郭婉清 張愛(ài)華 張旺璐 連熙娜

患者女，62歲，絕經(jīng)10年，因“陰道不規(guī)則出血4個(gè)月”入院。專(zhuān)科檢查：宮頸萎縮，宮頸外口表面光滑，無(wú)舉痛；宮體前位，增大如孕40 d大小，表面光滑，質(zhì)中，邊界清晰，活動(dòng)可，無(wú)壓痛；余未見(jiàn)明顯異常。既往有糖尿病史5～6年，無(wú)惡性腫瘤病史。腫瘤標(biāo)志物（女性全套）實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9 35.99 U/ml，細(xì)胞角蛋白19片段4.96 μg/L，余腫瘤標(biāo)志物均呈陰性。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮形態(tài)飽滿(mǎn)，大小約68 mm×60 mm×74 mm，宮腔內(nèi)可見(jiàn)大小約41 mm×66 mm×42 mm不均質(zhì)團(tuán)塊狀低回聲（圖1），邊界欠清晰，內(nèi)回聲不均，內(nèi)間雜數(shù)個(gè)小無(wú)回聲區(qū)；CDFI于其內(nèi)可探及豐富點(diǎn)條狀彩色血流信號(hào)（圖2）；頻譜多普勒測(cè)及動(dòng)脈血流頻譜，收縮期峰值流速6.7 cm/s，阻力指數(shù)0.37（圖3）；該團(tuán)塊與宮腔前壁內(nèi)膜之間見(jiàn)一寬約4.9 mm的裂隙，內(nèi)透聲可。雙側(cè)卵巢呈萎縮樣改變，內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?。超聲提示：①絕經(jīng)后子宮體積增大伴宮腔占位性病變，考慮子宮內(nèi)膜癌可能；②宮腔少量積液。盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查：子宮腔內(nèi)見(jiàn)大片狀稍低密度影，最大截面約59 mm×57 mm，可見(jiàn)輕度混雜強(qiáng)化，病灶累及子宮頸部，前緣部分達(dá)漿膜層，盆腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影（圖4）。盆腔CT平掃+增強(qiáng)提示：考慮子宮內(nèi)膜癌ⅢA期。臨床初步診斷：宮腔占位，子宮內(nèi)膜癌？行腹腔鏡子宮、雙附件、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中剖視宮體：宮腔內(nèi)充滿(mǎn)腫瘤組織，質(zhì)糟脆，伴局部壞死（圖5）。術(shù)后病理診斷：（宮腔腫物）低分化癌，大部分呈實(shí)性，腫瘤細(xì)胞分化差（圖6）。免疫組化檢查：Ki67（30%），P53（70%，突變型），ER（-），PR（-），Vim（+++），P16（+++），HNF1-Beta（-），CK（Pan，+++），NapsinA（-），P63（+～++），CDX-2（-）。綜合考慮為子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)性高級(jí)別漿液性癌伴肉瘤樣變。

圖1 二維超聲示子宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲腫塊（箭頭示）

圖2 CDFI示腫塊內(nèi)可探及豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)（箭頭示）

圖3 頻譜多普勒示腫塊內(nèi)動(dòng)脈血流呈低阻力血流頻譜

圖4 盆腔CT平掃+增強(qiáng)示子宮腔內(nèi)見(jiàn)大片狀稍低密度影，可見(jiàn)輕度混雜強(qiáng)化（箭頭示）

圖5 切除腫瘤大體標(biāo)本圖

圖6 子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)性高級(jí)別漿液性癌伴肉瘤樣變病理圖（HE染色，×200）

討論：子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)性高級(jí)別漿液性癌伴肉瘤樣變也稱(chēng)為惡性苗勒管混合瘤或惡性中胚葉混合瘤，絕大部分發(fā)生于絕經(jīng)后女性，是一種由惡性上皮和間葉成分混合組成的少見(jiàn)高度惡性及侵襲性腫瘤，發(fā)生率約占所有子宮惡性腫瘤的1.5%～3.0%［1］。本病多發(fā)生于子宮，發(fā)生于卵巢、輸卵管、宮頸或腹膜罕見(jiàn)，也有起源于良性子宮內(nèi)膜息肉的報(bào)道［2］。研究［3］表明，其發(fā)病的相關(guān)因素與子宮內(nèi)膜癌相似，包括高水平雌激素、肥胖、老年、高血壓病及糖尿病等，本例患者糖尿病史6年。研究［4］表明，微血管密度可反映腫瘤細(xì)胞新生血管生成，而新生血管是預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)展的重要因素，與腫瘤發(fā)展密切相關(guān)。隨著新生血管數(shù)量的增加，微血管密度也不斷增加，最終導(dǎo)致血管組織出現(xiàn)高流速、低阻力血流動(dòng)力學(xué)改變。本例患者CDFI于宮腔腫塊內(nèi)探及豐富的點(diǎn)條狀血流信號(hào)，頻譜多普勒可測(cè)及低阻力動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)0.37，間接提示腫瘤新生血管數(shù)量增多；二維超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲腫塊，盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。總之，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)臨床判斷宮腔腫塊良惡性、臨床分期，以及制定治療方案均有重要參考意義。