傅丹旦 吳國(guó)水

紹興市人民醫(yī)院 浙江 紹興 312000

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)的非典型性哮喘[1]。它是慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因，占慢性咳嗽原因的三分之一，也最常見(jiàn)于6歲以上兒童慢性咳嗽[2,3]。其發(fā)病主要與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，目前西醫(yī)治療主要以抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管等綜合療法[4]。但本病病程長(zhǎng)，氣道反應(yīng)高，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高等危險(xiǎn)因素易變生為典型哮喘[1]。而中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘有顯著的優(yōu)勢(shì)。陳祖皋先生為浙江紹興地區(qū)當(dāng)代名中醫(yī)。他擅長(zhǎng)治療內(nèi)傷咳嗽，尤其是從奔豚氣病的思路對(duì)咳嗽變異性哮喘的辨治匠心獨(dú)具。本人跟師多年，深諳其學(xué)術(shù)精髓，不揣固陋，試作初步探析，以求證于同道。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽是以肺失宣降、肺氣上逆為主要病機(jī)，以咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)的疾病。陳師提出：咳嗽變異性哮喘是一種沖逆性咳嗽[5]，常表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，咳時(shí)面紅氣粗，咳前常有氣逆從小腹上沖之感?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”五臟六腑之氣皆可失調(diào)上沖致咳，亦非獨(dú)肺氣上逆也。陳師認(rèn)為，咳逆者，逆氣上沖，當(dāng)平降逆氣而止咳。逆氣者，肺、肝、腎三臟皆有之。然久咳咳逆不得臥，常與奔豚氣、沖氣、沖脈相關(guān)，當(dāng)以平?jīng)_降逆，降下焦肝腎氣逆為要。

1 奔豚氣病的源流

奔豚之病名始見(jiàn)于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腎脈，急甚為骨癲疾，微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后?！贝恕俺霖时茧唷?，為腎氣厥逆，五臟之腎積，癥見(jiàn)足不能屈伸，二便不通。繼之《難經(jīng)·五十六難》中提及“腎之積名曰賁豚”，謂其“發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”。至《金匱要略·奔豚氣病脈證治》稱之“奔豚氣”，其云“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死”“奔豚氣上沖胸”“氣從少腹上至心”?！吨T病源候論》曰：“夫賁豚氣者，腎之積氣?！蹦I積奔豚即奔豚氣病，乃氣病也[6]。由此觀之，奔豚之為病，或?yàn)槟I積，或?yàn)闅怵?，?shí)則同病而異名也，是特殊的上氣之候[7]，為氣從少腹上沖至胸及咽喉，如小豬奔跑之狀，發(fā)無(wú)定時(shí)，苦不堪言。

究奔豚之因，《靈樞》言奔豚為“腎脈微急”“諸急者多寒”，故而寒邪為其病因。寒為陰邪，侵襲下焦，腎中陽(yáng)氣衰微，失于溫煦，寒邪循經(jīng)上行，發(fā)為奔豚。寒主收引凝滯，可見(jiàn)下肢足腫、屈伸不利；寒歸于腎則二便不通?！督饏T要略》認(rèn)為奔豚“皆從驚恐得之”，驚則氣亂，恐則氣下，是故驚、恐等情志可逆亂氣機(jī)，與寒氣相加，或寒熱搏結(jié)，影響肝之疏泄，氣從下循經(jīng)而上沖也。因此，奔豚之為病，陰盛陽(yáng)微、沉寒冷積為其本，氣機(jī)逆亂挾肝上沖為其標(biāo)。

2 沖氣病的源流

沖脈，一源而三歧，總起于臍下，挾臍而上，至胸中散。八脈隸屬于肝腎，以沖脈最明顯。沖脈上至頭頂，下至于足，貫穿全身，為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血之要沖[8]?！督饏T衍義》云“腎氣上逆，必與沖脈并行”，故沖脈與足少陰經(jīng)相并而行?！督饏T補(bǔ)注》云“沖脈為肝之幕，肝病則沖亦病矣”，沖脈后行者，下與足厥陰經(jīng)相通于太沖穴。沖脈亦隸屬于陽(yáng)明，與足陽(yáng)明經(jīng)會(huì)于氣沖穴。故沖脈與腎、肝、胃三者密切相關(guān)。

