潘 曉

（濱?？h人民醫(yī)院超聲科 江蘇 濱海 224500）

輸尿管結(jié)石是一種比較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著環(huán)境污染問題的不斷加劇，人們生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，使得輸尿管結(jié)石發(fā)病率日益提高[1]。根據(jù)輸尿管結(jié)構(gòu)來說，輸尿管結(jié)石可劃分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石等，其中輸尿管中下段結(jié)石檢出難度非常高。在臨床中，因?yàn)檩斈蚬芪恢帽容^特殊，受到腸道氣體影響，加之早期癥狀并不明顯，在一定程度上提高了診斷難度[2]。隨著病情的不斷進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)下腹疼痛、腰部疼痛、尿頻、尿血、重度腎積水等癥狀，甚至導(dǎo)致輸尿管梗阻，對(duì)患者身心健康造成了極大的影響[3]。目前，臨床多根據(jù)輸尿管結(jié)石位置、結(jié)石大小制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，如保守排石、運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物排石、體外沖擊波碎石、激光碎石等，為此，準(zhǔn)確診斷輸尿管結(jié)石位置及大小十分重要?；诖?，本文以2018年1月—2021年9月濱海縣人民醫(yī)院收治的輸尿管下段結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，對(duì)腹部超聲診斷價(jià)值進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年9月濱海縣人民醫(yī)院收治的輸尿管下段結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，其中女性患者13例，男性患者47例；年齡25～80歲，平均年齡（50.19±4.57）歲；病程7周～10個(gè)月，平均病程（6.01±1.72）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)范圍19～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.05±0.76）kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下10例，初中18例，高中及中專20例，大專及以上12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管下段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即伴有下腹疼痛、背部放射狀疼痛、血尿等癥狀，影像學(xué)檢查顯示尿路局部出現(xiàn)結(jié)石陰影，尿路整體容量減小，白細(xì)胞數(shù)量增多；②可正常溝通，意識(shí)清楚者；③無檢查禁忌證者；④患者均自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有多個(gè)臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤者；③合并輸尿管其他病變者；④合并肛裂、肛瘺、腎盂腎炎等疾病者；⑤妊娠期或者哺乳期女性；⑥臨床資料不齊全者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行腹部超聲診斷，儀器使用西門子G60彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率在（2.5～5.0）MHz之間。在檢查之前，應(yīng)先合理劃分輸尿管，分為輸尿管上段（腎盂輸尿管至髂動(dòng)脈）、輸尿管中段（髂動(dòng)脈至膀胱壁）、輸尿管下段（膀胱壁至輸尿管出口），并叮囑患者多喝水，保持膀胱充盈狀態(tài)。在檢查時(shí)，協(xié)助患者仰臥在檢查床上，詳細(xì)掃描輸尿管下段，查看是否存在噴尿彩色信號(hào)，并檢查腎積水程度，初步判斷梗阻部位，確定髂動(dòng)脈，之后找出伴有積水的輸尿管橫切面，利用探頭對(duì)輸尿管長(zhǎng)軸進(jìn)行確定，借助彩色血流圖鑒別輸尿管與髂血管。在檢查過程中，叮囑患者收腹，保持呼氣狀態(tài)，并適當(dāng)加壓探頭，推開腸管，消除腸道氣體等因素的影響，提高診斷準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)分析腹部超聲診斷符合率、結(jié)石大小、腎積水程度。（1）輸尿管下段結(jié)石的腹部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①擴(kuò)張信號(hào)出現(xiàn)后，輸尿管信號(hào)突然中斷；②內(nèi)部呈較強(qiáng)回聲團(tuán)；③靜動(dòng)脈前方無管狀血流；④管壁分界比較清晰。（2）腎積水程度判定標(biāo)準(zhǔn)：①無積水；②輕度積水：腎臟大小、形態(tài)、回聲、腎實(shí)質(zhì)厚度正常，腎竇無回聲區(qū)＞1.5 cm，通常在2～3 cm之間；③中度積水：腎臟體積增大，腎實(shí)質(zhì)輕微變薄，腎臟形態(tài)飽滿，腎柱不清晰，腎竇無回聲區(qū)在3～4 cm之間，腎盂、腎盞擴(kuò)張，呈現(xiàn)“花瓣?duì)睢薄盁煻窢睢?；④重度積水：腎臟體積增大明顯，腎實(shí)質(zhì)變薄明顯甚至無法顯示，腎臟形態(tài)異常，整個(gè)腎區(qū)為液性暗區(qū)，呈放射狀排列，各個(gè)暗區(qū)互相連通，圖像與“調(diào)色盤”樣十分相似。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲診斷符合率

60例患者結(jié)石共90枚，經(jīng)腹部超聲診斷符合率為94.44%（85/90）。

2.2 患者結(jié)石大小

60例患者中，結(jié)石直徑＜0.3 cm者5例（8.33%）；結(jié)石直徑0.3～0.8 cm者35例（58.33%）；結(jié)石直徑＞0.8 cm者20例（33.33%）。

