上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 李 慧 陸 巍 曹 敏

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID- 19)，屬于中醫(yī)“疫”病范疇。大多數(shù)專家認(rèn)為，本病病因是感受“疫癘之氣”，病機(jī)為“濕、熱、毒、瘀、虛”[1]相互搏結(jié)而發(fā)病，“濕毒”是主要的病理基礎(chǔ)[2]。本病的發(fā)生、發(fā)展及傳變與濕熱之邪消長(zhǎng)變化密切相關(guān)，因此我們可以從薛生白《濕熱病篇》來(lái)分析新冠肺炎的病因病機(jī)，疾病傳變以及中醫(yī)的辨治。

病因病機(jī)及感邪途徑

薛氏在《濕熱病篇》明確提出了濕熱病發(fā)病之因，具體是：“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,發(fā)為濕熱?！备鶕?jù)薛氏論點(diǎn)，結(jié)合此次疫情，認(rèn)為新冠肺炎發(fā)病離不開(kāi)內(nèi)外二因。外因，即濕熱外邪，這主要與地域及氣候環(huán)境有關(guān)。其一，武漢偏于南方，地處內(nèi)陸，長(zhǎng)江漢江交匯于此，加之常年高溫多雨，濕熱二邪并重，為濕熱病形成提供了良好的外在條件[3]。其二，2019年乙亥之年，12月為歲末之終，主氣太陽(yáng)寒水，客氣少陽(yáng)相火[4]。然此時(shí)節(jié)應(yīng)寒反暖，加之陰雨綿綿，濕邪益重?zé)嵝皾u生，導(dǎo)致濕熱邪氣橫生?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》載：“終之氣，畏火司令，陽(yáng)乃大化，蟄蟲(chóng)出見(jiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”內(nèi)傷之因我們認(rèn)為主要有二：飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生；脾胃虛弱，正氣不足?！端貑?wèn)·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比耸澄骞?，必?fù)p脾胃，又武漢嗜食辛辣，損脾傷胃更甚，濕熱內(nèi)生，易成濕熱體質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。氣虛多以脾氣虛為主，脾為太陰之土，臨床發(fā)現(xiàn)老年、孕婦、兒童、體弱多病或基礎(chǔ)疾病較多者容易發(fā)病，同時(shí)病情發(fā)展迅速。因此，本病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)在脾胃內(nèi)傷致水液輸布失常，濕濁內(nèi)生，再感外濕而相引發(fā)病。

新冠肺炎的病位在肺脾。薛氏言“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”。根據(jù)仲景六經(jīng)辨證學(xué)說(shuō)，肺脾歸于太陰，胃大腸歸于陽(yáng)明，即濕熱病病位也在肺脾，因此新冠肺炎臨證多以陽(yáng)明太陰經(jīng)證多見(jiàn)，如“惡寒發(fā)熱”“胸悶”“四肢倦怠”“肌肉煩疼”等。薛氏在總綱中還提出了濕熱病的發(fā)病途徑，其曰：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九……故多陽(yáng)明、太陰受病……邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。”可見(jiàn)濕熱病感邪有三，從口鼻入，從表傷，或直入中焦膜原，這與新冠肺炎從呼吸道及接觸傳播感染途徑相似。

臨床分期治療

薛氏言濕熱病乃內(nèi)外二因而起，脾胃內(nèi)傷乃病機(jī)關(guān)鍵。《濕熱病篇》開(kāi)篇即言：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲?！贝四藵駸嶙C初期典型癥狀。濕熱之邪從口鼻而入，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，肺衛(wèi)不固，可見(jiàn)惡寒、汗出等衛(wèi)表不和之癥；表證未解，入里化熱，或病邪直入中焦，惡寒之象不顯。濕性重濁黏滯，阻遏氣機(jī)，清陽(yáng)不升，可見(jiàn)胸痞，舌白膩；熱易耗氣傷津，津液不升，則口渴；濕則水飲內(nèi)留而不渴飲。濕熱病表證初期可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，疾病入里以發(fā)熱為主，汗出、胸悶及口渴等癥，此與新冠肺炎初期及中期癥狀相一致。故而可根據(jù)濕熱病由表入里的傳變方式來(lái)分析新冠肺炎的中醫(yī)治療。