沖脈之病者，《素問(wèn)·骨空論》中述“沖脈為病，逆氣里急”，是謂沖脈病即沖氣病，沖氣上逆也。肝腎精血不足，下焦陰陽(yáng)不守，遂沖脈之氣上逆，肝火、相火亦挾沖脈而上行。故沖氣上逆，是肝腎虛也?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖病因病狀病脈及治法》有云“腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊”。腎家沖氣，多自風(fēng)寒、驚恐得之；肝家沖氣，多得自郁怒與燥火[9]。而沖脈之上隸屬于陽(yáng)明胃府，沖氣上沖，胃府之氣亦不循其道逆而上行。因此，沖氣病，為下焦肝腎虧虛，沖胃之氣上逆也。

3 咳嗽變異性哮喘與奔豚氣、沖氣的內(nèi)在聯(lián)系

咳嗽變異性哮喘，為高氣道反應(yīng)疾病，以刺激性干咳為主證。氣道之病與肺腎相關(guān)。肺氣不足，衛(wèi)外功能下降；母病及子，肺腎不足，亦腎不納氣。干咳之證，清代醫(yī)家尤在涇云“干咳無(wú)痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”，木火刑金，病在肝肺。故本病病位為肺、腎、肝。然此內(nèi)傷咳嗽，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛肺腎之虛，標(biāo)實(shí)氣機(jī)阻滯，肝失疏泄，升降失調(diào)也，或有痰邪、火邪作祟，阻礙氣機(jī)升降。

咳嗽變異性哮喘一病，在古代尚無(wú)此病名，可歸屬于中醫(yī)古籍中“上氣”“咳逆”等范疇。“上氣”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五臟生成》，是咳、喘伴隨的證候[10]?！翱饶妗弊钤缫?jiàn)于《諸病源候論·咳逆候》：“咳逆者，是咳嗽而氣逆上也。”從臨床表現(xiàn)上看，上氣、咳逆與奔豚氣頗為相似，均為氣逆上沖，有氣從下往上沖之感。張錫純又提出“氣上逆者，乃沖氣之上沖”，因“上注其氣于沖，以沖下連腎也”“必上逆于胃，以沖上連胃也”，于是乎“沖氣兼挾胃氣上逆，并迫肺氣亦上逆，此喘之所由來(lái)也”，故上氣、咳逆亦與沖氣上逆有關(guān)。

陳師認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘之氣逆亦可謂之“奔豚氣”。肝腎同居下焦，下焦虛寒，寒濕、水濕伐腎，腎氣失納；肝氣郁結(jié)，肝火熾盛，導(dǎo)致肝腎之氣結(jié)于下焦。然八脈隸屬肝腎，肝腎氣結(jié)，引動(dòng)“沖氣”，沖胃之氣上逆犯肺，致肺氣不降，肺失宣肅而咳。然此氣逆上沖一證，病因復(fù)雜多變，既有七情所傷、突受驚恐，或憂思過(guò)度、心神被擾；亦或外邪入侵、腎虛感寒而致。

因此，咳嗽變異性哮喘，為奔豚氣病，又引動(dòng)沖氣上逆而咳。其發(fā)生與氣機(jī)升降密切相關(guān)，總為臟腑氣機(jī)逆亂，循經(jīng)上沖為患。其根源在于下焦寒水停于臍腹，乘心腎陽(yáng)虛而上逆胸咽，故主責(zé)之腎、肝、肺三臟。

