趙轉濃 張文忠 王春林 劉從華 劉俊峰

下頜第三磨牙阻生在臨床上較常見，有Meta分析綜合83 484 例患者得出其阻生概率為25.43%[1]，其中近中傾斜阻生約占60%[2]。不同研究關于拔牙正畸治療后下頜第三磨牙角度的變化結論不盡相同，部分研究提出拔牙正畸治療產生的間隙有利于下頜第三磨牙的豎直[3-5]，另一部分研究則認為拔牙正畸治療后下頜第三磨牙角度基本維持不變[6-9]。多種因素可以影響拔牙正畸治療后下頜第三磨牙的角度，其中牙齒生長發(fā)育階段的Nolla分期與下頜第三磨牙傾斜角變化密切相關[10]。本研究通過分析拔除4 顆前磨牙的青少年患者在不同Nolla分期進行正畸治療前后的下頜第三磨牙傾斜角變化規(guī)律，為臨床預測下頜第三磨牙角度提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究納入2014～2020 年在南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科進行拔除前磨牙正畸治療的青少年患者下頜第三磨牙共120 顆，根據(jù)治療前下頜第三磨牙牙冠Nolla分期階段，分為4 組(n=30)，A組：牙冠正在形成組，相當于Nolla分期4～5期牙齒；B組：牙冠基本形成組，相當于Nolla分期6期牙齒；C組：牙根形成<1/2組，相當于Nolla分期7期牙齒；D組：牙根形成>1/2組，相當于Nolla分期8-10期牙齒。Nolla分期1～3期由于牙冠形成小于或等于1/3，牙長軸較難判斷，故暫不納入研究。

納入標準：(1)患者治療前年齡處于12～18 周歲之間；(2)拔除4 顆前磨牙，左上、右上、左下、右下各1 顆，可為第一前磨牙或者第二前磨牙；(3)完成固定正畸治療，下牙列為中度支抗或弱支抗；(3)下頜第三磨牙未進行任何正畸治療；(5)治療前后放射學資料完整，曲面斷層片拍攝清晰，無嚴重變形或比例失調,第三磨牙牙胚的位置無明顯偏頰側或舌側且初始第三磨牙胚角度無顯著差異，患者皆為均角病例；(6)無明顯面部畸形及病變。排除標準：(1)下頜第三磨牙先天缺失或拔除，或者經過正畸治療豎直；(2)下牙列正畸治療采用強支抗或絕對支抗；(3)治療前后拍攝CBCT進行三維重建，未拍攝全景片；(4)存在其他牙齒缺失，或者因嚴重牙齒問題拔除前磨牙以外的其它牙齒；(5)患者下頜平面角低角型或高角型病例(低角型MP-FH<22°/ MP-SN<29°或高角型MP-FH>32°/MP-SN>40°)；(6)治療計劃采用正畸正頜聯(lián)合治療。

1.2 測量方法

所有曲面斷層片均由同一醫(yī)師按照同一標準繪制，在同一個月集中將曲面斷層片通過硫酸紙進行描繪，重復3 次取平均。測量工作由同一醫(yī)師在間隔兩周后再次進行，測量過程及指標：連接下頜第三磨牙的面中央點及雙根牙根分叉處的連線為下頜第三磨牙牙長軸。牙根尚未形成或單根、多根的第三磨牙，牙長軸參考近中接觸點和遠中接觸點連線的垂線。沿下頜體最下緣作一條切線為下頜平面。測量下頜第三磨牙傾斜角(該牙長軸的延長線近中側與下頜平面相交的角度α)大小(圖 1)。

圖 1 下頜第三磨牙傾斜角測量方法

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

A組、B組、C組和D組的患者基本情況見表 1，本研究納入120 顆下頜第三磨牙進行研究，平均年齡(15.13±1.87) 歲，其中男性40 例，女性80 例，左右側各半。4 組患者在性別，左右側方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A～D組患者年齡逐漸增長(P=0.000)。

