俞潤(rùn)英，吳思燕，別逢桂，柴云飛

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省心血管研究所）1手術(shù)室，2麻醉科，廣東 廣州 510000

加速康復(fù)外科（ERAS）是指運(yùn)用各種有效手段對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行處理，最大程度減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防器官功能障礙，加速患者術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果，外科ERAS理念改變了傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理理念［1］。圍手術(shù)期由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期低體溫，圍術(shù)期體溫管理尤為重要，ERAS模式下手術(shù)室多模式保溫是ERAS的重要環(huán)節(jié)，多模式保溫措施對(duì)于減少手術(shù)患者的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)恢復(fù)效果顯著［2-4］。充氣式保溫毯是多模式保溫的主要措施之一。目前在手術(shù)室臨床實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)于充氣式保溫毯的應(yīng)用主要包括身上型保溫模式和身下型兩種保溫模式，然而充氣式保溫毯身上型和充氣式保溫毯身下型保溫效果缺乏相應(yīng)的對(duì)比性報(bào)道，臨床中缺乏充氣式保溫毯身下型優(yōu)于充氣式保溫毯身上型缺少相關(guān)的理論依據(jù)和應(yīng)用指導(dǎo)。經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者因各種因素而出現(xiàn)體溫過(guò)低現(xiàn)象，進(jìn)而刺激機(jī)體發(fā)生一系列并發(fā)癥，凝血功能障礙尤為常見(jiàn)，充氣式保溫毯是術(shù)中主要的保溫措施，然而如何選擇不同模式的充氣式保溫毯保溫毯以達(dá)精準(zhǔn)保溫值得探究［5-7］。本研究旨在對(duì)比充氣式保溫毯身上型和充氣式保溫毯身下型在經(jīng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的保溫效果，探討這兩種保溫方式對(duì)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2020年1～12月腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法分為充氣式保溫毯身上型組（對(duì)照組）和充氣式保溫毯身下型組（試驗(yàn)組），40例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管或喉罩全麻患者；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)I～I(xiàn)II級(jí)；年齡18～85歲；所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)B超、CT以及MRI確診為原發(fā)性肝癌；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在低體溫或者發(fā)熱患者；Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞18分；體溫調(diào)節(jié)障礙者；需在低體溫下進(jìn)行手術(shù)操作者；未記錄體溫者；急診手術(shù)者。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of patients between the two groups(n=40,Mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 本研究使用的兩種充氣式保溫毯均為3Mmodel775型號(hào)。試驗(yàn)組使用充氣式保溫毯身下型，將保溫毯覆蓋于患者恥骨聯(lián)合以下及雙下肢，上半身覆蓋經(jīng)胸部及雙上肢；對(duì)照組使用充氣式保溫毯身上型，將保溫毯覆蓋于整個(gè)床面，患者軀體下部，其余均按照經(jīng)腹腔鏡肝癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)實(shí)施。

經(jīng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)護(hù)理常規(guī)：患者均采用加速康復(fù)外科模式的集束化多模式保溫措施，包括在潔凈百萬(wàn)計(jì)手術(shù)室間進(jìn)行手術(shù)，室溫維持在22～25 ℃，濕度40%～60%；全麻后使用1次性無(wú)菌測(cè)溫硅膠尿管檢測(cè)膀胱中心體溫、3MRangerBlood/Fluid Warming Systems 同等型號(hào)體液加溫儀，沖洗液（取恒溫箱37 ℃的滅菌注射用水）等。

1.2.2 資料收集方法 本研究采取自行設(shè)計(jì)資料收集表。由1位不知研究分組的護(hù)士通過(guò)查閱病例資料記錄研究對(duì)象的基本情況、體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉蘇醒時(shí)間、出血量、尿量、輸液量、術(shù)后有無(wú)壓力性損傷、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后出院前手術(shù)部位感染情況等。兩組患者均在手術(shù)開(kāi)始前30 min放置一次性無(wú)菌測(cè)溫硅膠尿管，其尿管體溫探頭連接麻醉機(jī)檢測(cè)儀，護(hù)士分別于術(shù)前、術(shù)中（30、60、90 min）、術(shù)后30 min監(jiān)測(cè)膀胱中核心體溫。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 膀胱核心體溫檢測(cè)，包括：術(shù)前、術(shù)中（30、60、90 min)、術(shù)后30 min；壓力性損傷發(fā)生率包括：術(shù)前Braden量表初次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，納入Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞18分的患者、手術(shù)結(jié)束根據(jù)2016美國(guó)國(guó)家IP咨詢委員會(huì)公布的PI 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)評(píng)；患者麻醉蘇醒時(shí)間；術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間;術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫比較

兩組患者術(shù)前30 min 體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者體溫在術(shù)中（30、60、90 min）、術(shù)后均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中體溫比較Tab.2 Intraoperative body temperature comparison(℃,n=40,Mean±SD)

2.2 兩組患者壓力性損傷及術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率比較

對(duì)照組PI發(fā)生率為15%，SSI發(fā)生率為17.5%，試驗(yàn)組PI、SSI發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者PI與SSI發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of PI and SSI in the two groups[n(%),n=40]

