趙慧佳，吳 東，吳文銘

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 2消化內(nèi)科 3疑難重癥及罕見病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種以劇烈腹痛和胰酶升高為主要特征的消化系統(tǒng)疾病。在過去幾十年間，AP的發(fā)病率逐年增加。膽結(jié)石和長(zhǎng)期酗酒是誘發(fā)AP的主要原因，但近期研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥誘發(fā)胰腺炎的發(fā)病率越來越高，目前已超過酒精性胰腺炎，成為誘發(fā)AP的第二大常見原因[1]。高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)常見于高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia，HTG)患者，在高膽固醇血癥患者中較少見。HLP較其他原因誘發(fā)的胰腺炎更易轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎，且急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、深靜脈血栓和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更高[2]。因此，了解HLP的發(fā)病機(jī)制有助于HTG性胰腺炎的預(yù)防和治療。

1 流行病學(xué)

HTG定義為空腹血清甘油三酯水平高于1.7 mmol/L。根據(jù)美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(National Choles-terol Education Program，NCEP)，將甘油三酯水平分為正常(<1.7 mmol/L)、臨界高(1.7～<2.3 mmol/L)、高(2.3～5.6 mmol/L)和極高(>5.6 mmol/L)[3]。一般認(rèn)為，隨著血清甘油三酯水平的增高，AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。當(dāng)甘油三酯水平超過11.3 mmol/L時(shí)，AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為5%；而當(dāng)甘油三酯水平超過22.6 mmol/L時(shí)，AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升至10%～20%[4]。

在美國(guó)，膽結(jié)石和酒精是誘發(fā)AP的主要原因，但我國(guó)HLP的占比明顯高于其他國(guó)家和地區(qū)。北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了2001—2016年475例中重度和重度AP患者，其中108例(22.7%)為HLP(甘油三酯>11.3 mmol/L)，且在研究期間，HLP占比從14.3%逐步上升至35.5%，而膽源性胰腺炎的占比則逐年下降[5]。國(guó)內(nèi)AP患者中HLP的占比逐年增長(zhǎng)，可能與國(guó)人生活方式發(fā)生變化以及代謝綜合征患病率增長(zhǎng)有關(guān)。

HLP患者與其他原因誘發(fā)的AP患者存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)針對(duì)400例AP患者的前瞻性研究顯示，相較于甘油三酯水平正常的患者，HLP患者的年齡更小，且男性、肥胖的比例及糖尿病的發(fā)病率均更高[6]。Jo等[7]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，在326例重度HTG(甘油三酯>11.3 mmol/L)患者中，未發(fā)生AP的患者平均年齡為54.2歲，而HLP患者的平均年齡為46.7歲。同樣，一項(xiàng)針對(duì)124例重度HTG(其中62例為HLP)患者的回顧性病例對(duì)照研究顯示，糖尿病和年齡較小是發(fā)生HLP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

2 病因

HLP的病因大致可分為原發(fā)性(遺傳性)脂蛋白代謝紊亂和繼發(fā)性脂蛋白代謝紊亂。原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂又稱原發(fā)性高脂蛋白血癥，分為5種表型，其中Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ型表現(xiàn)為顯著的HTG[9]，而Ⅱ和Ⅲ型主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥或混合型高脂血癥，尚無誘發(fā)AP的相關(guān)報(bào)道。繼發(fā)性脂蛋白代謝紊亂常與全身系統(tǒng)性疾病相關(guān)，如肥胖、糖尿病、妊娠、飲酒、甲狀腺功能減退、終末期腎病、長(zhǎng)期使用某些藥物等。一般來說，HLP患者的飲食結(jié)構(gòu)與AP的患病率密切相關(guān)，與其他原因誘發(fā)的AP相比，HLP患者具有較高的脂肪攝入量[10]。

