劉 琴，羅秋英，卿 玲，李 莉，黃智杰，黎慶芳，吳碧霞

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院1頜面外科手術(shù)室，2頜面外科，3感染管理科，廣東 廣州 510000

牙科焦慮癥（DA）是牙科診治特殊環(huán)境下患者所表現(xiàn)出特有的緊張、憂慮甚至恐懼心理的一類癥狀［1-2］。拔牙治療的患者的DA 癥狀多為對(duì)治療的畏懼，特征表現(xiàn)為對(duì)疼痛敏感性顯著升高，出現(xiàn)煩躁、出汗等精神緊張等現(xiàn)象，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)逃避或拒絕拔牙的行為模式［1,3-4］。DA已經(jīng)成為患者逃避口腔治療和延遲復(fù)診的主要原因之一［5］。相關(guān)研究展示了DA患者逃避口腔治療的惡性循環(huán)，即需治療的患者因DA 而逃避口腔治療和口腔護(hù)理，使得其口腔健康問題繼續(xù)惡化。進(jìn)一步惡化的口腔疾病則會(huì)導(dǎo)致患者羞于或逃避口腔醫(yī)生的檢查和治療，直到經(jīng)歷疼痛或無法忍受的癥狀才促使患者尋求治療。這種惡性循環(huán)加劇了患者口腔健康問題的惡化［2,6］。

DA已被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為一種真正的疾病。據(jù)估計(jì)，DA可能影響15%～20%的人口［7］。一項(xiàng)國外研究表明，86.65%的被調(diào)查者曾因焦慮和恐懼而推遲了牙科就診，導(dǎo)致口腔健康問題加重［8］。國內(nèi)研究表明，83.1%的中國成年患者符合中度至重度焦慮的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其中16.2%的患者符合DA的診斷適應(yīng)證［9］。DA對(duì)患者的影響廣泛存在，并且在很大程度上影響患者的口腔健康。一項(xiàng)橫斷面研究表明，DA存在多種影響因素，如性別、年齡、不良就診經(jīng)歷、疼痛程度等［9］。在口腔頜面外科就診的過程中，對(duì)于接受牙拔除術(shù)特別是阻生牙和復(fù)雜牙的拔除術(shù)的患者，其就診經(jīng)歷和疼痛感受則更多的影響牙科恐懼心理，這與拔牙術(shù)式及術(shù)區(qū)創(chuàng)傷大小存在密切關(guān)聯(lián)［10］。近年調(diào)查表明，拔牙患者術(shù)前DA發(fā)生率約為49%［11］。以下頜阻生第三磨牙（下頜阻生智齒）拔除術(shù)為例，由于其自身解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致拔牙手術(shù)本身即存在時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)［12-13］。DA則可能導(dǎo)致接受下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者配合程度下降、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的增加等不良影響［14］。隨著口腔醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)拔牙術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療阻生智齒的患者中。微創(chuàng)拔牙術(shù)主要通過高速渦輪手機(jī)及微創(chuàng)拔牙器械拔除阻生智齒［15］。相較于傳統(tǒng)拔牙術(shù)，微創(chuàng)拔牙術(shù)具有減小術(shù)區(qū)創(chuàng)傷、縮短操作時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)，有助于提高患者的就診感受，因而能夠有效減少患者焦慮程度［15-17］。探明DA發(fā)生率與口腔拔牙術(shù)式的具體聯(lián)系至關(guān)重要。既往DA相關(guān)研究更多地關(guān)注于影響因素分析［11］、麻醉方式［18-20］和口腔護(hù)理選擇方面［16,18］，而鮮有調(diào)查拔牙術(shù)式與患者牙科焦慮情緒相關(guān)關(guān)系的研究。目前相關(guān)研究在華南地區(qū)為空白。本研究致力于探討傳統(tǒng)拔牙術(shù)和微創(chuàng)拔牙術(shù)對(duì)拔除阻生智齒患者焦慮心理的比較與研究，不僅將拔牙術(shù)式與患者的精神心理健康聯(lián)系起來，給予臨床醫(yī)師術(shù)式選擇的數(shù)據(jù)參考，更有助于提高患者就診舒適度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1～8月南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，知情同意參與調(diào)查；患者需要并接受進(jìn)行阻生智齒拔除術(shù)；患者無拔牙禁忌證，且無其他影響智齒拔除的其他口腔頜面部疾病，如：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、臨近牙的急性牙體或牙周疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周內(nèi)使用過抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑等藥物；治療前48 h攝入酒精、咖啡等影響精神狀態(tài)的食品；妊娠期或哺乳期女性；因認(rèn)知水平不足或視力疾患，不能閱讀理解量表內(nèi)容等情況；精神病史。本研究所有調(diào)查對(duì)象均滿足全部納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除指征，所有患者簽署知情同意書。

