李 珍，王 剛，趙斐斐

南京市高淳中醫(yī)院1超聲科，2放射科，江蘇 南京 211300

前循環(huán)腦梗死為急性腦梗死疾病常見類型，患者動脈粥樣硬化所致頸內(nèi)動脈血液供應(yīng)障礙是造成前循環(huán)腦梗死主要原因之一［1-2］。前循環(huán)腦梗死發(fā)生后患者多出現(xiàn)語言障礙、肢體運(yùn)動不協(xié)調(diào)、惡心嘔吐等癥狀，部分病情嚴(yán)重患者甚至?xí)虼耸プ岳砟芰Γ瑖?yán)重影響患者正常生活。及時(shí)評估患者病情嚴(yán)重程度有助于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，以便改善患者預(yù)后［3］。MRI與頸動脈彩超均是腦梗死患者病情診斷主要影像學(xué)檢查方式，目前相關(guān)研究均集中于分析兩者在急性腦梗死上應(yīng)用價(jià)值［4-5］，但兩者在前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者病情診斷及評估上價(jià)值尚需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)。本研究探究了頸動脈彩超聯(lián)合顱腦MRI在前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度上應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月～2021年11月醫(yī)院收治50例前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行診斷；患者接受顱腦MRI及頸動脈超聲檢查；患者首次發(fā)??；各項(xiàng)資料完整，且患者資料的使用符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死由非前循環(huán)動脈粥樣硬化原因?qū)е拢话榫耦惣膊≌?；伴惡性腫瘤或者重要臟器如心、肝、腎、肺等功能異常者；非腦血管病變所致昏迷或者腦部損傷。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分將患者分為輕型腦梗死組（≤7 分，n=40）與重型腦梗死組（＞7分，n=10）。輕型腦梗死組患者中男27例，女13 例，年齡48～88（62.73±13.26）歲，病程3～32（26.11±4.23）h。重型腦梗死組患者中男6例，女4例，年齡49～87（65.18±14.15）歲，病程3～35（27.35±4.59）h。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用PHILIPS-EPIQ 5和LOGIQ-E9型號彩色多普勒超聲（GE），沿著頸根部長軸和短軸方向進(jìn)行檢查，患者以平臥位接受檢查，主要檢查患者頸內(nèi)動脈、頸總動脈以及頸外動脈，仔細(xì)觀察患者動脈是否存在斑塊，評估血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)，斑塊回聲包括混合回聲斑塊、等回聲或者低回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊，其中前兩者為不穩(wěn)定斑塊，后者則歸為穩(wěn)定斑塊，測定患者動脈血流參數(shù)，將探頭置于頸動脈分叉位置1.5～2.0 cm處，聲束需要與血流方向保持60°夾角，測定參數(shù)包括搏動指數(shù)（PI）、峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、舒張末期流速（EDV），結(jié)果均為3次測定均值。

1.2.2 MRI 檢查 采用multiva 1.5T MR 掃描儀（飛利浦），采用頸部及頭部8通道表面線圈進(jìn)行檢查，常規(guī)橫斷位、矢狀位T1WI掃描重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為488 ms與15 ms，T2WI掃描重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為3635 ms與100 ms。擴(kuò)散加權(quán)成像掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波技術(shù)，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為3000 ms及83.9 ms，擴(kuò)散敏感因子為0、1000 s/mm2。掃描獲得圖像后上傳至工作站進(jìn)行處理，由2位工作年限超過5年影像科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析處理，將擴(kuò)散加權(quán)成像圖像高信號最大層面作為感興趣區(qū)域，隨后測定梗死病灶表面彌散系數(shù)（ADC）值，并觀察病灶T1WI及T2WI信號情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組彩色超聲參數(shù)，兩組MRI測定指標(biāo)，MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性，分析MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)對重型腦梗死評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；MRI參數(shù)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性進(jìn)行分析；影響患者病情嚴(yán)重程度影像學(xué)指標(biāo)對重型腦梗死評估價(jià)值采用ROC曲線予以評估。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者彩色超聲參數(shù)比較

