周 茹 邱根祥 許寶才 彭鈺婷

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 衢州 324002

邱根祥主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，系衢州雷氏醫(yī)學(xué)第六代傳承人[1]。邱師臨證數(shù)十載，尤擅兒科。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)總結(jié)邱師診治小兒疾病學(xué)術(shù)特色，以饗同道。

1 以時(shí)病論，清外安內(nèi)

小兒之病，多為時(shí)病。雷豐《時(shí)病論》有言：“時(shí)病者，乃感四時(shí)六氣為病之證也?！毙号R床時(shí)病多見于感冒、喘嗽等肺系疾病以及泄瀉、嘔吐等脾胃系疾病。小兒肺臟嬌嫩，玲瓏透徹更甚成人，故外邪侵入，肺失宣肅，發(fā)為感冒、喘嗽。小兒外感疾病發(fā)病迅速，病程進(jìn)展極快，亦可夾痰、夾滯致內(nèi)傷，陽(yáng)氣戰(zhàn)邪化熱，即便先天稟賦不足之哮喘兒，在其發(fā)作期亦會(huì)有咽扁紅腫之象，故臨床小兒外感而致的呼吸系統(tǒng)疾病少有陰證表現(xiàn)。邱師臨床多用雷氏六十法中辛涼解表法，蓋小兒陽(yáng)有余，易于生熱之故。薄荷、蟬蛻其性之輕，可使邪氣輕透而出；前胡、淡豆豉宣解外風(fēng)；佐牛蒡子、瓜蔞皮使郁閉之肺氣開暢。亦有抽動(dòng)障礙患兒，此病雖不在時(shí)病范疇內(nèi)，但其可因時(shí)病外感引動(dòng)而發(fā)，邱師運(yùn)用辛涼解表法合卻熱息風(fēng)法，疏外風(fēng)以息內(nèi)風(fēng)。

《素問·生氣通天論》曰：“以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！毙盒篂a常傷于四時(shí)六氣而發(fā)為內(nèi)傷?！毒霸廊珪ば篂a》提出：“凡泄瀉之病……故以利水為上策?！毙盒篂a亦以此為法，利水滲濕，健脾止瀉。雷氏通利州都法原為“火泄、濕泄、濕熱痢疾”所設(shè)，邱師對(duì)于小兒泄瀉多用雷氏通利州都法，使水道利而分清濁，則瀉自止。法中重用茯苓，取其甘淡平和之性、通利州都之功；合通草、滑石甘淡滲濕；濕較重者，多用蒼術(shù)，以其苦溫之性燥化水濕，有濕不重者，易蒼術(shù)為白術(shù)，因白術(shù)健脾補(bǔ)氣之效佳，溫燥之性較蒼術(shù)平和，不至傷津；運(yùn)用桔梗取其舟楫之性載藥上行于肺，開提通天氣于地道。

2 衷中參西，旁參諸家

邱師師古而不泥古，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)診斷方法進(jìn)行拓展，主張“衷中參西”，以中醫(yī)的診斷思維方式分析病因病機(jī)，借助現(xiàn)代檢驗(yàn)檢查手段，更精準(zhǔn)地了解病情。邱師結(jié)合現(xiàn)代研究，拓展了中藥的運(yùn)用范圍，如蜂房具有一定抗炎功效，且有能對(duì)抗并加快愈合應(yīng)激性潰瘍的作用[2]，故邱師運(yùn)用蜂房治療兒科常見之變應(yīng)性鼻炎、口腔潰瘍、胃炎等。如側(cè)柏葉可作用于內(nèi)源性凝血途徑以達(dá)到止血的目的[3]，因此邱師于臨床治療紫癜、以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎炎、小兒斑禿等疾病時(shí)，多添加側(cè)柏葉。邱師多采用中西結(jié)合的方法治療，如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性紫癜、咳嗽變異性哮喘等疾病，邱師多囑患者減少與過(guò)敏原接觸，治療急性期采用西醫(yī)消炎合并中醫(yī)辨證施治的中西結(jié)合手段，緩解期則使用中醫(yī)方法調(diào)理體質(zhì)，以減輕患兒機(jī)體對(duì)過(guò)敏原的應(yīng)激表現(xiàn)。