2.1 原發(fā)性高脂蛋白血癥

除Ⅰ型高脂蛋白血癥外，原發(fā)性高脂蛋白血癥導(dǎo)致AP的嚴(yán)重程度一般取決于患者是否合并某些繼發(fā)性因素。Ⅰ型高脂蛋白血癥又稱家族性高乳糜微粒血癥(familial chylomicronemia syndrome，F(xiàn)CS)，是一種罕見的脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase，LPL)缺乏常染色體隱性單基因遺傳病，患者表現(xiàn)為極高的空腹血清甘油三酯水平(>10 mmol/L)?；驕y(cè)序發(fā)現(xiàn)，約80%～90%的FCS患者LPL基因存在雙等位基因突變；其余10%～20%的患者則在編碼與LPL相互作用的輔因子或蛋白的4個(gè)基因之一存在雙等位基因突變，包括載脂蛋白(apolipoprotein，Apo)C2、糖基化磷脂酰肌醇錨定高密度脂蛋白結(jié)合蛋白1(glycosylphosphatidylinositol-anchored high-density lipoprotein-binding protein 1，GPIHBP1)、ApoA5和脂肪酶成熟因子(lipase maturation factor 1，LMF1)，目前與此4個(gè)基因相關(guān)的雙等位基因突變報(bào)道較少[11]。FCS患者體內(nèi)乳糜微粒清除功能嚴(yán)重受損，其癥狀嚴(yán)重程度主要與飲食中的脂肪含量有關(guān)。因此，F(xiàn)CS患者的AP患病率高達(dá)60%～88%，且常自幼年期疾病即反復(fù)發(fā)作，可在無任何繼發(fā)因素情況下發(fā)作[12]。

Ⅳ型高脂蛋白血癥，又稱家族性高甘油三酯血癥(familial hypertriglyceridemia，F(xiàn)HTG)，是一種常染色體顯性遺傳病，此類患者僅極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)升高而乳糜微粒無明顯升高[13]。由于VLDL中甘油三酯含量比乳糜微粒少，F(xiàn)HTG患者的甘油三酯水平常為輕至中度升高。因此，與Ⅳ型高脂蛋白血癥相關(guān)的HLP通常出現(xiàn)于成年期，并與繼發(fā)性因素相互作用而致病。在無繼發(fā)性因素的情況下，F(xiàn)HTG患者的甘油三酯水平不足以誘發(fā)AP[14]。FHTG具有明顯的家族聚集性特征，但其遺傳機(jī)制尚不明確，可能為多基因相互作用的結(jié)果。

Ⅴ型高脂蛋白血癥，又稱原發(fā)性混合型高脂血癥，是一種較為常見的脂質(zhì)代謝紊亂?；颊呖赡艹霈F(xiàn)膽固醇升高、甘油三酯升高或二者均升高，ApoB升高是此類患者的特征性表現(xiàn)。類似于Ⅰ型高脂蛋白血癥，Ⅴ型高脂蛋白血癥患者AP的患病風(fēng)險(xiǎn)亦較高，但一般在成年后才發(fā)作，表現(xiàn)為VLDL和乳糜微粒均明顯升高[15]。盡管具有較強(qiáng)的家族傾向性，但此種疾病的遺傳基礎(chǔ)尚不確定。目前有報(bào)道稱，載脂蛋白A1/C3/A4/A5基因簇和上游集落刺激因子1的基因突變與Ⅴ型高脂蛋白血癥相關(guān)，應(yīng)為多基因共同作用的結(jié)果[16]。

此外，有研究表明，可能存在與HLP相關(guān)的特異性基因。Chang等[17]對(duì)126例HTG患者進(jìn)行基因分析發(fā)現(xiàn)，在患有HLP的46例患者中，囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)的基因突變率為26.1%；而在未發(fā)生HLP的HTG患者中，CFTR的基因突變率僅為1.3%。Ivanova等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ApoE的ε4等位基因突變?cè)贖LP患者中更為常見。這些研究均提示HLP的發(fā)生可能與多基因遺傳因素相關(guān)。