表 1 4 組患者基本情況比較

A組、B組、C組和D組治療前患者第三磨牙牙胚角度及下頜平面角無顯著差異(P>0.05)，皆為均角(表 2)。

表 2 4 組患者治療前第三磨牙牙胚傾斜角的比較

A組、B組、C組和D組治療前后下頜第三磨牙角度的比較及差值見表 3及圖 2：C組下頜第三磨牙治療后角度減少(P=0.000)，A組(P=0.102)、B組(P=0.732)、D組(P=0.133)第三磨牙治療前后角度變化無統(tǒng)計學意義，其中A組(2.92±9.47)治療后角度較治療前增加，B組(-0.77±12.18)、D組(-4.89±17.29)角度較治療前減少。

4 組患者治療前后下頜第三磨牙角度的比較顯示，治療前組間無統(tǒng)計學差異(P=0.758)，治療后組間有統(tǒng)計學差異(P=0.000)，治療前后差值有統(tǒng)計學差異(P=0.000)(表 3)。

表 3 4 組患者治療前后下頜第三磨牙角度比較

A組、B組、C組和D組患者治療前后下頜第三磨牙角度變化的組間兩兩比較見表 4，C組與A組(P=0.000)，C組與B組(P=0.000)，C組與D組(P=0.003)的下頜第三磨牙角度變化有統(tǒng)計學差異，其余不同組別間差異無明顯統(tǒng)計學意義(表 4,圖 3)。

表 4 4 組患者下頜第三磨牙角度變化兩兩比較

圖 2 4 組患者下頜第三磨牙治療前后對比全景片

圖 3 C組下頜第三磨牙治療前后全景片

3 討 論

下頜第三磨牙的埋伏阻生可能會引起許多不良影響，如下頜第二磨牙遠中齲壞[11]、牙周組織缺損[12]、囊腫和腫瘤[13]等。多種因素可以影響正畸治療后下頜第三磨牙的埋伏阻生，如第三磨牙治療前角度[10]、磨牙后間隙[14]、萌出速率[10]、Nolla分期[10]等。其中Nolla分期是正畸治療后下頜第三磨牙角度變化的重要影響因素[10,15]，然而相關研究文獻較少，具體影響機制尚不明確。本研究通過測量分析12～18 歲青少年不同Nolla分期患者在拔牙正畸治療前后下頜第三磨牙角度變化，探討Nolla分期與下頜第三磨牙角度變化的影響規(guī)律。

不同研究對于拔牙正畸治療是否能使下頜第三磨牙自動豎直目前仍存在較大爭議[14,16]。本研究顯示，牙冠正在形成組(A組)、牙冠基本形成組(B組)、牙根形成>1/2組(D組)下頜第三磨牙拔牙正畸治療前后角度變化無統(tǒng)計學意義，該結果與以往部分研究[6-9]結果一致，提示正畸拔牙治療并不能改善下頜第三磨牙的傾斜角度，增加的磨牙后間隙并不能使第三磨牙自動豎直。大樣本(2022顆)的青少年研究顯示[17]，下頜第三磨牙正畸治療前后角度改變(2.1±13.8) 度，變化幅度較小與本研究相符。

以往研究中支持牙齒發(fā)育階段與下頜第三磨牙角度變化密切相關。Baik等[10]研究表明，不同Nolla分期與下頜第三磨牙角度的優(yōu)勢比OR值為4.1，表明Nolla分期越小，治療后第三磨牙角度越小，Nolla分期每減少1期，治療后第三磨牙近中傾斜的概率就增加4 倍。De-la-rosa-gay等[15,18]研究表明， Nolla分期越大，正畸治療后下頜第三磨牙角度越小，即越近中傾斜。另有研究[19]采用第三磨牙牙齡Demirjian 法判定牙齒生長發(fā)育情況，表明牙齡越大，越有可能近中傾斜萌出。以上研究所得出的結論不盡相同，可能與患者間個體差異較大或Nolla分期樣本篩選不同有關。