邱師臨證之時(shí)，既師法雷氏遴選成方、善化古方的做法，又不拘泥于雷氏所創(chuàng)方藥，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上取長(zhǎng)百家，抓住主要病機(jī)關(guān)鍵，隨證立法。如邱師治療小兒肝氣犯胃之腹痛、嘔吐常用方柴平散，即仲景小柴胡湯合局方之平胃散加減，小柴胡湯疏泄氣機(jī)，平胃散化濕和胃，腹痛甚者加香附以理氣止痛，嘔吐偏重者加旋覆花、姜竹茹降逆止嘔。而邱師治療小兒過(guò)敏性紫癜常用方（涼血消斑法）為生犀散合萬(wàn)氏胡麻丸加減而成，生犀散出自宋代名醫(yī)錢乙兒科著作《小兒藥證直訣》，其清熱涼血；萬(wàn)氏胡麻丸則出自明代醫(yī)家萬(wàn)全之《萬(wàn)氏秘傳片玉心書》，其清熱疏風(fēng)、養(yǎng)血活血，專治小兒風(fēng)瘡疥癬。二者合用，既能養(yǎng)血疏風(fēng)，又可涼血消斑，使瘀去不傷正，養(yǎng)血而不留邪。

3 扶正祛邪，平調(diào)中和

何謂“扶正祛邪”，邱師言所扶之“正”，主要為衛(wèi)外御邪之衛(wèi)氣和注脈化血之營(yíng)氣；所祛之“邪”，既可是猶《時(shí)病論》所言“感四時(shí)六氣為病”，亦可是病程中的病理產(chǎn)物（如痰、飲、瘀等）。由于小兒之體特殊的生理特點(diǎn)和病理特點(diǎn)，臨床中的“正”與“邪”常常不會(huì)以規(guī)律的配對(duì)存在，故“先扶正后祛邪”還是“扶正祛邪并行”為酌選治則的重點(diǎn)。若所傷為衛(wèi)氣，所感為外邪，如小兒反復(fù)呼吸道感染急性期治療后，主癥大部分已去，患兒偶見咳嗽、流涕，此時(shí)以扶正補(bǔ)氣升陽(yáng)法為主，兼加忍冬藤、辛夷、藿香；若所傷衛(wèi)氣，兼有內(nèi)邪，如小兒肺炎喘嗽，先以三拗二陳湯合三子養(yǎng)親湯散化肺中痰飲，待痰飲去喘咳平，方可扶其正氣；若所傷為營(yíng)氣兼感外邪，如小兒慢性腹瀉，則扶正祛邪并行，以參苓白術(shù)散合雷氏通利州都法，補(bǔ)氣健脾、利濕止瀉；若所傷營(yíng)氣兼存內(nèi)邪，如小兒過(guò)敏性紫癜，亦可扶正祛邪并行，取小兒涼血消斑散中的紫草、側(cè)柏葉、牡丹皮、白蒺藜合雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法，使腎陽(yáng)得溫而不傷血絡(luò)，瘀斑得消而不損腎陽(yáng)。

相較小兒寒涼學(xué)說(shuō)與溫陽(yáng)學(xué)說(shuō)處于天平兩側(cè)的極端，邱師臨床更傾向“折衷學(xué)說(shuō)”，治療過(guò)程中更多施以“和”法，使攻不傷正，補(bǔ)不滯邪，熱不動(dòng)火，寒不損陽(yáng)。如治療新生兒黃疸，非以清利濕熱為刃，而以和解少陽(yáng)兼運(yùn)脾為用，方以小柴胡湯加雞內(nèi)金、青皮、茵陳；治療小兒脾胃虛弱之厭食癥，在補(bǔ)氣健脾藥中加莪術(shù)、香附等活血理氣藥，使補(bǔ)而不滯；治療小兒血小板減少癥，扶陽(yáng)升血散中以鹿角片、仙靈脾、桂枝等溫陽(yáng)藥溫腎暖脾，防藥物過(guò)熱生風(fēng)動(dòng)血，酌情加入茜草、益母草涼血養(yǎng)血；治療小兒濕疹、蕁麻疹之涼血消斑方中重用水牛角為君，其性寒可入營(yíng)涼血，配伍微溫之亞麻籽、防風(fēng)、荊芥，既可疏風(fēng)，又能防止其寒涼過(guò)重而有血凝成瘀之弊。