樣本量確認(rèn)：根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)自變量分析的要求，影響因素研究的樣本數(shù)目至少是自變量的5～10 倍，改良Corah牙科焦慮量表（MDAS）測(cè)評(píng)總分共包含3個(gè)變量，分別為年齡、性別和使用微創(chuàng)拔牙術(shù)/傳統(tǒng)拔牙術(shù)，因此樣本量應(yīng)為15～30例；再參照研究的信息遺失等情況，取5%的樣本遺失率，樣本量約為16～32例。根據(jù)定量調(diào)查樣本量的確定公式：樣本量=置信區(qū)間統(tǒng)計(jì)量2×[樣本遺失概率×(1-樣本遺失概率)]/取樣誤差值2，選擇95%置信區(qū)間，得到置信區(qū)間統(tǒng)計(jì)量為1.96，定量調(diào)查誤差值閾值區(qū)間為3%～5%，樣本遺失概率閾值為0.5，得到調(diào)查樣本量應(yīng)為384～1067例。結(jié)合患者自愿參與原則和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終本研究調(diào)查同一患者術(shù)前術(shù)后MDAS 共414 例，其中收回同一患者術(shù)前術(shù)后MDAS有效問卷393份，有效率為95%。男性患者189例（48.1%），女性204例（51.9%）；年齡18～30歲的患者285例（72.5%），30～45歲的患者83例（21.1%），＞45歲的患者25例（6.4%）。將所有患者通過隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分配為傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組，傳統(tǒng)拔牙組187 例（47.6%），微創(chuàng)拔牙組206例（52.4%）（表1）。

表1 不同分組因素牙科焦慮癥患病情況Tab.1 Prevalence of dental anxiety among different grouping factors

1.2 調(diào)查方法與過程

MDAS是牙科焦慮評(píng)分的基本量表，經(jīng)過長(zhǎng)期驗(yàn)證并具有可靠性，擁有來自不同國家的廣泛的規(guī)范數(shù)據(jù)［21-23］。該量表由4個(gè)有關(guān)牙科治療的問題組成，這些問題評(píng)估了今天接受治療、坐在候診室、打磨牙齒以及注射局部麻醉劑有關(guān)的焦慮。每個(gè)問題回答的分值及意義賦予如下：1=不焦慮，2=輕微焦慮，3=相當(dāng)焦慮，4=非常焦慮，5=極度焦慮。最終得分為4個(gè)問題得分累加，分?jǐn)?shù)范圍為4～20分?？偡帧?3分為DA，分?jǐn)?shù)越高，牙科焦慮水平越高。具體分級(jí)為：I級(jí)：非常緊張（17～20分）；II級(jí)：緊張（13～16分）；III級(jí)：有點(diǎn)緊張（9～12分）：IV級(jí)：無所謂（4～8分）。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者通過隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分配為傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組，并由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士協(xié)助符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者填寫術(shù)前行MDAS量表進(jìn)行焦慮評(píng)分評(píng)測(cè)；手術(shù)完畢后，患者立即再行術(shù)后MDAS焦慮評(píng)分評(píng)測(cè)；回收問卷，調(diào)查員檢查問卷的完整性，檢查有無錯(cuò)誤或漏填，保存有效問卷（圖1）。

圖1 數(shù)據(jù)采集分析流程圖Fig.1 Data acquisition and analysis flow chart.

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)拍攝全景片及錐形束CT（CBCT），評(píng)估拔除難度。常規(guī)消毒鋪巾麻醉后。傳統(tǒng)拔牙組用手術(shù)刀切黏膜后翻瓣、用骨鑿劈牙、錘子錘擊去除骨增隙，拔除阻生牙。微創(chuàng)拔牙技術(shù)采用電刀切開翻瓣，高速渦輪牙鉆去除牙冠及冠周骨阻力，并用微創(chuàng)拔牙挺拔除阻生牙。所有患者在阻生智齒拔除術(shù)后拍攝全景片（圖2）。

圖2 傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)拔牙組全景片及CBCT.Fig.2 Conventional tooth extraction group and minimally invasive tooth extraction group panoramic X-Ray and CBCT.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.1雙錄入MDAS數(shù)據(jù)并進(jìn)行校驗(yàn)，采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于計(jì)量資料的樣本量較大（樣本量＞50）且數(shù)據(jù)分布滿足或接近正態(tài)分布，因此組間MDAS分值等計(jì)量資料的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；經(jīng)歷不同手術(shù)方式后DA人數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后DA情況

術(shù)前傳統(tǒng)拔牙組患有DA 的人數(shù)為140 例（74.9%），術(shù)后121例（64.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）；術(shù)前微創(chuàng)拔牙組牙科焦慮癥人數(shù)為133（64.6%）例，術(shù)后34（16.5%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后牙科焦慮癥的人數(shù)變化Tab.2 Changes in the number of dental anxiety disorders before and after different surgical procedures(n)