1.濕熱傷表，留戀三焦，宜芳香宣透

薛氏認(rèn)為，濕熱首犯肺衛(wèi)之表，結(jié)合自身稟賦又可分為虛實(shí)二種，其曰：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰?！敝袣馓搫t以“濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛”，中氣實(shí)則“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛”。虛實(shí)表證除可見(jiàn)惡寒之外，均兼有頭痛身重等濕困脾胃之象。虛實(shí)二證實(shí)際上也是濕邪逐步化熱的過(guò)程，濕未化熱，衛(wèi)陽(yáng)被遏，則無(wú)汗；濕已化熱，濕熱交蒸，則有汗。此次新冠肺炎普通型表現(xiàn)為畏寒、乏力、肌肉酸痛、干咳少痰、便溏，伴或不伴發(fā)熱，或僅表現(xiàn)為低熱，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)[5]，臨床上根據(jù)濕邪變化過(guò)程選用藿樸夏苓湯、銀翹散、荊防敗毒散、麻杏石甘湯[6]等方劑，然總體不離“芳香化濕、宣肺透表”的宗旨。薛生白在表證初期也主張以“藿香、蒼術(shù)”等辛溫芳香化濕之品為主，虛證加“薄荷、牛蒡”宣透衛(wèi)表，實(shí)證在“宣上”基礎(chǔ)上加“滑石、荷葉”等清熱淡滲利濕之藥。

此期乃疾病初期，也是診治關(guān)鍵時(shí)期。邪氣未盛，正氣未虛，病情隨時(shí)有傳入氣分趨勢(shì)，因此“祛邪為第一要義”。臨床用藥以芳香輕宣之品為主，化濕不忘疏表，可早期截?cái)嗖?shì)，防止衛(wèi)表濕熱之邪深陷。同時(shí)兼顧脾胃，根據(jù)病情考慮是否需扶正，將病邪消滅于萌芽之中，扭轉(zhuǎn)病情則可邪去正安。

2.濕熱伏于中焦，阻遏膜原，宜辟穢化濁

濕熱之邪由表入里，由衛(wèi)分入氣分，由上焦入中焦，患者常見(jiàn)反復(fù)高熱、咳痰色黃、胸悶喘促、便溏，心煩氣短，黃膩苔或白厚膩苔。營(yíng)衛(wèi)交爭(zhēng)，則見(jiàn)高熱反復(fù)；濕熱相合，故可見(jiàn)胸悶喘促、便溏、心煩氣短，黃膩苔等一派穢濁之候?！稘駸岵∑费裕骸皾駸嶙C，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原?！毙鹿诜窝灼胀ㄐ鸵惨园l(fā)熱及呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，伴有不同程度的咳黃痰、胸悶、便秘等癥狀，胸部CT肺炎情況逐步加重，多以達(dá)原飲、宣白承氣湯、麻杏石甘湯[6]等清熱瀉火解毒之法治療。薛氏認(rèn)為，反復(fù)高熱邪伏膜原，常以達(dá)原飲宣透膜原，辟穢化濁。濕熱二邪在病情變化中孰輕孰重，應(yīng)臨證權(quán)衡。若“舌遍體白，口渴，濕滯陽(yáng)明，宜用辛開(kāi)”，切莫辛泄太過(guò)而化熱。若“舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯”，宜辛泄佐清熱，存陽(yáng)明之陰液。濕熱證日久太陰濕盛而便溏多見(jiàn)，予豬苓、茯苓、滑石等“獨(dú)以分利為治”。