4 分期治療，重調(diào)脾胃

邱師認(rèn)為，小兒“稚陰稚陽(yáng)”，臟腑嬌嫩，形氣未充，雖生機(jī)蓬勃，但亦易受邪而發(fā)??；正氣不足，無(wú)力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致常見的疾病“正虛邪戀”期，形成遷延的病程。然小兒“臟氣清靈”的特點(diǎn)又使其疾病有“變化瞬息”的鮮明特點(diǎn)，可見在兒科疾病中僅用一方或者一種辨證方法是有失準(zhǔn)則的。因此，邱師根據(jù)邪氣與正氣在疾病病程中不同階段的盛衰，將病程分為治療期、正虛邪戀期、調(diào)理期進(jìn)行分期治療。小兒疾病的治療期以治療疾病本身、針對(duì)主要癥狀為要，在此期及時(shí)控制疾病的發(fā)展趨勢(shì)，有“急則治其標(biāo)”之意，治法可疏風(fēng)解表、清熱化痰、滲濕止瀉等；正虛邪戀期為兒科疾病治療的“轉(zhuǎn)折點(diǎn)”，具有“承上啟下”的作用，治療不當(dāng)療程易返回至治療期，治療得當(dāng)便可進(jìn)入下一調(diào)理期，此期治法為扶正祛邪。多數(shù)患兒在進(jìn)行正虛邪戀期的治療后便可痊愈，但仍有少數(shù)患兒由于先天稟賦不足或后天喂養(yǎng)失當(dāng)，體質(zhì)虛弱，此時(shí)需要進(jìn)入調(diào)理期的治療。調(diào)理期作為疾病治療的“掃尾”階段，力求扶正，增強(qiáng)患兒免疫力，防治未病，治法有補(bǔ)氣升陽(yáng)、抑木扶土、溫腎暖脾等。

脾胃作為后天之本，是邱師治療小兒疾病時(shí)的重點(diǎn)顧護(hù)對(duì)象。小兒脾常不足，然小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，亟需大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，后天之氣資之以精血，其力不足以支撐小兒生長(zhǎng)消耗時(shí)，則脾胃功能負(fù)荷過(guò)重則易致?lián)p。平常如此，至于病兒，脾胃之不足易損更甚。故邱師在臨床治療過(guò)程中亦多重視患兒脾胃的顧護(hù)與調(diào)理。如邱師治療小兒腺樣體肥大時(shí)，因腺樣體肥大之病位在咽扁桃體，位于“肺系”與“胃系”匯合處，故在其治療期清熱解毒、化痰散結(jié)的治療法則基礎(chǔ)上，更增以焦山楂、藿香、蒼術(shù)等健運(yùn)脾胃、清燥中焦。

5 調(diào)暢情志，協(xié)同共治

小兒神志未熟，過(guò)驚、過(guò)怒等外界刺激極易對(duì)其稚弱的神志造成影響，故小兒情志病在臨床較成人亦不少見，邱師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)劃分為三類。第一類：嬰幼兒期。嬰幼兒情志病多由“過(guò)驚”加之父母喂養(yǎng)不當(dāng)所致，如小兒夜啼。第二類：學(xué)齡前以及學(xué)齡期。此期兒童則由于家庭中父母或長(zhǎng)輩過(guò)度溺愛，其多表現(xiàn)為“怒”，如多動(dòng)癥、抽動(dòng)障礙等。第三類：青春期。青春期患兒內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于完善，受激素影響，則易表現(xiàn)為“怒”“憂”，如青春期抑郁癥、青春期焦慮狀態(tài)等。邱師臨證時(shí)多在治療其主癥的基礎(chǔ)上合以孔圣枕中丹，此方初載于孫思邈的《備急千金要方》，由遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、龜甲組成。除此之外，由于小兒“肝常有余”的生理特點(diǎn)，邱師治療上會(huì)酌情添加疏肝理氣、平肝鎮(zhèn)驚之藥。

邱師在臨床上提倡醫(yī)者、家長(zhǎng)、學(xué)校三方共同協(xié)作治療小兒疾病。如治療小兒抽動(dòng)障礙時(shí)，除臨床治療外，邱師常囑家長(zhǎng)多與患兒溝通交流，緩解患兒緊張的情緒；在學(xué)校方面，臨床患兒的年齡段多集中在學(xué)齡前、學(xué)齡期以及青春期階段，此三階段患兒大部分時(shí)間處于學(xué)校的環(huán)境中，故邱師亦囑患兒家長(zhǎng)與任課老師溝通，給予患兒鼓勵(lì)。