2.2 手術(shù)前后不同性別、年齡和手術(shù)方式對(duì)患者之間MDAS的差異

術(shù)前男性MDAS為13.8±2.99分，女性14±3.02分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.498）；術(shù)后男性MDAS為11±3.79 分，女性為11.9±3.47 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。術(shù)前18～30 歲患者M(jìn)DAS 為14.05±2.98 分，30～45 歲患者為13.8±3.02 分，年齡＞45 歲的患者為12.64±3.66分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074）；術(shù)后18～30 歲患者M(jìn)DAS 為11.62±3.61 分，30～45 歲患者為11.81±3.29分，年齡＞45歲患者為8.64±4.16分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)前傳統(tǒng)拔牙組的MDAS為14.15±2.75分，微創(chuàng)拔牙組為13.68±3.20分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.122）；術(shù)后傳統(tǒng)拔牙組的MDAS 為13.7±2.73分，微創(chuàng)拔牙組為9.45±3.18分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。與傳統(tǒng)拔牙術(shù)式相比，微創(chuàng)拔牙術(shù)式能夠降低患者術(shù)后的MDAS評(píng)分（表3）。

表3 不同分組因素MDAS 量表焦慮評(píng)分組間比較Tab.3 Comparison of anxiety scores of MDAS scale among different grouping factor(Mean±SD)

2.3 拔牙術(shù)式與患者術(shù)后牙科恐懼癥相關(guān)因素分析

在單變量分析中，微創(chuàng)拔牙術(shù)術(shù)后引起牙科焦慮癥OR值為0.108，95%CI為0.067～0.163，表明暴露于微創(chuàng)拔牙術(shù)的牙科焦慮癥患病率低于傳統(tǒng)拔牙術(shù)組，即微創(chuàng)拔牙術(shù)對(duì)于患牙科焦慮癥而言是一種保護(hù)因素，且與患牙科恐懼癥的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3 討論

隨著食物趨于精細(xì)化發(fā)展以及食物結(jié)構(gòu)的改變，人類頜骨發(fā)育發(fā)生了明顯的變化，使阻生智齒的發(fā)病率不斷上升［12,24］。因阻生智齒所處部位的結(jié)構(gòu)特殊（以近中低位阻生多見），極易造成食物殘?jiān)臏粢约凹?xì)菌滋生，難以得到徹底的清潔，這往往導(dǎo)致智齒本身或鄰牙的齲壞及智齒冠周炎等的發(fā)生［10,12］。阻生智齒常需徹底拔除，以減少其后續(xù)危害。阻生智齒拔除術(shù)是口腔外科醫(yī)生最常進(jìn)行和最重要的門診手術(shù)。智齒拔除術(shù)是有創(chuàng)傷性的外科手術(shù)，拔除阻生智齒時(shí)（尤以困難阻生智齒為甚），常常由于口腔內(nèi)手術(shù)操作空間和視野范圍有限等原因，導(dǎo)致口腔軟硬組織受到較大的損傷［14,15］，因此手術(shù)過程難免會(huì)給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。

目前臨床上采用的智齒拔除術(shù)主要有傳統(tǒng)拔牙術(shù)和微創(chuàng)拔牙術(shù)兩種。其中鑿骨劈冠是最為傳統(tǒng)的拔除阻生智齒的方法，這種方法的缺點(diǎn)在于它往往需要較大的力量才能去除牙以及骨組織的阻力，容易造成患者頜骨骨折、頜面部神經(jīng)及牙周組織損傷等二次傷害，給患者帶來了更大的創(chuàng)傷和不良后果，以及不良的口腔就醫(yī)體驗(yàn)，造成極大的心理負(fù)擔(dān)，而且使阻生智齒拔除術(shù)的難度大大提高，進(jìn)而影響手術(shù)預(yù)后［24-26］。而微創(chuàng)技術(shù)是應(yīng)用微創(chuàng)牙挺、電刀及高速渦輪快機(jī)的舒適化拔牙技術(shù)［27-28］，具有手術(shù)切口更微小、創(chuàng)傷及出血更少、疼痛減輕、操作時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，是目前口腔外科較常應(yīng)用的阻生齒拔除技術(shù)［29］。其中，在去除牙阻力及骨阻力時(shí)，醫(yī)生可以通過使用高速渦輪快機(jī)精準(zhǔn)操控切削方向、力度及范圍，達(dá)到微創(chuàng)精準(zhǔn)分牙及去除骨阻力的目的［30］。在高速渦輪快機(jī)使用過程中可以有效避免傳統(tǒng)拔牙方法帶來的強(qiáng)烈震蕩感及頜骨骨折和軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了患者的焦慮情緒及心理負(fù)擔(dān)［31］。對(duì)于微創(chuàng)電刀而言，不僅能夠避免因手術(shù)區(qū)域局部滲血所導(dǎo)致的術(shù)區(qū)視野不良，還能在最短的時(shí)間內(nèi)去除阻生智齒局部軟組織阻力，實(shí)現(xiàn)在最小創(chuàng)傷下高效暴露術(shù)區(qū)的目的，有效地縮短了臨床操作時(shí)間和提高了患者就診舒適度［32］。此外，與傳統(tǒng)拔牙挺相比，微創(chuàng)拔牙挺具有更加精細(xì)尖刃的工作端，可以在更加精準(zhǔn)的部位發(fā)揮作用，能夠有效避免傳統(tǒng)拔牙挺的錘擊力及不當(dāng)?shù)牧淼膭×艺鹗?、疼痛感及不適，為患者營造一個(gè)舒適化微創(chuàng)拔牙的良好氛圍，降低其恐懼拔牙的焦慮程度［33］。

