蔡 霞，唐 輝，程 文，李 黎

南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000

腦出血是臨床上最難治愈及最致命的腦卒中類型，其死亡率高達25%～50%［1-2］。腦出血發(fā)生后，約1/3患者會在最初幾小時內(nèi)發(fā)生血腫擴大，血腫體積超過基礎(chǔ)血腫量的6 mL即為血腫擴大，是導(dǎo)致病情惡化及預(yù)后不良的主要因素之一［3-4］。早期快速預(yù)測腦出血患者是否發(fā)生血腫擴大具有重要的臨床價值。CT腦血管成像是臨床診斷腦血管疾病的主要技術(shù)，但因檢查費用昂貴，對操作者要求極高，且不適用于造影劑過敏及腎功能不全患者，使CT腦血管成像技術(shù)在多數(shù)醫(yī)院并非常規(guī)檢查手段［5］。CT平掃是目前大部分醫(yī)院首選的影像學(xué)檢查手段，其操作簡便，無需造影劑，且掃描的腦出血征象較多，包括混雜征、分葉征、黑洞征、島征等，均可能作為評價腦出血患者病情轉(zhuǎn)歸的依據(jù)［6-7］。研究表明，基于CT平掃的征象是早期血腫擴大的獨立危險因素［8］；也有研究得出CT平掃島征和黑洞征可輔助臨床預(yù)測原發(fā)性腦出血早期血腫擴大，且聯(lián)合兩征象的預(yù)測效能更好［9］。但CT平掃獲得的參數(shù)眾多，既往研究多以掃描征象評估血腫擴大，很少與其他參數(shù)聯(lián)合預(yù)測，因此可能存在誤診、漏診的現(xiàn)象。初始血腫體積變化對腦出血患者的診療具有重要意義。研究表明，與最初血腫量30 mL以上患者相比，血腫量低于20 mL患者的血腫擴大機率較小，提示初始血腫體積對血腫擴大的預(yù)測價值［10］。CT掃描征象聯(lián)合初始血腫體積對評價血腫擴大可能發(fā)揮潛在的臨床價值。既往研究表明，混雜征、分葉征、黑洞征、血腫形態(tài)不規(guī)則、初診血腫體積等CT征象及定量參數(shù)與血腫增大及軟化灶形成關(guān)系密切［11］，但該結(jié)論并未達到廣泛證實，仍需要進一步研究。本研究重點探究了CT平掃征象聯(lián)合初始血腫體積對腦出血患者血腫擴大的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月～2022年1月于本院接受CT平掃影像學(xué)檢查的腦出血患者未研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南(2019)》［12］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18歲以上；急性出血6 h內(nèi)完成首次CT平掃；臨床資料及影像學(xué)檢查結(jié)果完整者；CT平掃均為單一征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動脈瘤、腦血管畸形者；創(chuàng)傷性腦損傷者；繼發(fā)性腦出血者；腦梗死后出血轉(zhuǎn)化者；CT影像嚴重偽影者；發(fā)病前抗凝治療者；妊娠或哺乳期婦女。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入80例患者，依據(jù)是否發(fā)生血腫擴大將其分為血腫擴大組（n=32）和非血腫擴大組（n=48）。血腫擴大組男20例，女12例，年齡26～70（48.15±11.15）歲；腦出血部位：腦葉8例，基底核區(qū)14例，丘腦10例。非血腫擴大組男28例，女20例，年齡28～71（49.05±11.20）歲；腦出血部位：腦葉15例，基底核區(qū)20例，丘腦13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。本研究通過單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 掃描方法

患者入院后采用飛利浦Ingenuity Core 128層螺旋CT機進行CT平掃，參數(shù)設(shè)定為：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1.0，層厚1.0 mm，矩陣512×512。患者取仰臥位，掃描范圍從第2頸椎至頭頂部。掃描完成后利用CT處理工作站對掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像重建，輸出圖像數(shù)據(jù)由2名資深醫(yī)師對掃描圖像進行閱片，重點觀察患者腦出血征象，并計算血腫體積。

1.3 血腫擴大判定標(biāo)準(zhǔn)［13］

復(fù)查CT血腫量較首次CT增加6 mL以上或體積增加33%以上為早期血腫擴大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗；采用單一征象、血腫體積與腦出血患者血腫擴大的相關(guān)性，以ROC曲線分析CT平掃影像學(xué)征象、血腫體積評估血腫擴大的價值。賦值說明：以年齡（≥60歲=0，＜60歲=1）、性別（男=0，女=1）、破入腦室（是=0，否=1）、島征（有=0，無=1）、混雜征（有=0，無=1）、黑洞征（有=0，無=1）、血腫體積為自變量，以是否發(fā)生血腫擴大為因變量（發(fā)生=0，未發(fā)生=1）進行Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)

患者1左側(cè)丘腦出血約7 mL，基底節(jié)區(qū)可見團片狀高密度影，邊界尚清，密度均勻；患者2右側(cè)丘腦出血約5 mL，右側(cè)腦室受壓變窄，右側(cè)腦溝較對側(cè)變窄；患者3右側(cè)丘腦出血破入腦溝，血腫量約15 mL，周圍可見環(huán)形低密度影（圖1）。

圖1 腦出血患者CT平掃影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Imaging manifestations of CT scan in patients with cerebral hemorrhage.