重型腦梗死組患者不穩(wěn)定斑塊比例、PI、RI等參數(shù)均高于輕型腦梗死組患者，PSV以及EDV參數(shù)均低于輕型腦梗死組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者彩色超聲參數(shù)比較Tab.1 Comparison of color Doppler ultrasound parameters between the two groups(Mean±SD)

2.2 兩組MRI測定指標(biāo)比較

重型腦梗死組患者ADC值低于輕型腦梗死組患者（P＜0.05），兩組患者T1WI信號與T2WI信號檢出的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組MRI測定指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of MRI measurements between the two groups[n(%)]

2.3 MRI測定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示不穩(wěn)定斑塊、PI、RI與患者病情嚴(yán)重程度為正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），ADC值、PSV、EDV與患者病情嚴(yán)重程度為負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，表3）。

表3 MRI測定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of MRI measurements,color Doppler ultrasound parameters and the patients'condition

2.4 MRI測定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對重型腦梗死評估價(jià)值分析

ROC 曲線顯示ADC、不穩(wěn)定斑塊、PI、PSV、RI、EDV 用于重型腦梗死評估曲線下面積分別為0.638、0.556、0.600、0.608、0.798、0.713，各指標(biāo)聯(lián)合曲線下面積為0.968（表4、圖1）。

圖1 MRI測定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對重型腦梗死評估價(jià)值分析ROC曲線Fig.1 ROC curves of MRI measurements and color Doppler ultrasound parameters for evaluating severe cerebral infarction.

表4 MRI測定指標(biāo)、彩色超聲參數(shù)對重型腦梗死評估價(jià)值分析Tab.4 Value of MRI measurements and color Doppler ultrasound parameters in evaluating severe cerebral infarction

2.5 典型案例分析

輕型腦梗死患者，65歲，女性，MRI可見高信號梗死（圖2），超聲可見動脈輕度狹窄，血管內(nèi)存在混合回聲斑塊（圖3）。重型腦梗死患者，53歲，男性，MRI可見高信號梗死病灶（圖4），超聲可見動脈重度狹窄（圖5）。

圖2 輕型腦梗死患者M(jìn)RI表現(xiàn)Fig.2 MRI findings of mild cerebral infarction.

圖3 輕型腦梗死患者超聲表現(xiàn)Fig.3 Ultrasound findings of mild cerebral infarction.

圖4 重型腦梗死患者M(jìn)RI表現(xiàn)Fig.4 MRI findings of severe cerebral infarction.

圖5 重型腦梗死患者超聲表現(xiàn)Fig.5 Ultrasound findings of severe cerebral infarction.

3 討論

超聲檢查可以檢測并評估動脈血管粥樣硬化斑塊成分、表面形態(tài)、狹窄程度以及血流動力學(xué)變化，其中斑塊成分及表面形態(tài)可以顯示斑塊情況，狹窄程度以及血流動力學(xué)參數(shù)可以反映顱內(nèi)血流供應(yīng)情況［7-8］。本研究結(jié)果顯示患者病情越嚴(yán)重，不穩(wěn)定斑塊比例、狹窄率越高，分析認(rèn)為脂紋為動脈粥樣硬化發(fā)生后最早觀察到病理變化，其進(jìn)一步發(fā)展可以在頸動脈管腔形成斑塊，而不穩(wěn)定斑塊破裂則會最終導(dǎo)致血栓形成［9-10］，因此不穩(wěn)定斑塊比例高者腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高。彩色超聲可以通過測定內(nèi)膜厚度，進(jìn)而分析動脈粥樣硬化所致血管壁變化；通過測定患者舒張期及收縮期血流動力學(xué)參數(shù)也可以反映患者血管狹窄情況［11］。本研究結(jié)果顯示重型腦梗死組患者PI、RI等指標(biāo)高于輕型腦梗死患者，而PSV以及EDV水平低于輕型腦梗死患者，顯示超聲測定血流量變化與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。既往研究顯示腦梗死患者病情越嚴(yán)重，EDV以及PSV越低［12］，與本研究結(jié)果一致，分析認(rèn)為腦梗死患者病情越嚴(yán)重，患者血管狹窄病變情況越嚴(yán)重，發(fā)生粥樣硬化變化動脈血流量下降。也有研究認(rèn)為動脈位置斑塊沉積導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管流速下降，腦組織血流灌注減少，而狹窄位置血流速度上升，狹窄部位斑塊表面切應(yīng)力變大，這會造成斑塊表面出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致血栓進(jìn)一步形成，使患者病情進(jìn)一步加重［13］。