2.3 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間以及肛門(mén)排氣時(shí)間的比較

試驗(yàn)組術(shù)后蘇醒時(shí)間為20.13±3.01 min，對(duì)照組為28.57±4.72 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較Tab.4 Comparison of postoperative recovery time and anal exhaust time(min,n=40,Mean±SD)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯對(duì)肝癌切除術(shù)患者術(shù)中核心溫度的保溫效果更好。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快、平均住院時(shí)間短和整體恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)，是肝膽外科常用的手術(shù)方式［8-9］。然而經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者會(huì)因各種因素而出現(xiàn)體溫過(guò)低現(xiàn)象，進(jìn)而刺激機(jī)體發(fā)生一系列并發(fā)癥［7,10］。充氣式保溫毯是臨床上使用最安全、有效的主動(dòng)保溫措施之一，身上型加溫和身下毯加溫是最常用的2種加溫方式。有研究發(fā)現(xiàn)，充氣式保溫毯的保溫效果與加溫毯是否充盈、熱量是否均勻分布等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)選取仰臥位的肝癌切除術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)身下型充氣式保溫毯的保溫效果在術(shù)中30、60、90 min及術(shù)后均優(yōu)于身上型，其體溫平均高于身上型充氣式保溫毯患者0.5～0.6 ℃，究其原因可能是［11-13］：身下型加溫毯可覆蓋40%～45%的體表面積，而身上型加溫毯僅能覆蓋26%～30%的體表面積，顯然覆蓋身體面積越大，保溫效果越好；下肢有大動(dòng)脈，熱量容易通過(guò)大動(dòng)脈進(jìn)入全身循環(huán)，更有利于維持術(shù)中核心體溫的穩(wěn)定。因此身下型充氣式保溫毯對(duì)經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)患者的保溫效果更好。

本研究顯示，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生，進(jìn)而縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間，加速圍術(shù)期快速康復(fù)。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒概率增加，該素將影響麻醉藥物效能、改變其代謝率，最終可能導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒推遲、寒戰(zhàn)不適等并發(fā)癥的發(fā)生，因此預(yù)防低體溫對(duì)確保手術(shù)安全與術(shù)后康復(fù)具有重要的意義［14-16］。本研究發(fā)現(xiàn)采用身下型充氣式保溫毯的患者在術(shù)后蘇醒指標(biāo)優(yōu)于采用身上型氣式保溫毯保溫的患者［12-13］。身上型氣式保溫毯保溫的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間為28.57±4.72 min，而身下型氣式保溫毯保溫的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間有所減少，為20.13±3.01 min。本研究證實(shí)了降低術(shù)中低體溫的發(fā)生可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，加速圍術(shù)期快速康復(fù)。

另外，術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯可減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。PI的發(fā)生是由壓力、剪切力和摩擦力三者與機(jī)體多種內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)果。除此之外可能與缺血性損傷、微循環(huán)及代謝障礙、再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)，亦與皮膚相對(duì)溫差存在負(fù)相關(guān)，受壓皮膚相對(duì)溫差降低，導(dǎo)致發(fā)生PI。采用身下型充氣式保溫毯與軀體受壓部位充分緊密接觸，有利于受壓局部皮膚溫度的提升，而保溫毯中間的氣體對(duì)受壓部位的皮膚有緩沖壓力和減少摩擦力的作用，不僅起到保溫作用，且促進(jìn)了受壓部位的血液循環(huán)，從而減少了壓力性損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組采用身下型氣式保溫毯的患者未發(fā)生PI；而對(duì)照組有6例患者發(fā)生了PI，由此可見(jiàn)身下型充氣式保溫毯可減少術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。

術(shù)中使用身下型充氣式保溫毯降低了SSI的發(fā)生率。SSI的發(fā)生與圍術(shù)期低體溫發(fā)生密切相關(guān)，且體溫越低，SSI發(fā)生率越高。低體溫引起SSI的主要原因是由于血管收縮引起皮下組織灌注減少，使嗜中性粒細(xì)胞不能維持正常的氧化，降低殺菌能力，而傷口皮下組織缺氧是SSI發(fā)生最直接的危險(xiǎn)。通過(guò)多模式體溫保護(hù)措施的實(shí)施，有效的降低了低體溫的發(fā)生率，從而降低了SSI的發(fā)生率。本研究中試驗(yàn)組降低了低體溫的發(fā)生率從而降低了SSI的發(fā)生率，本研究試驗(yàn)組體溫結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上，3Mmodel775充氣式保溫毯身下型的保溫效果優(yōu)于充氣式保溫毯身上型的保溫效果，同時(shí)能有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生率、縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間、預(yù)防壓力性損傷和手術(shù)部位感染，對(duì)手術(shù)室多模式保溫措施有積極的指導(dǎo)作用，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，為臨床保溫毯的應(yīng)用起了積極的指導(dǎo)作用和有效的數(shù)據(jù)分析，值得推廣應(yīng)用和深入研究。