膜原乃陽(yáng)明半表半里，也是濕熱病從氣分向血分的過(guò)渡階段，向內(nèi)可內(nèi)陷心營(yíng)，向外可轉(zhuǎn)出至氣分，此期乃治療之關(guān)鍵。邪熱亢盛，正氣未虛，仍以祛邪為主。此期用藥與衛(wèi)表氣分期不同，病情發(fā)展迅速，濕熱并重，熱重于濕，應(yīng)當(dāng)祛濕化熱，因此以清熱化濕藥物為主，清泄皮里皮外及腸道濕熱，截?cái)嗖∏椋乐瓜蛭Ｖ匕l(fā)展，同時(shí)根據(jù)病情隨時(shí)扶正。此期熱象明顯，祛邪同時(shí)兼顧護(hù)津液，防止熱邪灼傷津液。

3.濕熱化燥，內(nèi)陷營(yíng)血，宜涼血開(kāi)竅

衛(wèi)分濕熱之邪未解，溫?zé)峄?，破入營(yíng)血，內(nèi)陷心包，甚則出現(xiàn)痙厥?？梢?jiàn)高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，呼吸困難，口唇紫紺，斑疹隱隱，汗出肢冷，舌絳紫暗，苔黃燥或膩，脈沉細(xì)欲絕。《濕熱病篇》言：“壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語(yǔ)或笑，邪灼心包，營(yíng)血已耗?！贝四藷針O化燥，逼入營(yíng)陰，熱閉心包，以犀角、生地、羚羊角、鉤藤、至寶丹、鮮菖蒲等藥涼營(yíng)開(kāi)竅，息風(fēng)止痙。若見(jiàn)“壯熱煩渴，舌焦紅或縮。斑疹，胸痞，自利，神昏痙厥”，乃濕熱化燥，熱邪充斥氣血三焦，在涼血開(kāi)竅基礎(chǔ)上，佐以紫草、銀花、生地、玄參清熱養(yǎng)陰之品，以“存一分陰液，多一分生機(jī)”。營(yíng)分病邪不解，傳入血分，可見(jiàn)“上下失血或汗血”，乃熱盛動(dòng)血，破血妄行，予以犀角地黃湯清熱涼血，活血化瘀。新冠肺炎危重期除了上述熱入營(yíng)血，邪陷心包的癥狀外，伴有咳黃痰，大便不暢，甚則四肢抽搐，肺部體征可見(jiàn)兩肺滿布濕啰音，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺實(shí)變、斑片等，此時(shí)還可選用安宮牛黃丸、蘇合香丸、參附注射液、血必凈注射液[6]等清營(yíng)涼血，醒神開(kāi)竅。

此期乃疾病危重期，病情多兇險(xiǎn)，濕熱病邪由營(yíng)分入血分，易產(chǎn)生多種變證、壞證。熱盛傷陰，熱灼營(yíng)血，因此治療上不宜再用清濕熱、宣發(fā)透表等藥物，應(yīng)以涼血開(kāi)竅為主，清營(yíng)熱、護(hù)營(yíng)陰、和營(yíng)血并重[7]，祛邪同時(shí)兼顧扶正，治療得當(dāng)仍可轉(zhuǎn)入氣分，截?cái)嗖?shì)，否則陷入血分。血分治療上既要蕩滌血分熱毒，又要分消瘀熱防止出血，保護(hù)各個(gè)臟腑，既病防變。

4.濕熱已清，耗氣傷津，宜益氣養(yǎng)陰

疾病治療后逐步好轉(zhuǎn)，病邪已去，但正氣虧虛，此期乃疾病恢復(fù)期。濕熱之邪易耗氣傷陰：衛(wèi)氣虛則腠理開(kāi)，易汗出；脾氣虛則四肢不榮，易乏力；肺氣虛則呼吸不暢，易氣促；陰虛則津液不足，易口干。如薛氏所言“濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛”，應(yīng)以“東垣之清暑益氣湯”益氣、健脾、固表、養(yǎng)陰、生津。新冠肺炎后期，亦會(huì)出現(xiàn)口干、輕度少量咳痰，倦怠乏力、納差、便溏等，在薛氏的益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情臨床上多聯(lián)合二陳湯或參苓白術(shù)湯[6]等益氣健脾。此期治療，因邪已去，正已虛，故扶正作為最關(guān)鍵治療手段，即益氣養(yǎng)陰，并根據(jù)證候調(diào)整用藥。