2.2 繼發(fā)性高脂蛋白血癥

繼發(fā)性高脂蛋白血癥可見于多種情況，如糖尿病控制不佳、妊娠、甲狀腺功能減退、酗酒或長(zhǎng)期服用某些藥物等。肥胖、糖尿病可伴隨血清甘油三酯、乳糜微粒和VLDL濃度升高，從而引發(fā)HLP[14]。其中，甲狀腺功能減退通常與低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)升高有關(guān)，在部分情況下甘油三酯也可能升高，在極少數(shù)情況下甘油三酯極度升高可引起HLP[15]。

飲酒與甘油三酯升高密切相關(guān)，主要與血清VLDL生成增多有關(guān)。研究表明，飲酒可使某些單基因或多基因遺傳的原發(fā)性高脂蛋白血癥患者誘發(fā)AP[14]，但對(duì)于飲酒直接導(dǎo)致AP還是加劇潛在的原發(fā)性血脂紊亂導(dǎo)致AP，目前尚無明確研究。

在妊娠晚期，血漿甘油三酯水平可能升高3倍，這種生理性甘油三酯升高幾乎對(duì)孕婦和胎兒無明顯影響。但當(dāng)孕婦本身存在脂蛋白代謝異常，如LPL活性受損時(shí)，其妊娠期間將患嚴(yán)重的HTG，從而誘發(fā)AP[19]。調(diào)查顯示，在妊娠期AP病例中，約56%的患者為HLP[20]。

3 發(fā)病機(jī)制

HLP的發(fā)病機(jī)制主要與游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)累積和炎癥反應(yīng)激活有關(guān)。甘油三酯自身對(duì)胰腺無毒性，但胰脂肪酶可將甘油三酯分解為FFA，從而產(chǎn)生脂毒性。HLP患者體內(nèi)過多的甘油三酯被胰腺腺泡細(xì)胞中的脂肪酶水解，產(chǎn)生FFA。FFA對(duì)胰腺腺泡和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性作用。高濃度FFA可引發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放細(xì)胞內(nèi)鈣離子，導(dǎo)致腺泡壞死。高水平的FFA聚合可使胰腺內(nèi)血液黏滯性升高，致使胰腺組織缺血并引發(fā)胰腺內(nèi)酸堿失衡，導(dǎo)致酸中毒，從而激活腺泡內(nèi)的胰蛋白酶原形成具有活性的胰蛋白酶，導(dǎo)致胰腺自身消化[21]。FFA引起胰腺炎癥反應(yīng)后，可增加炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6和IL-10，這些炎癥細(xì)胞因子在HLP發(fā)生中發(fā)揮重要作用。此外，胰腺微循環(huán)障礙也是HLP的發(fā)病因素之一。循環(huán)中的高甘油三酯水平導(dǎo)致血管收縮因子血栓素A2大量釋放，血管擴(kuò)張因子前列腺素2分泌減少，毛細(xì)血管床過度收縮，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙。因此，HLP患者胰腺炎的嚴(yán)重程度取決于炎癥反應(yīng)和脂毒性對(duì)胰腺損傷的嚴(yán)重程度。

最新一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，腸道菌群與HLP之間存在潛在的病理生理關(guān)聯(lián)，HLP患者與非HLP患者的腸道菌群組成和功能存在顯著性差異，且腸道菌群改變與HLP患者的癥狀和預(yù)后相關(guān)，包括疾病嚴(yán)重程度、局部和全身并發(fā)癥、ICU入院率和死亡率[22]。據(jù)報(bào)道，腸道菌群豐度低與肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂和炎癥狀態(tài)相關(guān)[23]。因此，推測(cè)HLP患者AP發(fā)作引起腸道微生態(tài)紊亂可能在患者病情惡化和預(yù)后中發(fā)揮重要作用，但HLP患者的腸道菌群改變與AP炎癥狀態(tài)的因果關(guān)系仍需研究進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。

