽亦可用”。其中無膽亦可用，張志聰在《傷寒論集注》中解釋道：“夫豬乃水畜，膽具精汁，可以滋少陰而濟其煩嘔；人尿乃入胃之飲，水精四布，五經(jīng)并行，可以資中土而和厥逆，中土相濟則煩嘔自除。故曰無膽汁亦可?！盵2]汪琥在《中寒論辨證廣論》中道：“上方后云若無膽，亦可用，則知所重在人尿，方當名白通加人尿湯始妥?！盵2]歷代注家對此句解釋較少。豬膽汁、人尿起到的作用是將白通湯中辛熱之藥引入至陰，使陰陽不相格拒，是取藥物反佐作用的辦法。古時在急癥發(fā)作時不一定能及時獲得豬膽汁，所以提出“無膽亦可用”。目前臨床上四逆湯的使用頻率遠多于白通湯。兩方的側(cè)重點不同，白通湯較四逆湯通陽之力更強，臨床上心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)陰盛陽遏時亦可使用。

葉天士對兩方的應用與發(fā)揮

張仲景錄白通湯及白通加豬膽汁湯方證治療少陰陽虧、陰陽格拒、上下不通之證，其治療范圍較為狹窄。葉天士根據(jù)兩方的配伍特點，在運用此方時對豬膽汁所用劑量有進一步認識，并發(fā)展了“通陽泄?jié)帷崩碚?，拓寬了白通湯及白通加豬膽汁湯的運用范圍。

1.對豬膽汁的運用與發(fā)揮

葉天士認為，豬膽汁亦損真陽。在《葉氏醫(yī)案存真·卷二》脈案中指出：“少陰癥，格陽于上也。用白通去豬膽汁，以膽汁亦損真陽?！盵3]其癥見“脈微，下利厥逆，煩躁面赤”?！懊娉唷比~氏認為是戴陽證明顯，真陽大虧以致格陽于上，膽汁本就苦寒屬陰，用之也會損傷真陽。

葉天士認為豬膽汁能降泄?jié)彡帲涸凇度裔t(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》 “夏季目黃神倦，漸至中焦脹滿”案中豬膽汁使用至十匙，葉氏稱“陽微濁僭，格拒不通，理中守劑，不能理煩治拒，此護陽通陽，仍參苦寒，俾濁陰泄得一分，其陽復得一分，安谷之理在焉”[4]99。此案為陽衰而濁陰結(jié)聚，相互格拒，姜、附辛溫以復其陽，豬膽汁苦寒降泄，合姜、附辛開以降泄?jié)彡帯?/p>

2.通陽泄?jié)岱?/p>

葉氏常以此兩方治療由于上下陽氣虧虛，濁陰結(jié)聚導致的嘔吐、腹痛、腫脹、哮喘、宿疝、大小便閉結(jié)等病證。葉氏運用此兩方時，反復提及“通陽、泄?jié)帷保~氏不拘泥于原方，常根據(jù)陽氣虛衰的程度及濁陰凝聚的情況調(diào)整用藥，如上段對豬膽汁的運用發(fā)揮。此外，蔥白雖然是通陽要藥，但其性發(fā)越，若真陽大虧時亦不能使用。葉氏在汪又案、陳六七案中均將蔥白去掉，僅以姜、附加豬膽汁，苦辛降濁陰以復陽。此為葉氏通陽泄?jié)岬幕舅悸贰Ｈ纭杜R證指南醫(yī)案·嘔吐》金案“勉與白通湯加人尿豬膽汁，急進以通陽泄?jié)帷盵5]193；《臨證指南醫(yī)案·腫脹》汪案“欲驅(qū)陰濁，急急通陽”[5]168；《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》背痛案“濁陰蔽塞，舍通陽再無別法”[4]94，“以通陽腑理虛，冀陰濁不致閉錮”[4]94；《臨證指南醫(yī)案·痰飲》陳案“暮夜?jié)彡帥_逆，通陽得效”[5]285；《三家醫(yī)案合刻·葉天士醫(yī)案》“俾濁陰泄得一分，其陽復得一分”[4]99。

