方雨婷，柳 直

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae,CP）是膝關(guān)節(jié)髕骨的軟骨因慢性損耗或外力損傷發(fā)生磨損、腫脹、破碎等膝關(guān)節(jié)退行性改變的疾病[1]。髕骨軟化癥早期診療能延緩髕股關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展性發(fā)展，所以，對髕骨軟化癥的研究已成為近年來的熱點(diǎn)，目前就髕骨軟化癥導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制及治療方法仍然沒有明確的結(jié)論還需進(jìn)一步探討[2]。文章就近年來關(guān)于髕骨軟化癥導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制及治療方法作一綜述，旨在加深對其病因機(jī)制及治療方法的理解，為臨床診治提供參考。

1 流行病學(xué)

髕骨軟化癥患者發(fā)病率很高，主要是運(yùn)動(dòng)量大或者體力勞作勞損者人群，若沒有得到早期有效的診療，膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系會(huì)相繼發(fā)生變化，進(jìn)而影響髕股關(guān)節(jié)面的受力分布，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)不同程度退變、膝關(guān)節(jié)的疼痛，繼而引起髕股關(guān)節(jié)功能障礙，病情進(jìn)一步繼續(xù)進(jìn)展就會(huì)發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，是最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎患者增多的重要原因。郭開今等[3]在普通人群中調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在我國髕骨軟化癥發(fā)病率高達(dá)36.2%，患病率隨著年齡增加且女性多見。Dehaven等[4]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員患髕骨軟化癥比正常人群患病率要高。所以對髕骨軟化癥病情進(jìn)展為髕股關(guān)節(jié)炎的研究很有必要。

2 髕骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)是屈戌和滑動(dòng)關(guān)節(jié)，有滾動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)構(gòu)成。髕股關(guān)節(jié)為伸膝裝置提供滑動(dòng)的關(guān)節(jié)面，屈膝時(shí)髕骨則由外上向內(nèi)下滑動(dòng)，以適應(yīng)脛骨的內(nèi)旋活動(dòng)。隨著屈曲角度增大，髕股關(guān)節(jié)面受力逐漸增大，而接觸面也逐漸增加，當(dāng)髕骨軟化時(shí)會(huì)因?yàn)榻馄赎P(guān)系失衡導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)受力面積減少，應(yīng)力增加，軟骨磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨退變，從而引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)正常主要由股四頭肌、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕周韌帶等和髕骨維持[5]。膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)主要依靠關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉來維持。內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌、帶髂脛束、關(guān)節(jié)囊等來保證膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。當(dāng)這種解剖關(guān)系遭到破壞，髕骨開始適應(yīng)性解剖改變，部分軟骨變性，發(fā)生髕骨軟化,病情進(jìn)展為髕股關(guān)節(jié)炎。

2.1 髕骨軟化癥導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制

目前尚不明確髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，大量的研究主要聚焦在髕股關(guān)節(jié)力學(xué)失平衡和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡方面，對髕骨軟化與髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)制關(guān)系研究較少。髕骨軟化癥是髕骨受到損傷后出現(xiàn)軟骨腫脹、破碎、脫落等變化，繼而股骨髁軟骨也發(fā)生類似的病理變化，從而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎[6]。武玉錦和方建國[7]認(rèn)為引起髕骨軟化癥因素有關(guān)歸納起來主要是創(chuàng)傷、勞損、髕骨不穩(wěn)、髕骨內(nèi)壓增高、軟骨營養(yǎng)障礙。孫琪等[8-9]從膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)變化、關(guān)節(jié)力線變化等其它因素進(jìn)行分析，對髕股關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)有了更深刻的認(rèn)識(shí)。二者的臨床癥狀表現(xiàn)有很大的相似處，減少髕骨軟骨面的損傷能夠明顯緩解髕股關(guān)節(jié)炎患者的上下樓梯、蹲起等膝前疼痛癥狀，這說明二者之間有很大相關(guān)性。說明它們在解剖結(jié)構(gòu)改變、關(guān)節(jié)力線、病機(jī)方面相關(guān)聯(lián)。

2.2 解剖結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)性

髕骨是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，扁栗狀、前面粗糙、后面光滑并覆蓋有軟骨，髕骨底與骨四頭肌相連，髕骨尖與髕韌帶相連止于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨的后面與股骨的內(nèi)外髁形成髕股關(guān)節(jié)，屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)主要是髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。髕股關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉、肌腱和腱膜等維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，Shah等[10]認(rèn)為當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)作用避免髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均，維持髕骨的解剖關(guān)系還可以預(yù)防髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。蔣黎明等[11]認(rèn)為，當(dāng)髕骨偏離其解剖運(yùn)動(dòng)軌跡時(shí)，髕骨關(guān)節(jié)軟骨面分布的應(yīng)力增加，髕骨關(guān)節(jié)軟骨面的磨損和退變，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以認(rèn)為髕骨軟化癥會(huì)導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常繼而誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，二者具有較大的相關(guān)性。