2.3 患者腎積水程度

60例患者中，無積水5例（8.33%）；輕度積水53例（88.33%）；中度積水1例（1.67%）；重度積水1例（1.67%）。

3 討論

導(dǎo)致患者出現(xiàn)急腹癥的原因很多，例如，腸梗阻、穿孔、炎癥等均為導(dǎo)致，及時(shí)診斷和治療對(duì)后續(xù)治療意義重大。其中，輸尿管結(jié)石為臨床上較為常見的一種疾病，也是急腹癥常見的病因之一，其患病率呈現(xiàn)越來越高的趨勢(shì)。不過，輸尿管管道較細(xì)且彎曲很多，導(dǎo)致其很容易出現(xiàn)結(jié)石的情況。眾所周知，輸尿管是一種管狀肌性結(jié)構(gòu)，上至腎盂，下達(dá)膀胱三角，輸尿管內(nèi)徑寬窄程度并不相同，一般在0.4～0.7 cm之間，其中腹段為上段，盆段為中段，膀胱壁內(nèi)段為下段，上段為腎盂輸尿管至髂動(dòng)脈，中段為髂動(dòng)脈至膀胱壁，下段為膀胱壁至輸尿管出口[4]。因?yàn)檩斈蚬苷w結(jié)構(gòu)特征，存在很多狹窄部位，主要包括膀胱內(nèi)壁與輸尿管接近處、輸尿管上段跨越髂血管交界處、輸尿管與膀胱外側(cè)緣交界處，腎盂與輸尿管移行位置，一旦出現(xiàn)結(jié)石，就會(huì)在上述狹窄部位停滯或者嵌入。一般來說，輸尿管結(jié)石多形成于腎臟內(nèi)部，之后進(jìn)入輸尿管內(nèi)部，倘若輸尿管發(fā)生原發(fā)性梗阻性病變，就會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生輸尿管原發(fā)性結(jié)石。有關(guān)研究表明[5]，輸尿管下1/3處是停滯結(jié)石的重要部位，如果就診與治療不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入盆腔內(nèi)部，少數(shù)結(jié)石停滯于輸尿管中段1/3處，而輸尿管上段結(jié)石發(fā)生率極低，此種情況源自輸尿管整體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。輸尿管結(jié)石是一種十分常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以下腹疼痛、腰部疼痛、腎臟積水等癥狀為主要表現(xiàn)，甚至還會(huì)出現(xiàn)腎功能不全的情況。經(jīng)臨床研究表明[6]，部分輸尿管結(jié)石患者呈現(xiàn)會(huì)陰部位放射疼痛，可作為診斷依據(jù)。一般來說，輸尿管結(jié)石雙側(cè)發(fā)生率比較低，多發(fā)于青壯年，以單發(fā)為主。輸尿管結(jié)石可引起腎盂擴(kuò)張與梗阻，倘若治療不及時(shí)，就會(huì)損害腎臟功能，甚至失去腎功能，影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管梗阻發(fā)病2周內(nèi)，不會(huì)引起患者腎功能異常，也不會(huì)引起腎臟后遺癥，但發(fā)病超過1個(gè)月后，就會(huì)引起腎臟功能障礙，甚至造成慢性腎功能損傷，如果治療不及時(shí)，就會(huì)引起尿毒癥，危及患者生命健康[7-8]。