4 臨床特點(diǎn)

HLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并靜脈乳糜狀血或血清甘油三酯>11.3 mmol/L[24]。其中，AP的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：(1)上腹部疼痛(可輻射至背部)；(2)血清脂肪酶和/或淀粉酶升高，超過正常上限的3倍；(3)影像學(xué)(增強(qiáng)CT、MRI或腹部超聲)顯示AP的特征性表現(xiàn)。

HLP的臨床表現(xiàn)與其他原因引起的AP相似，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛。然而，較多證據(jù)表明HLP較其他病因引起的AP臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。Carr等[25]針對(duì)34項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，其中7項(xiàng)研究直接將HLP與其他病因引起的AP嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，2項(xiàng)研究證實(shí)HLP與其他病因引起的AP在嚴(yán)重程度方面無顯著差異，5項(xiàng)研究顯示HLP的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。通過比較5個(gè)國(guó)家(中國(guó)、日本、墨西哥、英國(guó)和美國(guó))的1564例HLP患者和5721例其他原因引起的AP患者的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，HLP患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官衰竭、持續(xù)性多器官衰竭和死亡率更高[26]。

此外，甘油三酯水平升高與AP嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性。何文華等[27]對(duì)3558例AP患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HLP患者相較于其他原因引起的AP患者，其胰腺壞死、胰腺感染、器官衰竭和持續(xù)性多器官衰竭的發(fā)生率更高，死亡率更高，ICU住院時(shí)間也更長(zhǎng)。Pascual等[28]對(duì)1457例AP患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，甘油三酯水平升高與AP病情的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，且器官衰竭、持續(xù)性多器官衰竭、胰腺壞死和急性液體積聚均隨HTG嚴(yán)重程度增加而顯著增加。同樣，一項(xiàng)針對(duì)400例AP患者(其中211例于發(fā)病72 h內(nèi)測(cè)定甘油三酯)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，HLP患者持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率高于甘油三酯水平正常的患者，持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率隨著HTG嚴(yán)重程度的增加而增加，HLP患者的ICU入院率更高且住院時(shí)間更長(zhǎng)[6]。上述研究均證實(shí)甘油三酯水平與HLP疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

甘油三酯水平升高與AP死亡率的相關(guān)性在不同研究中存在較大差異。Nawaz等[6]對(duì)211例HLP患者的研究顯示，HLP患者的死亡率和胰腺壞死率與其他原因引起的AP患者之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)針對(duì)230例南非住院患者的研究結(jié)果顯示，HLP患者與甘油三酯水平正?；颊叩乃劳雎氏嘟黐29]。然而，近兩年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)1233例HLP患者的隊(duì)列研究顯示，隨著甘油三酯水平的升高，患者的死亡率、器官衰竭率和胰腺壞死率均顯著升高[30]。

AP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦與甘油三酯水平存在相關(guān)。當(dāng)甘油三酯峰值>33.9 mmol/L時(shí)，AP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高[20]。Zafrir等[31]針對(duì)171例HLP患者的研究顯示，AP的總復(fù)發(fā)率為16%，基線甘油三酯水平升高可增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Wu等[32]針對(duì)151例基線甘油三酯水平≥5.6 mmol/L的AP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，29.8%的患者至少存在1次AP復(fù)發(fā)，16.6%的患者存在多次AP復(fù)發(fā)；在甘油三酯水平高(2.3～5.6 mmol/L)和極高(>5.6 mmol/L)患者中，AP患者的再入院率分別增加了5倍和8倍。此外，HTG患者誘發(fā)AP后可發(fā)展為慢性胰腺炎。Vipperla等[33]對(duì)121例HLP患者開展的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎的患病率達(dá)16.5%，其中9%為新發(fā)慢性胰腺炎。