4 奔豚湯加減治療咳嗽變異性哮喘的原理及加減

奔豚湯，出自《金匱要略·奔豚氣病脈證治》，由甘李根白皮、葛根、黃芩、川芎、當(dāng)歸、芍藥、生姜、半夏、甘草組成。主治肝氣郁結(jié)化熱，引動(dòng)下焦腎氣亦或沖氣上逆?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸逆上沖，皆屬于火?！惫噬嫌袩嵯?，以寒降其上熱。方中以甘李根白皮為君，大寒，《名醫(yī)別錄》謂其“逆奔?xì)狻?，平降上沖之逆氣，引上浮之陽(yáng)與下潛之陰交匯于中焦脾胃。葛根辛涼起下焦陰氣之上承，黃芩苦寒降上焦浮熱之火氣，二藥為臣。生姜、半夏降逆氣調(diào)和陰陽(yáng)，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行血以調(diào)肝，芍藥瀉肝熱合甘草緩急止痛。總為斡旋上下之氣機(jī)，調(diào)和氣血，氣逆自平。

陳師根植于經(jīng)典，靈活用經(jīng)方，在奔豚湯疏達(dá)肝郁的基礎(chǔ)上增加潛降下焦肝腎之氣藥，巧用奔豚湯思路加減化裁治療咳嗽變異性哮喘。擬方如下：椿白皮、生葛根、代赭石（先煎）各30g，紫石英、白石英、生白芍各20g，桂枝、臺(tái)烏藥各12g，當(dāng)歸、川芎各10g，沉香（包煎）9g，炙甘草6g。方中因藥肆不備甘李根白皮，陳師喜用椿白皮代替為君藥，《本草綱目》曰“椿皮色赤而香，入血分而性澀”。其寒能除熱，澀能收斂，效近似甘李根白皮，陳師認(rèn)為二藥均性寒酸斂降氣可治奔豚。臣為葛根、代赭石、桂枝三藥。葛根鼓舞脾胃之氣上升，升清生津，與君藥一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，為平降逆氣之重要藥對(duì)。代赭石《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“能鎮(zhèn)胃氣沖氣上逆，開胸膈，墜痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)”，桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸”，二藥誠(chéng)為降逆平?jīng)_止咳之要藥。仲景在奔豚治療中，常用苓桂之劑，亦肯定桂枝平降之功[11]。佐藥二組，當(dāng)歸、川芎、芍藥為一組，養(yǎng)血柔肝，以疏肝腎氣結(jié)，杜絕沖氣上逆之患。紫石英“治心腹咳逆邪氣，補(bǔ)不足”，白石英治“咳逆，胸膈間久寒”；沉香、臺(tái)烏藥行氣降氣，溫腎納氣，此四藥合為一組，皆溫暖下焦而止逆咳。炙甘草為使，調(diào)和諸藥，兼利咽止咳。全方具有平?jīng)_降逆、養(yǎng)血柔肝、溫腎納氣之功，旨在平調(diào)氣機(jī)，以降為和。陳師認(rèn)為沖氣上逆之喘咳，不應(yīng)只用一般止咳平喘之藥，應(yīng)體現(xiàn)仲景“當(dāng)先攻擊沖氣令止，乃治咳；咳止，其喘自差”的治咳喘思想。

臨證根據(jù)氣逆上沖這一主癥，抓住病機(jī)所在，及時(shí)選方用藥，靈活變通，才能藥證相符，直達(dá)病所。若挾沖胃之氣上逆，必見(jiàn)嘔吐痰水頻頻，心中滿悶，可配伍姜半夏、茯苓；若肝氣郁滯挾肝火上逆，必見(jiàn)口干口苦，嗆咳陣作，可配伍柴胡、枳殼；若見(jiàn)氣短乏力、吐之為快，為腎氣虛下焦水寒，可予益智仁、紫石英；若又挾浮火上逆，可見(jiàn)咽痛痰黏，痰中夾血絲，可予玄參、生牡蠣。