對(duì)于輸尿管下段結(jié)石來說，形成原因主要為結(jié)石自形成之后，由腎盂沿著輸尿管向下行走，在尿液排出過程中，隨之逐步向下移動(dòng)，特別是對(duì)于延誤就診的患者來說，非常容易形成輸尿管下段結(jié)石。在輸尿管下段結(jié)石診斷中，一般可采用X線檢查、腹部檢查、尿路造影檢查、CT檢查、MRI檢查等方法[9]。在以往臨床中，X線是診斷輸尿管下段結(jié)石的常用方式，具有一定的診斷準(zhǔn)確性，但也存在不足之處，即對(duì)比劑過敏、不能或者不愿意接受大量X線照射的患者，無法進(jìn)行X線診斷。因此，在輸尿管下段結(jié)石診斷中，應(yīng)積極探索更加有效的診斷方式，從而為患者的診斷與治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，超聲診斷技術(shù)日益成熟，在輸尿管下段結(jié)石診斷中得到了廣泛應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可顯著減少操作人員工作量，同時(shí)也不會(huì)影響患者機(jī)體功能，操作時(shí)間比較短，成為了輸尿管下段結(jié)石診斷的首選方法[10]。正常情況下，輸尿管是一種肌性管道，走向變異比較大，行程較為彎曲，所以，在超聲影像中，正常輸尿管并不顯影，當(dāng)大量飲水或者膀胱充盈時(shí)才會(huì)顯示。對(duì)于輸尿管超聲影像來說，每條輸尿管呈現(xiàn)為兩條平行帶狀回聲中夾有一條無回聲帶。當(dāng)輸尿管出現(xiàn)結(jié)石時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻，排尿不通暢，使得結(jié)石所在的輸尿管部位擴(kuò)張，此種梗阻后擴(kuò)張，就會(huì)顯示輸尿管直徑增大，便于在超聲影像中顯示，以此對(duì)結(jié)石停留部位予以定位觀察。針對(duì)輸尿管此種迂曲行徑，當(dāng)輸尿管結(jié)石直徑比較小時(shí)，超聲影像顯示并不明顯，甚至較為模糊。因?yàn)榻Y(jié)石成分多種多樣，因此，并非所有結(jié)石均呈強(qiáng)回聲，且形狀多樣，如條狀、光點(diǎn)、串珠狀、光團(tuán)等。在輸尿管下段結(jié)石中，結(jié)石平均直徑相對(duì)比較大，其原因可能為輸尿管第三狹窄處內(nèi)徑比較小，當(dāng)輸尿管上段或者中段出現(xiàn)結(jié)石之后，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)石易經(jīng)過前兩處狹窄達(dá)到第三處狹窄，因此，輸尿管下段結(jié)石發(fā)生率比較高。超聲作為一種操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低的檢查方式，診斷輸尿管結(jié)石的準(zhǔn)確率比較高，特別是對(duì)輸尿管下段結(jié)石來說，診斷優(yōu)勢(shì)明顯。在腹部超聲診斷中，應(yīng)適當(dāng)加壓探頭，傾斜探頭針，以此準(zhǔn)確觀察髂血管部位，完全顯示輸尿管遠(yuǎn)端情況[11-12]。在檢查過程中，可利用膀胱透聲窗向外部與下方進(jìn)行掃描，觀察近膀胱中下段處輸尿管情況，如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在患者同意的情況下，對(duì)患者進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查，即向患者陰道中置入探頭安全套的超聲探頭，緊貼宮頸及前穹窿位置，向上方翹起探頭，利用橫切面顯示膀胱頂部情況，逐漸向膀胱外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，之后采用橫、縱、斜切面顯示輸尿管中下段與膀胱情況，重點(diǎn)觀察是否伴有結(jié)石回聲[13-14]。本研究顯示，60例患者結(jié)石共90枚，經(jīng)腹部超聲診斷符合率為94.44%（85/90）。由此可知，腹部超聲對(duì)于急腹癥輸尿管下段結(jié)石的診斷符合率較高，且對(duì)結(jié)石數(shù)量，結(jié)石位置及大小等均具有良好的診斷結(jié)果。

不過在利用腹部超聲診斷輸尿管下段結(jié)石的時(shí)候，應(yīng)對(duì)以下事項(xiàng)予以注意：①叮囑患者深呼吸、收腹；②適當(dāng)加壓探頭，推開腸管，避免腸氣干擾[15]；③若結(jié)石顯示不清或者輸尿管擴(kuò)張不明顯，應(yīng)在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)查，保持膀胱高度充盈狀態(tài)，可有效增大輸尿管腔壓力，增大輸尿管擴(kuò)張程度，可進(jìn)一步提高輸尿管結(jié)石檢出率；④仔細(xì)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)場(chǎng)增益與聚集點(diǎn)位置，以此提高結(jié)石檢出率。在腹部超聲檢查過程中，經(jīng)常會(huì)受到多種因素的影響，使得診斷檢查率與診斷準(zhǔn)確性受到影響。所以，對(duì)于少數(shù)具有典型輸尿管結(jié)石癥狀而超聲檢查顯示正常的患者來說，無法輕易排除輸尿管結(jié)石時(shí)，需要進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)查。相關(guān)研究表明，輸尿管結(jié)石多見于男性，且多數(shù)源自腎臟，原發(fā)于輸尿管結(jié)石的情況比較少見，原發(fā)性結(jié)石多與輸尿管病變相關(guān)，如感染、異物、狹窄等[16]。

綜上所述，腹部超聲診斷急腹癥輸尿管下段結(jié)石的價(jià)值非常高，可對(duì)患者結(jié)石大小、積水程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，具有操作簡(jiǎn)單、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，具有非常高的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足之處，比如，選取的研究病例數(shù)量比較少、選定的研究區(qū)域范圍比較小、疾病類型比較少等，使得研究結(jié)果無法完全闡述腹部超聲診斷輸尿管下段結(jié)石的臨床價(jià)值，所以，在以后的臨床研究中，為了有效提高研究結(jié)果的全面性與準(zhǔn)確性，可適當(dāng)增加研究對(duì)象的選取數(shù)量，擴(kuò)大研究區(qū)域的選取范圍，以此為輸尿管下段結(jié)石的診斷與治療提供參考依據(jù)。