5 治療

5.1 早期治療

目前，原發(fā)性和繼發(fā)性HLP患者的診斷和治療基本一致，僅在長(zhǎng)期治療降低血清甘油三酯水平方面稍有差異[14]。除常規(guī)治療(包括液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)支持等支持性治療)與其他病因引起的AP相同外，針對(duì)HLP患者較重要的治療方式是快速降低甘油三酯水平。目前，針對(duì)HLP患者早期治療較為有效的降脂手段為采用小劑量低分子肝素、胰島素、血漿置換及抗HTG藥物[34]。

血漿置換可從患者循環(huán)系統(tǒng)中去除甘油三酯和乳糜微粒，顯著降低甘油三酯水平并減少炎癥細(xì)胞因子。據(jù)報(bào)道，一次血漿置換可使甘油三酯水平下降50%～80%[35]。較多病例報(bào)道證實(shí)了血漿置換在HLP治療中的作用[35]。然而，僅1項(xiàng)血漿置換的前瞻性試驗(yàn)研究顯示，接受血漿置換的HLP患者與未接受血漿置換的對(duì)照組在死亡率及全身或局部并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與血漿置換進(jìn)行時(shí)間較晚有關(guān)[36]。但一項(xiàng)針對(duì)111例接受血漿置換治療的HLP患者的回顧性研究否定了這一說法，該研究證實(shí)了早期與晚期應(yīng)用血漿置換對(duì)患者的死亡率影響無明顯差異[37]。此外，Berberich等[38]對(duì)22例HLP患者的甘油三酯水平變化曲線進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，即使未血漿置換，患者的甘油三酯水平也在48 h內(nèi)平均下降了69.8%。血漿置換經(jīng)常用于血清甘油三酯顯著升高或伴有酸中毒和多器官衰竭的重癥胰腺炎患者，對(duì)于LPL活性明顯降低的患者，如FCS或血液具有高黏滯性特征的患者，也可考慮進(jìn)行血漿置換。

胰島素可逆轉(zhuǎn)由于AP應(yīng)激導(dǎo)致的脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸并激活LPL，加速乳糜微粒降解，促進(jìn)胰島素敏感細(xì)胞的脂肪酸代謝，因此也可用于降低甘油三酯水平，但目前尚無研究評(píng)估胰島素與保守治療的效果差異。有研究表明，胰島素可在2～3 d內(nèi)將甘油三酯水平降低50%～75%[39]。此外，胰島素還可抑制脂肪細(xì)胞中激素敏感性脂肪酶，減少儲(chǔ)存于甘油三酯中FFA的釋放。一項(xiàng)評(píng)估胰島素治療對(duì)于重癥AP預(yù)后的Meta分析結(jié)果顯示，胰島素治療可降低患者72 h后的急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ，并有效縮短住院時(shí)間[40]。

肝素可促進(jìn)循環(huán)中的LPL增加，通過分解甘油三酯降低其水平。一項(xiàng)比較HLP患者采用胰島素聯(lián)合肝素治療與血漿置換治療效果的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰島素聯(lián)合肝素治療作為一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方法可快速降低HLP患者的甘油三酯水平，且與血漿置換效果相當(dāng)[41]。因此，胰島素聯(lián)合肝素治療HLP安全且有效。然而，單獨(dú)使用肝素治療HLP目前仍存在爭(zhēng)議，隨著肝臟對(duì)LPL的降解，血漿中LPL的儲(chǔ)存被消耗，最終導(dǎo)致循環(huán)中乳糜微粒增加和反跳性HTG，且肝素增加了AP患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

除公認(rèn)的降脂治療外，血液濾過作為一種有爭(zhēng)議的治療方式亦被認(rèn)為可用于HLP患者的治療。血液濾過可去除血液中的淀粉酶和尿素氮，還可降低血漿中的細(xì)胞因子水平，從而降低患者全身炎癥反應(yīng)。He等[42]針對(duì)66例HLP患者開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較血液濾過與胰島素聯(lián)合肝素輸注的緊急降脂治療效果，結(jié)果顯示血液濾過組治療9 h可將患者的甘油三酯水平降至5.6 mmol/L以下，而胰島素聯(lián)合肝素組則需48 h以上；然而，兩組患者的預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括局部胰腺并發(fā)癥、是否需手術(shù)干預(yù)、死亡率和住院時(shí)間；血液濾過組患者持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率較高。