本研究是首次對(duì)華南地區(qū)的阻生智齒患者進(jìn)行牙拔除術(shù)后的焦慮心理的對(duì)比研究，分析了傳統(tǒng)拔牙術(shù)與微創(chuàng)拔牙術(shù)在阻生智齒拔除中對(duì)患者焦慮心理產(chǎn)生的影響。本研究著重于研究不同術(shù)式對(duì)患者阻生智齒拔除術(shù)前及術(shù)后的焦慮心理的變化的影響，突出術(shù)式對(duì)患者焦慮心理的影響程度，這是先前其他研究忽略的重要一環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)在阻生智齒拔除術(shù)前，大部分患者存在焦慮情緒，患者總體牙科焦慮率為67.18%，其中男性的牙科焦慮率為69.8%，女性的牙科焦慮率為64.7%；此外，不同年齡階段的患者術(shù)前的牙科焦慮率不同，18～30歲為70.9%，30～45歲為69.9%、＞45歲者則為52%，年輕人的術(shù)前牙科焦慮率大于中年人。除了描述阻生智齒拔除術(shù)前術(shù)后不同性別及不同年齡患者的焦慮率的改變，本研究首次將不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后牙科焦慮癥人數(shù)變化單獨(dú)進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)在阻生智齒拔除術(shù)后，傳統(tǒng)手術(shù)組患者仍然患有牙科焦慮癥的人數(shù)無明顯改變（P＞0.05），而微創(chuàng)拔牙組焦慮的人數(shù)降低（P＜0.001）。此外，既往研究主要采用SAS量表來量化患者的心理焦慮變化情況，本研究則首次通過針對(duì)口腔領(lǐng)域的MDAS對(duì)不同術(shù)式的患者進(jìn)行組間的量化比較，這將使研究結(jié)果更接近真實(shí)結(jié)果，更具科學(xué)性和說服力。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，阻生智齒拔除術(shù)前，傳統(tǒng)拔牙組與微創(chuàng)拔牙組、男性與女性組、不同年齡組的MDAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，微創(chuàng)拔牙組的MDAS評(píng)分低于傳統(tǒng)拔牙組MDAS評(píng)分，男性MDAS評(píng)分低于女性MDAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述比較結(jié)果說明不同拔牙術(shù)式將影響患者的焦慮程度，兩者之間存在相關(guān)性。與傳統(tǒng)拔牙方式相比，微創(chuàng)拔牙方式在降低患者焦慮心理上更具優(yōu)勢(shì)。此外，本研究對(duì)傳統(tǒng)拔牙組和微創(chuàng)拔牙組的焦慮程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)拔牙術(shù)相比，微創(chuàng)拔牙術(shù)術(shù)后引起牙科焦慮癥OR為0.108（95%CI：0.067～0.163），即微創(chuàng)拔牙術(shù)式是牙科焦慮癥的保護(hù)因素。因此，有充足證據(jù)支持微創(chuàng)拔牙術(shù)式是臨床上應(yīng)推廣的阻生智齒拔除方法。本研究對(duì)上述結(jié)果的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為高速渦輪快機(jī)、微創(chuàng)牙挺及電刀的使用能夠以最小的創(chuàng)口暴露術(shù)區(qū)、減少滲血及震蕩不適感、降低操作時(shí)長(zhǎng)、減少醫(yī)源性損傷，將阻生智齒高效拔除，提高口腔臨床診療的舒適性,將對(duì)病人造成的痛苦程度及心理負(fù)擔(dān)將至最低，從而緩解患者焦慮的心理狀態(tài)［34-35］。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙術(shù)在牙科焦慮人群中應(yīng)廣泛推行。與傳統(tǒng)拔牙法相比，微創(chuàng)拔牙法可以有效降低患者焦慮程度，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，使患者的主觀感受更佳，進(jìn)而提高患者阻生牙拔除術(shù)預(yù)后水平。