薛氏言：“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽(yáng)三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木?！币虼丝芍獫駸岵‰m以太陰陽(yáng)明為主，但仍波及少陽(yáng)厥陰，由脾胃濕熱內(nèi)盛，充斥三焦，竄及肝膽及心包經(jīng)，可見(jiàn)“耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥”等變證。治療上也隨證變化，濕熱挾風(fēng)者，宜祛風(fēng)勝濕為主；濕熱致陽(yáng)明實(shí)熱者，宜清熱泄熱為主；熱盛傷津者，宜滋陰生津?yàn)橹?；肝風(fēng)上逆者，宜養(yǎng)陰息風(fēng)為主；胃陰虧耗者，宜滋養(yǎng)胃津?yàn)橹?；痰熱?nèi)阻者，宜化痰和胃為主。

薛氏亦言：“濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！币虼嗽诩膊≈委熯^(guò)程中，不僅要區(qū)分病情病位，又要分清疾病虛實(shí)變化。外感內(nèi)傷孰多孰少，濕熱二邪孰輕孰重，臨證權(quán)衡，早期驅(qū)逐病邪，在病變轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵點(diǎn)早期預(yù)防，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，轉(zhuǎn)危為安。

病案舉例

患者張某，男，70歲，退休職工。因“反復(fù)發(fā)熱乏力3天，加重伴氣促1天”于2020年2月18日就診?；颊?月15日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫 38.1 ℃，伴有惡寒，頭痛，乏力，偶有干咳，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)鼻塞流涕，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。因體溫反復(fù)，乏力明顯，胸悶氣促，動(dòng)則明顯，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查血常規(guī)：WBC 4.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比36.7%，淋巴細(xì)胞百分比47.3%，單核細(xì)胞百分比13.2%，嗜堿性粒細(xì)胞0.9%，C反應(yīng)蛋白(CRP)5.7 mg/L，2019-nCoV-RNA陽(yáng)性。胸部CT示：兩肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃感染灶，考慮病毒性肺炎。予以莫西沙星、甲強(qiáng)龍、阿比朵爾等治療。既往有慢性支氣管病史多年，否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史。有吸煙史50年余，否認(rèn)其他不良嗜好史?；颊叽_診新型冠狀病毒肺炎，暫停莫西沙星、甲強(qiáng)龍、阿比朵爾治療，并予以中藥治療。

一診：2020年2月19日。神清，精神萎，刻下體溫37.9 ℃，體溫間斷反復(fù)，在36.8～38.2 ℃之間，惡寒，頭痛，乏力，胸悶氣促，干咳少痰，口渴不欲飲，胃納不佳，尿可，大便日行一二次，色黃，欠成形，黏滯不爽，夜寐欠安。舌淡紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈滑數(shù)。辨證：濕熱之邪侵犯衛(wèi)表，予以疏風(fēng)宣透，芳香化濕，以藿樸夏苓湯加減。處方：藿香15 g，厚樸12 g，半夏12 g，茯苓12 g，豬苓12 g，杏仁9 g，生薏苡仁15 g，蔻仁3 g，陳皮12 g，淡豆豉9 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g。3劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚餐后溫服。

二診：2020年2月22日?？滔麦w溫38.5 ℃，近3日體溫波動(dòng)在37.9～38.6 ℃，發(fā)熱，胸悶氣促明顯，咳嗽咳痰，痰色黃，質(zhì)黏，心煩，無(wú)惡寒，口渴欲飲，胃納不佳，大便兩日未解，夜寐不安。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，根厚黃膩，脈滑數(shù)。辨證：濕熱之邪入里化熱，伏于中焦，阻遏膜原，予以清熱化濕，辟穢化濁，以達(dá)原飲加減。處方：檳榔9 g，厚樸12 g，蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，半夏12 g，藿香15 g，佩蘭15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，草果12 g，浙貝母15 g，知母9 g，滑石15 g，甘草9 g。3劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚餐后溫服。