5.2 長(zhǎng)期治療

HLP的長(zhǎng)期治療強(qiáng)調(diào)降低血清甘油三酯水平，防止AP復(fù)發(fā)。目前，甘油三酯水平<5.6 mmol/L是常規(guī)降脂目標(biāo)[21]，但根據(jù)住院后基線甘油三酯水平預(yù)測(cè)AP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最新數(shù)據(jù)表明，HLP患者的甘油三酯水平可能需<2.3 mmol/L才能預(yù)防AP的復(fù)發(fā)[32]。HLP的長(zhǎng)期治療包括改變生活方式和藥物治療。改變生活方式包括減重、限制碳水化合物和脂肪的攝入、控制糖尿病等繼發(fā)因素，以及避免服用可能升高甘油三酯水平的藥物。

規(guī)律服用降脂藥物也是避免AP復(fù)發(fā)的重要手段。其中，貝特類藥物一直是治療HTG的一線藥物，當(dāng)患者單用貝特類藥物不能完全控制甘油三酯水平時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀類和貝特類藥物。目前，降低甘油三酯的靶向藥物已成為HTG(特別是原發(fā)性HTG)患者降脂的有效藥物，包括血管生成素樣蛋白3(angiopoietin-like protein 3，ANGPTL3)抑制劑、ApoC3抑制劑和培馬貝特。此外，通過腺病毒載體(AAV1-LPLS447X)治療脂蛋白脂肪酶缺乏癥的基因療法亦被證明可有效降低Ⅰ型HTG患者的甘油三酯水平[14]。這些新興藥物對(duì)于HTG患者的降脂效果雖已明確，但對(duì)于HLP及其復(fù)發(fā)的治療干預(yù)效果尚待更多臨床研究證實(shí)。

6 小結(jié)與展望

近年來，HTG在AP患者中的比例逐年增高，HLP較其他原因引起的AP癥狀更重、并發(fā)癥更多、更易轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，臨床處理較為棘手。因此，對(duì)于被診斷為AP的患者均應(yīng)明確其血清甘油三酯水平，發(fā)現(xiàn)患者為HLP時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行早期支持治療和充分液體復(fù)蘇，并及早開始靜脈輸注胰島素，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)甘油三酯，可根據(jù)需要使用葡萄糖溶液。當(dāng)甘油三酯水平低于5.6 mmol/L時(shí)，可停止靜脈輸注胰島素。對(duì)于重度HLP患者，應(yīng)及早評(píng)估是否需進(jìn)行血漿置換。

研究表明，HTG患者的甘油三酯水平與AP的發(fā)生率具有顯著相關(guān)性，即患者需具備較高的甘油三酯水平方可誘發(fā)AP。因此，降脂是治療HLP并預(yù)防其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?；颊邞?yīng)在住院期間開始控制甘油三酯的藥物治療，以確保其水平維持在5.6 mmol/L以下(2.3 mmol/L以下最佳)，并囑患者出院后密切進(jìn)行門診隨訪，督促其減重、改變飲食習(xí)慣，從而維持適宜的甘油三酯水平。如發(fā)現(xiàn)患者為家族遺傳因素引起的HTG，應(yīng)同時(shí)對(duì)其家系成員進(jìn)行基因篩查。對(duì)于遺傳性HLP患者，其甘油三酯水平難以控制，目前尚無有效的降脂方式，需針對(duì)基因突變行進(jìn)一步研究，以預(yù)防和控制此類患者AP的發(fā)生及發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：趙慧佳負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫論文初稿并修訂論文；吳東負(fù)責(zé)提出修改意見；吳文銘負(fù)責(zé)審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突