5 驗(yàn)案舉隅

杜某某，女，58歲。2014年4月27日初診：咳嗽伴氣急兩月余。半月來(lái)因受寒后，出現(xiàn)咳嗽，咳嗽時(shí)有氣從下腹沖胸、咽喉之感，痰少艱出，伴胸悶氣急，遇寒、刺激異味即作，夜間咳尤甚。之前曾于呼吸內(nèi)科就診，肺CT、肺功能舒張?jiān)囼?yàn)無(wú)殊，診為“咳嗽變異性哮喘”，于多種藥物治療，咳仍不止。今前來(lái)陳師處求診，刻下：咳嗽，咳時(shí)有氣上沖感，痰少，舌胖大，黯紅，苔粗白膩，脈弦滑。證屬肝腎氣結(jié)，引動(dòng)沖氣挾痰濁上逆。治宜降逆鎮(zhèn)沖、溫腎柔肝、化痰通絡(luò)。方選奔豚湯加減。處方：椿白皮、葛根、代赭石（先煎）、鵝管石各30g，炒白芍25g，當(dāng)歸、桂枝、炙蘇子各12g，烏藥、淡竹茹各10g，地龍、沉香（包煎）各6g，蜈蚣3條，5劑。5月2日二診：藥后自覺(jué)下腹逆氣上沖性咳嗽次數(shù)明顯減少，胸悶氣急減輕，下肢重滯減輕，時(shí)感咽癢作咳，微黃膩苔轉(zhuǎn)薄，脈弦。上方去淡竹茹、蜈蚣；加葶藶子（包煎）20g，射干10g，川貝、浙貝各8g，4劑。5月8日三診：服上方氣逆上沖漸平，咽癢咳嗆大減，粗膩苔稍薄，再宣鎮(zhèn)息逆氣。上方加五味子、射干各10g，川貝8g，蟬蛻、馬勃各6g，金果欖5g，加減鞏固5劑后咳瘥。

按：此案為腎虛氣逆而咳。腎虛失其氣化收斂，不能容納下達(dá)之氣，不循常道?；颊吣赀^(guò)五旬，天癸已竭，肝腎不足，陽(yáng)虛不制水，下焦寒濕停。又曾感風(fēng)寒，外寒引動(dòng)內(nèi)寒致病。陳師認(rèn)為，肝腎屬下焦，肝腎氣結(jié)，可引動(dòng)沖氣上逆，逆氣挾痰濁之邪上犯于肺，肺氣不降，氣逆上涌而咳喘。治當(dāng)溫暖下焦肝腎，調(diào)暢氣機(jī)，降逆化痰通絡(luò)，方以奔豚湯加減化裁。配伍蜈蚣、地龍祛風(fēng)通絡(luò)之品，以蟲類藥行走攻竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏逐搜剔，逐邪外出。鵝管石止咳平喘，補(bǔ)益腎陽(yáng)。二診諸癥好轉(zhuǎn)，絡(luò)脈已通，痰濁去半，痰停于咽喉，癢而作咳，遂加射干、葶藶、川貝、浙貝化痰利咽平喘。三診，以收斂之品鞏固善后。故凡腎虛氣不歸元，沖脈之火上逆，皆當(dāng)以下焦補(bǔ)斂之法，滋其腎，折其沖，滋腎則火自歸元，折沖則氣不至逆。

6 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘一病，表現(xiàn)為刺激性干咳，實(shí)乃哮喘之先兆，治當(dāng)以急，未病先防，以防患于未然。西醫(yī)目前主要采用抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管等綜合療法。在中醫(yī)其可歸屬于奔豚氣病，夾沖氣上逆為患。有難治者，非單純的化痰止咳平喘即可獲效，其根源在腎、肝、肺，乃下焦寒濕、肝腎氣逆，必以平降逆氣為要。初咳者，肺氣上逆，予宣肺止咳，佐以降逆；咳嗽時(shí)長(zhǎng)，肝腎之氣逆也，隨沖氣上逆之。治當(dāng)以補(bǔ)益下焦肝腎、潛降逆氣、柔肝養(yǎng)血為要治其本，以化痰平喘止咳通絡(luò)等法治其標(biāo)，辨證論治乃治病求本之真理也。陳師源于經(jīng)典，根植臨床，論治本病，遵古法仿仲景治奔豚，又獨(dú)具匠心不拘泥，在此基礎(chǔ)上配伍溫腎納氣、潛降平逆之輩，以奔豚氣病的思路，運(yùn)用奔豚湯加減化裁治療咳嗽變異性哮喘一病，屢起沉疴，補(bǔ)前人之未逮，可法可效。