2.2 血腫擴大組及非血腫擴大組的征象及血腫體積比較

血腫擴大組的“島征”、“混雜征”、“黑洞征”占比均高于非血腫擴大組；血腫擴大組的血腫擴大體積高于非血腫擴大組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 血腫擴大組及非血腫擴大組的征象及血腫體積比較Tab.1 Comparison of signs and hematoma volume between hematoma enlargement group and non hematoma enlargement group

2.3 CT平掃影像學(xué)征象及血腫體積與血腫擴大的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，“島征”、“黑洞征”、“混雜征”、血腫體積均與血腫擴大呈正相關(guān)（r=0.423、0.456、0.427、0.516，P＜0.05）。

2.4 CT平掃影像學(xué)征象、血腫體積對血腫擴大的評估價值分析

ROC曲線分析顯示，“島征”、“黑洞征”、“混雜征”、血腫體積單獨及聯(lián)合檢測評估血腫擴大的曲線下面積分別為0.677、0.729、0.641、0.773、0.934，敏感度分別為50.0%、62.5%、40.6%、78.1%、87.5%，特異性分別為85.4%、83.3%、87.5%、79.1%、89.6%（P＜0.05，表2、圖1）。

表2 CT平掃影像學(xué)征象、血腫體積對血腫擴大的評估價值分析Tab.2 Analysis of evaluation value of CT plain scan imaging signs and hematoma volume on hematoma enlargement

圖2 CT 平掃影像學(xué)征象、血腫體積及聯(lián)合檢測評估血腫擴大的ROC曲線Fig.2 ROC curve of CT plain scan imaging signs,hematoma volume and combined detection to evaluate hematoma enlargement.

2.5 影響血腫擴大的獨立危險因素分析

結(jié)果顯示，島征、混雜征、黑洞征、血腫體積是發(fā)生血腫擴大的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 影響血腫擴大的獨立危險因素分析Tab.3 Analysis of independent risk factors affecting hematoma enlargement

3 討論

腦出血會在短時間內(nèi)繼發(fā)血腫擴大，血腫擴大會進一步加重神經(jīng)功能損傷，是導(dǎo)致患者不良預(yù)后甚至死亡的主要原因之一［14-16］。本研究中，血腫擴大組的血腫體積明顯大于非血腫擴大組，提示血腫體積增大可能會增加血腫擴大的風(fēng)險。有學(xué)者通過探究急性腦出血患者超急性期血腫擴大速率與預(yù)后不良的相關(guān)性，結(jié)果血腫擴大速率是影響早期神經(jīng)功能惡化的重要因素［17］。有學(xué)者探究了超急性期血腫擴大速度對腦出血血腫擴大的預(yù)測價值，研究顯示血腫擴大速度對血腫擴大有一定預(yù)測價值［18］。上述結(jié)論均與本研究存在一定的相似性，但本研究進一步分析了CT平掃血腫征象對腦出血血腫擴大的評估價值，結(jié)果顯示血腫擴大組出現(xiàn)“島征”、“混雜征”、“黑洞征”的占比顯著高于非血腫擴大組，提示“島征”、“混雜征”、“黑洞征”等單一征象及血腫體積可能會增加血腫擴大的風(fēng)險，部分結(jié)果證實了文獻[11]的結(jié)果，但可能受研究對象的限制，該研究組并未得出“分葉征”影響血腫擴大的結(jié)論。有研究表明，CT“漩渦征”與腦出血血腫擴大相關(guān)［19］；也有研究表明，“島征”、“混合征”均為自發(fā)性腦出血患者血腫早期擴大的獨立預(yù)測因素［20］，這與本研究部分結(jié)果一致。也有研究表明“島征”是腦出血患者早期血腫擴大的預(yù)測因子［21］；研究組表明，“混雜征”對血腫擴大具有一定的預(yù)測價值［22］。上述研究均表明CT平掃征象與早期血腫擴大存在密切的關(guān)系，但征象均較單一。

本研究進一步相關(guān)性分析顯示，“島征”、“黑洞征”、“混雜征”、血腫體積與腦出血患者血腫擴大呈正相關(guān)，說明早期CT平掃出現(xiàn)“島征”、“黑洞征”、“混雜征”等征象的患者，其血腫擴大發(fā)生風(fēng)險較高；且早期血腫體積越大，出現(xiàn)血腫擴大的風(fēng)險越高。ROC曲線分析結(jié)果顯示，“島征”、“黑洞征”、“混雜征”聯(lián)合血腫體積評估血腫擴大的AUC 為0.934，敏感度為87.5%，特異性為89.6%，均高于單一征象及血腫體積，說明CT平掃征象及血腫體積對血腫擴大具有一定的評估價值，且聯(lián)合評估價值更高，提示臨床可通過早期CT平掃征象聯(lián)合血腫體積測定對血腫擴大做出判斷。進一步Logistic多因素回歸分析顯示，島征、混雜征、黑洞征、血腫體積是發(fā)生血腫擴大的獨立危險因素，與既往研究［23］結(jié)論相符?？赡苡捎谘[體積越大，腦血管組織自愈力越弱，越容易發(fā)生血腫擴大；“島征”可能由破裂血管出血引起，當(dāng)血腫不斷擴大時可能損害鄰近小動脈，從而引起血腫擴大；“黑洞征”、“混雜征”為血腫密度不均所引起。因此，“島征”、“黑洞征”、“混雜征”、血腫體積是影響血腫擴大的獨立危險因素。

綜上所述，CT平掃征象、血腫體積與腦出血患者血腫擴大關(guān)系密切，是影響早期血腫擴大的獨立危險因素，對早期血腫擴大早期具有一定的評估價值，且聯(lián)合評估的效能更佳。但本研究屬回顧性研究，樣本數(shù)量有限，對于除“島征”、“黑洞征”、“混雜征”以外的其他征象資料收集不全，不能進一步研究其對血腫擴大的臨床價值，后期尚需大樣本、多中心的深入研究。