于水昌

（滄州市第四醫(yī)院超聲影像科 河北 滄州 061500）

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指原發(fā)癌灶大徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，約占全部甲狀腺癌的90%，且惡性程度較低，預(yù)后一般良好，但其中30%～65%的患者會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]?，F(xiàn)階段針對PTMC更加注重個性化診治，若無甲狀腺外擴展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且瘤體＜1 cm的低危病人，建議行單側(cè)甲狀腺葉摘除術(shù)。雖然經(jīng)外科手術(shù)治療后可獲得完全根治效果，但仍有部分病灶處存在一定侵襲性，且早期便可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成早期復(fù)發(fā)率升高，嚴重影響病人預(yù)后。而雖然在PTMC的手術(shù)過程中可對淋巴結(jié)實施預(yù)防性清除，但淋巴結(jié)清除后對復(fù)發(fā)率的降低并沒有顯著效果，而且還會引起各種并發(fā)癥出現(xiàn)[2-3]。所以，在進行手術(shù)之前準確預(yù)知是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，并制定外科處理措施，對病人的預(yù)后十分關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，PTMC常規(guī)超聲特征和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)有較多研究報告，但關(guān)于SWE預(yù)測的PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚處于初期研究階段[4]。而本研究將探索PTMC的常規(guī)超聲特性和SWE定量參數(shù)及其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，并力求為臨床科研資料方法的精確篩選奠定理論依據(jù)，最終幫助患者糾正疾病預(yù)后水平，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年6月滄州市第四醫(yī)院收治的行常規(guī)超聲及剪切波彈性成像檢查的100例PTMC患者的臨床資料，其中PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50例納入研究A組，PTMC淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移50例納入研究B組。A組中男性14例（28.00%），女性36例（72.00%）；年齡29～73歲，平均年齡（50.23±3.42）歲。B組中男性10例（20.00%），女性40例（80.00%）；年齡26～74歲，平均年齡（50.21±3.39）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均經(jīng)病理診斷確診為PTMC，并經(jīng)手術(shù)病理證實有、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前行消融或核素治療者；②有放化療史，既往甲狀腺手術(shù)史病例。

1.2 方法

超聲檢查：應(yīng)用邁瑞R9系列彩色多普勒診斷儀進行超聲檢查，指導(dǎo)病人采取仰臥體位，頸部向前，頭部向后仰臥，先行二維超聲檢查，以觀察甲狀腺與周圍血管，檢測甲狀腺大小，記錄結(jié)節(jié)數(shù)目、位置、邊界、內(nèi)部回聲。然后接受彩色多普勒超聲檢查探頭頻率設(shè)置為（5.6～11.0）MHz，橫斷、縱斷面掃描頸部甲狀腺區(qū)，觀察甲狀腺血流、回聲和大小情況，并將甲狀腺結(jié)節(jié)的血供、鈣化、形態(tài)、大小、數(shù)目等詳情記錄，并觀察血流分布詳情。

SWE檢查：將彩色多普勒診斷儀調(diào)至SWE模式，楊氏模量0～180 kPa，探頭頻率為（6～10）MHz，4 cm×3 cm彈性取樣框。取常規(guī)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最大縱切面，告知患者屏住呼吸3～5 s待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，并在成像區(qū)域內(nèi)選取感興趣區(qū)進行ROI的獲取。

1.3 觀察指標

①縱橫比為病灶與皮膚垂直最大徑及皮膚平行最大徑之比；②結(jié)節(jié)鈣化以1 mm為界，分為微鈣化及粗鈣化，兩者并存納入微鈣化；③與包膜關(guān)系中緊貼包膜為結(jié)節(jié)與包膜間無甲狀腺組織，且接觸部分＞25%腫瘤周長[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SWE定量參數(shù)對比

A組Emax、Emean、Emin參數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SWE定量參數(shù)對比（，kPa）

表1 兩組SWE定量參數(shù)對比（，kPa）

組別 例數(shù) Emax Emean Emin A 組 50 66.32±15.34 46.04±8.25 14.84±2.97 B 組 50 50.30±9.37 32.43±5.01 10.38±2.71 t 6.301 9.970 7.843 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組基線資料及病灶超聲表現(xiàn)對比

A組男性患者、年齡＞45歲以及腫瘤病灶形態(tài)不規(guī)則、有血流分布、緊貼包膜、微鈣化占比均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組基線資料及病灶超聲表現(xiàn)對比[n（%）]