本研究結果顯示，拔除下頜前磨牙后，牙根形成<1/2組(C組)的下頜第三磨牙近中傾斜加重，與其他3 組角度變化差異具有統(tǒng)計學意義。該結果提示當下頜第三磨牙處于Nolla分期7期(牙根形成1/3)時，正畸拔牙治療會加重近中傾斜度。這與以往研究結果不一致，以往拔除前磨牙的相關研究中，正畸治療后下頜第三磨牙角度較前改善[3-5]或者基本維持不變[6-9]。而在拔除磨牙的相關研究中，治療后部分下頜第三磨牙較治療前近中傾斜[10,18]。此外，本研究中B組、D組下頜第三磨牙治療前后角度變化雖無統(tǒng)計學意義，但下頜第三磨牙治療后較治療前角度減少，即有近中傾斜加重的趨勢。因此，對于拔除前磨牙正畸的青少年患者，下頜第三磨牙近中間隙增加可能導致近中傾斜，尤其是當牙根發(fā)育<1/2(Nolla分期7期)時，第三磨牙近中傾斜明顯(圖 3)。

研究表明，下頜第三磨牙的埋伏阻生與磨牙后間隙不足有關，間隙增加主要來源于下頜升支前緣骨吸收及后緣骨生成[20-21]。拔牙治療是臨床上常見的正畸治療，不同拔牙部位可在牙弓內產生4～11 mm的間隙[22]。因此，拔牙正畸治療的青少年患者下頜第三磨牙近遠中均可產生間隙，且短期內在近中產生大量間隙。正畸患者下頜第三磨牙初始角度可對其拔牙治療后下頜第三磨牙角度變化產生影響[17,19]，且不同的垂直骨面型對磨牙近中移動的難易程度各異[19,23]，一般認為低角型患者，咀嚼肌肌力較大，下頜角處骨質致密，磨牙不易近中移動，然而高角型患者，咀嚼肌肌力較弱，下頜骨質相對疏松，下頜磨牙更易近中移動。高角型患者相對低角型患者，拔牙后第三磨牙角度更易發(fā)生改變[23]。故本研究納入標準及排除標準力求減小初始第三磨牙牙胚角度的異?；虿煌拇怪惫敲嫘蛯ρ芯拷Y果的影響。得到的結果提示，不同Nolla分期近中間隙的大量產生對下頜第三磨牙角度影響不同。當牙冠正在形成時，此時近中產生間隙，第三磨牙角度變化不大或有豎直傾向，可能與此時第三磨牙牙根方向或傾斜度未定，增加的間隙用于第三磨牙牙冠體積膨大有關；當牙根開始形成時，牙齒有主動萌出與調整的趨勢[24]，此時下牙列進行弱支抗或中度支抗的正畸治療時，下頜第二磨牙向近中移動，第二磨牙原牙槽窩內骨質改建活躍，誘導第三磨牙牙冠近中移動[25]；此時牙根形成初始階段，牙根較短，在近中移動過程中不足以使牙齒直立，出現(xiàn)“頭重腳輕”而傾斜現(xiàn)象；當牙根形成處于中后階段時，牙根比較長，牙軸方向自動調整較少。由此推測，在第三磨牙牙根形成階段，根冠比可能是影響其角度變化的重要因素，根冠比小，第三磨牙容易發(fā)生近中傾斜，根冠比大，第三磨牙傾斜角度變化相對較小。

本研究存在一定的局限性和不足之處。本研究對象為12～18 歲青少年，是尋求正畸矯治的重點群體，后續(xù)研究將進一步擴大樣本年齡范圍，納入成人患者。本研究為回顧性研究，未能對下頜支抗進行精準控制，不同病例拔除下頜前磨牙后，第三磨牙近中間隙的產生量存在差異，可能會對研究結果造成一定的偏倚。

綜上所述，當下頜第三磨牙處于牙根形成<1/2時，青少年患者正畸拔牙治療后可能會導致第三磨牙近中傾斜加重，當下頜第三磨牙處于牙冠形成階段，牙根形成>1/2時，第三磨牙角度變化較小。臨床中應結合下頜第三磨牙治療前Nolla分期，判斷下頜第三磨牙預后，及時制定干預策略。