3.護陰溫清法

此法見于《葉氏醫(yī)案存真·卷二》，本案癥見“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐”[3]。舌縮乃是瘛痙的表現(xiàn)，厥陽內(nèi)風上冒，葉氏認為是少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，并以護下焦之陰，清解溫熱為法。方用阿膠、元參、生地、川連、石菖蒲、童子小便。程門雪稱：“天士本方從經(jīng)方白通加人尿豬膽汁湯化出。”本案與白通湯方證不同，白通湯方證為寒傷少陰，而本案為熱伏少陰，故以阿膠、元參、生地育陰生津代替附子、干姜辛溫助陽，以川連、菖蒲通竅達邪清溫代替蔥白通陽，均以童子小便為引。

吳鞠通對兩方的發(fā)揮

1.溫通與苦降兼用

《溫病條辨·卷二·中焦篇·寒濕》第四十八條載：“足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐，大便窒塞，濁陰凝聚，陽傷腹痛，痛甚則肢逆，椒附白通湯主之?！盵6]吳氏認為癥見腹部疼痛，大便閉塞不通，是濕熱內(nèi)結(jié)與寒濕凝聚共有的表現(xiàn)，辨別的關鍵在舌苔與脈象。若濕熱內(nèi)結(jié)，舌苔必有黃膩或黃厚而燥，脈必沉而有力或沉數(shù)。苔白滑或灰滑，脈象遲，說明寒濕凝聚，陽氣被傷。至于不思飲食，不能睡眠，甚則四肢厥冷，都是寒濕阻滯，陽被濕遏所致，治療非用溫熱不能勝寒回陽?？嘈料嗪希芙的芡?。

2.椒附白通湯

椒附白通湯是從張仲景的白通湯與許學士的椒附湯化裁而來的，吳鞠通稱其為“苦辛熱復方”。椒附白通湯方證據(jù)《臨證指南醫(yī)案·濕》方四四案[5]262總結(jié)而來，其證治為寒濕凝聚，陽困不伸，腹痛肢厥等，其組成為“附子(炒黑)三錢，川椒(炒黑)二錢， 淡干姜二錢，蔥白三莖，豬膽汁，半燒酒杯，去渣后調(diào)入”。方中附子補火回陽，陽旺則三焦通利，寒濕無從停留，自然不會凝滯作痛；干姜溫脾逐寒濕；川椒燥濕除脹，兼治心腹冷痛，《本草綱目》載其“散寒除濕，解郁結(jié)，消宿食，通三焦，溫脾胃”[7]；蔥白辛溫通陽，寒得溫則散，濕得溫則化，然大辛大熱之藥，恐為陰寒格拒，故用豬膽汁反佐以降虛陽。

綜上所述，葉天士根據(jù)白通湯及白通加豬膽汁湯的方證特點結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，以通陽泄?jié)釣槔碚摶A，擴大了白通湯及白通加豬膽汁湯的運用范疇，并在此基礎上針對“熱伏少陰證”創(chuàng)立了護陰溫清法。葉氏對仲景學術尤為精通，程門雪贊其“遍采諸家之長，不偏不倚, 而于仲師圣法, 用之尤熟。葉氏對于仲師之學, 極有根柢也”[8]。吳鞠通在葉天士辛潤通絡的基礎上進一步總結(jié)，創(chuàng)制溫通陽氣、驅(qū)除濁陰的椒附白通湯，用以治療寒濕凝聚，陽困不伸，腹痛肢厥等病證。葉天士是運用經(jīng)方的大家，葉氏所留醫(yī)案既能反映其臨床經(jīng)驗及學術思想，同時也是研究經(jīng)方具體運用的重要資源。吳鞠通是葉氏經(jīng)驗的繼承者、發(fā)揚者。發(fā)掘兩者運用經(jīng)方的經(jīng)驗，有助于我們更好地認識和運用經(jīng)方。