2.3 髕骨骨內(nèi)壓變化

骨內(nèi)壓又稱髓內(nèi)壓，是指骨內(nèi)血液動(dòng)力在髓腔內(nèi)或骨質(zhì)間隙內(nèi)所產(chǎn)生的壓力，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，對髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病有一定影響[12]。髕股關(guān)節(jié)炎的主要臨床發(fā)病過程是軟骨損傷、重塑、關(guān)節(jié)間隙變窄、滑膜炎癥和骨贅形成[13]。Ramasamy14]認(rèn)為髕骨周圍血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，然后營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的血流量減少，軟骨養(yǎng)分不足，軟骨開始逐漸降解，骨內(nèi)壓增高進(jìn)而出現(xiàn)髕骨軟化，關(guān)節(jié)軟骨下骨損傷、重塑、退變，導(dǎo)致吸收震蕩的能力減弱使軟骨受力增加，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。王碩[16]認(rèn)為骨內(nèi)壓增高，可加快髕骨關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨的退變進(jìn)展，從而發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎。學(xué)者在動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)軟骨下骨的骨重建失常是骨性關(guān)節(jié)炎的重要病理變化。通過實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)髕骨骨內(nèi)壓力的增加，體驗(yàn)到了膝關(guān)節(jié)前疼痛的感覺，證實(shí)了即骨內(nèi)環(huán)境有很好的神經(jīng)支配，骨內(nèi)壓力的增加可以引起實(shí)質(zhì)疼痛的感覺。但是這個(gè)觀點(diǎn)目前尚有爭議，不能排除生物學(xué)因素來考慮髕骨疼痛的起源是由受神經(jīng)支配的膝關(guān)節(jié)組織失去穩(wěn)態(tài)引起的。

3 影像學(xué)相關(guān)性

髕骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查所示有部分相同的表現(xiàn)，可以認(rèn)為髕骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在相關(guān)性。X線平片和CT診斷主要觀察軟骨退變所致的關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟下骨質(zhì)硬化、囊變等，這與髕股關(guān)節(jié)炎的中晚期常見的軟骨下骨質(zhì)病變相一致。Recht等[17]在MRI中將關(guān)節(jié)軟骨分為5級(jí)，在MRI檢測中發(fā)現(xiàn)的膝前疼痛超過1個(gè)月的患者和髕骨軟骨軟化患者和髕股關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能、軟骨軟化期和髕股線排列存在相關(guān)性。

4 髕骨軟化癥的治療

髕骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的臨床治療方法類似，分為保守治療與手術(shù)治療。現(xiàn)在的保守治療主要有中藥、針灸、小針刀、關(guān)節(jié)腔注射、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖、理療的運(yùn)用。手術(shù)治療對符合手術(shù)指癥或保守治療效果不佳，患者癥狀反復(fù)者。大部分臨床患者處于疾病早期，經(jīng)保守治療可取得滿意療效，因此，非手術(shù)療法應(yīng)作為首選。

5 討論

髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年增多，膝關(guān)節(jié)退行性改變癥狀嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生必須要戰(zhàn)勝的疾病。從解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)平衡、影像學(xué)和臨床癥狀表現(xiàn)上PFD的發(fā)生都與CP有很多關(guān)聯(lián)性，因此研究二者相關(guān)性有很大的臨床意義。CP的發(fā)生主要原因是髕股關(guān)節(jié)解剖生物力學(xué)關(guān)系失衡，由于先天或者后天因素導(dǎo)致髕骨偏離正常位置，導(dǎo)致髕骨與股骨滑車過度接觸，從而軟骨面過度磨損，引起骨質(zhì)增生等關(guān)節(jié)退行性改變。若不及時(shí)診治則進(jìn)一步發(fā)展為PFD，因此早期診斷并進(jìn)行相應(yīng)的防治,預(yù)防疾病進(jìn)行性發(fā)展是很有必要的。目前針對髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎病因機(jī)制和治療方法尚未說明其中的關(guān)聯(lián)，更多的是研究髕骨局部解剖組織生物力學(xué)平衡方面，對肢體力線的研究缺少。目前對髕骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病診斷并不明確就按退行性膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行對癥口服藥物治療，部分患者的短期內(nèi)臨床癥狀得到改善，但是長期療效不佳，甚至進(jìn)行性發(fā)展，最后選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。在將來的研究中，可以從髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎的角度去思考改善髕骨退變速度，維持其解剖和生物力學(xué)關(guān)系，減少這類患者病情發(fā)展，提高患者生活及工作質(zhì)量。