三診：2020年2月25日。體溫36.9 ℃，昨日至今晨無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰，長(zhǎng)時(shí)間行走后稍有氣促，胸悶心慌不明顯，乏力，易汗出，口干欲飲水，胃納尚可，尿可，大便色黃，成形，日行一次，夜寐安。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。 辨證：濕熱之邪已解，氣陰兩虛證，予以益氣生津，清暑益氣湯加減。處方：炙黃芪15 g，人參9 g，白術(shù)12 g，澤瀉9 g，麥冬15 g，陳皮12 g，當(dāng)歸12 g，五味子9 g，防風(fēng)9 g，炙甘草9 g。5劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚餐后溫服。

2020年2月27日行第一次核酸檢測(cè)為陰性。胸部CT示：左下肺外帶可見(jiàn)少量感染灶，比較前片，病灶明顯吸收。2020年2月29日行第二次核酸檢測(cè)陰性,擇期出院。

按：初診根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查新冠肺炎診斷毋庸置疑。結(jié)合癥狀、體征及舌脈，考慮為濕熱侵犯衛(wèi)表證。據(jù)患者前期癥狀，病邪在上焦衛(wèi)表而入，留戀于肺，濕重于熱，熱象不顯。濕邪逐步化熱，初診時(shí)根據(jù)癥狀可見(jiàn)濕邪熱化，但病邪仍在衛(wèi)表。濕熱之邪侵犯衛(wèi)表，則見(jiàn)惡寒發(fā)熱。濕土與脾胃同類相召，濕邪困脾，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕停聚，則見(jiàn)四肢乏力，胃納不佳。濕為有形之邪，阻滯氣機(jī)，則見(jiàn)胸悶等。濕邪逐步化熱，濕重于熱，可見(jiàn)口渴不欲飲，薄黃膩苔等。遵照薛氏《濕熱病篇》中邪在衛(wèi)表，以芳香宣透為主。方中藿香辛溫散寒化濕，厚樸理氣化濁，半夏健脾燥濕，三者合用，化濕兼顧健脾，健脾不忘疏表。杏仁宣上焦肺氣，蔻仁暢中焦脾氣，薏苡仁淡滲利濕，濕熱從下焦而走，此三仁合用，分消三焦，共為臣藥。茯苓、陳皮健脾化濕，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，佐以淡豆豉化濕清熱，諸藥共奏“解表、宣上、暢中、滲下”，調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)。

二診時(shí)可見(jiàn)表邪未解，濕熱之邪由表入里，傳入中焦，濕邪郁而化熱，伏于中焦，膜原被遏。黃痰、口渴、心煩，便秘、舌紅、黃膩苔等熱甚里證之象逐步明顯。遵照薛氏《濕熱病篇》中遏阻膜原證治，予達(dá)原飲。諸藥合用，清熱半表半里之濕熱，兼以健脾扶正。

三診時(shí)以乏力，汗出，口干為主要癥狀，結(jié)合舌脈，于薛氏《濕熱病篇》中濕熱傷氣傷陰所言癥狀相似，齒痕舌，薄白苔亦為佐證，以清暑益氣湯治之。全方以益氣健脾、培補(bǔ)元?dú)鉃橹?，輔以養(yǎng)陰生津，體現(xiàn)“補(bǔ)而不峻，溫而不火，滋而不膩”。

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病，目前對(duì)于該病認(rèn)識(shí)有一定局限性。以中醫(yī)因時(shí)、因地、因人制宜為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎與濕熱病關(guān)系密切。以《濕熱病篇》為基礎(chǔ)，將新冠肺炎與濕熱病相結(jié)合，通過(guò)病因、病位病機(jī)、傳變轉(zhuǎn)歸及辨證治療進(jìn)行分析，對(duì)本病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥早期干預(yù)，及早改善臨床癥狀，并將中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于提高我國(guó)防治新冠肺炎的能力和水平，為維護(hù)國(guó)家公共衛(wèi)生安全貢獻(xiàn)力量。