研究顯示腦組織對于血氧缺乏所致?lián)p傷高度敏感，而擴(kuò)散加權(quán)成像可以顯示腦梗死后幾分鐘或者幾小時(shí)梗死病灶變化情況［14-15］。本研究結(jié)果顯示重型腦梗死組患者ADC值低于輕型腦梗死組患者，分析認(rèn)為重型腦梗死患者腦組織中細(xì)胞由于動脈粥樣硬化而出現(xiàn)血氧缺乏，細(xì)胞中毒性水腫及水鈉潴留等誘使水分子擴(kuò)散運(yùn)動受到限制［16-17］，因此ADC值相對較小。另有研究顯示缺血性卒中患者患側(cè)ADC值較健側(cè)低，與本研究相關(guān)結(jié)論相似，該研究認(rèn)為卒中病灶中血腦屏障被破壞，水分子交換受到限制是其ADC值下降主要原因［18］。有研究顯示急性腦梗死患者T1WI與T2WI以高信號為主，無腦梗死患者患者T1WI及T2WI信號多為等信號或者稍高信號，該研究認(rèn)為T1WI及T2WI信號強(qiáng)度多與脂質(zhì)、出血以及炎癥反應(yīng)關(guān)系相關(guān)，急性腦梗死患者T1WI及T2WI信號高信號可能表示病灶斑塊內(nèi)部存在激烈炎癥反應(yīng)，存在大量脂質(zhì)或者出血［19］。不同于上述研究，本研究中腦梗死患者M(jìn)RI 平掃以T1WI 等信號、T2WI高信號為主，且不同病情嚴(yán)重程度患者T1WI信號與T2WI信號檢出情況的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到研究對象均為腦梗死患者，僅病情嚴(yán)重程度存在差異，患者梗死病灶內(nèi)部均存在脂質(zhì)斑塊、纖維素以及新生血管等多種成分［20］，因此依據(jù)平掃信號難以判斷患者病情嚴(yán)重程度。

本研究中Spearman相關(guān)性分析顯示不穩(wěn)定斑塊、PI、RI與患者病情嚴(yán)重程度顯示為正相關(guān)關(guān)系，ADC、PSV、EDV與患者病情嚴(yán)重程度顯示為負(fù)相關(guān)關(guān)系，顯示MRI測定ADC值及超聲測定血流情況與患者病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。ROC曲線分析結(jié)果顯示MRI及超聲測定各指標(biāo)用于評估患者病情變化有一定價(jià)值，而各指標(biāo)聯(lián)合則可以進(jìn)一步提高其對患者病情嚴(yán)重程度評估價(jià)值。不同于本研究中應(yīng)用ROC曲線分析頸動脈彩超及顱腦MRI測定參數(shù)聯(lián)合在前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者病情變化上評估價(jià)值，既往有研究顯示頸動脈超聲可以顯示腦梗死患者頸動脈狹窄及斑塊負(fù)荷情況，間接顯示位于大腦中動脈斑塊負(fù)荷情況；而顱腦MRI則可以進(jìn)一步反映腦梗死部位，經(jīng)由其成像灌注參數(shù)來反映患者病情嚴(yán)重程度［21］。

綜上，頸動脈彩超及顱腦MRI測定參數(shù)均可以反映前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者病情變化，其用于前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度評估有一定價(jià)值，可以為患者病情變化提供合適影像學(xué)依據(jù)。