表2（續(xù)）

3 討論

目前在醫(yī)學(xué)上，大多通過超聲對PTMC淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況做出檢查[5]。而本次研究將常規(guī)超聲在PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測中，結(jié)果顯示：出現(xiàn)PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其男性占比及年齡＞45歲占比顯著高于PTMC淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者，這表明患者的基線資料也可以成為PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。而深究其原因主要是女性PTMC患者的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與雌激素水平相關(guān)，而男性則主要是與生活環(huán)境相關(guān)，因此男性一旦確診為PTMC需要更加注重對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測。此外在常規(guī)超聲檢查下，顯示PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者腫瘤病灶形態(tài)不規(guī)則、有血流分布、微鈣化、緊貼包膜的影像學(xué)表現(xiàn)占比顯著高于PTMC淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者，因此上述超聲影像學(xué)表現(xiàn)也可以作為預(yù)測PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參照指標。而深究原因為形態(tài)不規(guī)則的病灶惡性程度及侵襲性更強，而緊貼包膜提示原發(fā)灶向外周侵犯進而提升了侵襲性，進而增大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率。而微鈣化主要提示腫瘤細胞迅速生長及纖維組織快速增生，一旦發(fā)現(xiàn)微鈣化，那么較大可能代表惡性程度增高，最終增大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生概率[6]。而血流分布說明病灶內(nèi)血管增生逐漸豐富，其增殖能力也相應(yīng)增強，進而加大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。因此來說，上述因素均可為PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要超聲表現(xiàn)，亦可作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要參照數(shù)據(jù)。但是常規(guī)超聲檢查具有一定的局限性，首先常規(guī)超聲檢查只是對病灶部位和周邊的比值進行測量，并不能獲得病灶的硬度，所以出現(xiàn)偏差的可能性很大。其次，常規(guī)超聲不能完成的多點實時檢測，具有重復(fù)性低的缺陷。此外，各種因素還可能造成常規(guī)超聲對PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查靈敏度降低，從而不利于病變的臨床診斷干預(yù)，所以尋找靈敏度較高的檢查手段有著重要意義。

隨著近年影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，SWE等新型影像學(xué)技術(shù)也將逐步地在醫(yī)學(xué)上廣泛使用。其是運用發(fā)射聲輻射叩擊組織施加激勵，并借助Mach Cone理論，使細胞內(nèi)形成一定硬度的剪切波，再通過捕捉、跟蹤剪切波，以彩色編碼方法實時表現(xiàn)出一定的組織彈性圖，可量化地表達病變細胞硬度。并具有比較客觀、受實驗操作者環(huán)境影響較小的優(yōu)勢[7]。且無論外壓式、內(nèi)壓式，通過施加壓力以后，可使得觀察組織病灶在壓力下產(chǎn)生位移，測量此位移即可判斷組織軟硬度，進而準確地對疾病進行診斷。并且其在識別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)時起到了關(guān)鍵性意義，也因此更廣泛應(yīng)用在對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的檢測和鑒別診斷上。而且有學(xué)者[8]指出，在甲狀腺結(jié)節(jié)中SWE檢測的強度指數(shù)更高，表示惡性腫瘤可能性也較高。但當前還缺乏關(guān)于用SWE檢測PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值的資料。而此項研究將SWE技術(shù)運用于PTMC的檢測中，它可利用超聲儀探頭順序發(fā)送多列的波源，并使波源迅速地運動，進而引起剪切波增強作用，實現(xiàn)涵蓋全部敏感部位的目的，與傳統(tǒng)二維圖像技術(shù)結(jié)合，對人體結(jié)構(gòu)的彈性值進行數(shù)字表示，從而可達到對目標部位的彈性數(shù)據(jù)的完整表達，進行多點檢測彈性值數(shù)據(jù)的目的[9]。并且SWE能對細胞堅韌度作出直接評估，同時對剪切波在組織中的傳導(dǎo)速率抑或進行實時顯示，醫(yī)師可隨意改變感興趣部位，可重復(fù)性極強。同時，SWE可對病灶細胞的彈性度作出判斷，并對皮下組織的彈性度楊氏模量值作出定性檢查，因而結(jié)論更加客觀、準確，可幫助于早期區(qū)分密度差異的良、惡性結(jié)節(jié)，有助于PTMC的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。

據(jù)資料研究顯示[10]，腫瘤發(fā)生侵入、轉(zhuǎn)化的另一個主要原因是基質(zhì)蛋白的大量沉淀、交聯(lián)，從而造成了基質(zhì)硬度、韌性變化，組織硬度的增強、纖維化可從一定程度上提示瘤組織的侵入。而SWE卻可以充分顯示量化表達病變細胞硬度，以及可定量檢查組織韌性，同時纖維化、鈣化等疾病也可導(dǎo)致組織硬度的提高，但很容易鑒別，因此不會影響最終診斷結(jié)果[11-12]。而本試驗顯示，Emax、Emean、Emin參數(shù)，A組（PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）均更高，對比B組（PTMC淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者惡性程度更高，侵染力也更強，而結(jié)合的纖維化、鈣化狀況也更突出，與組織硬度進一步提高有關(guān)。同時上述SWE參數(shù)對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在較大的預(yù)后評估價值。但由于PTMC病人再合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性較高，因此臨床宜采用預(yù)防性淋巴結(jié)清除等處理手段，才能防止遠期復(fù)發(fā)，從而提高病人預(yù)后。而使用SWE定量參數(shù)也可以比較客觀地評價疾病狀況，有效解決超聲主觀性增強等問題，使檢測準確率提高。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，Emean可在一定程度上降低彈性模量值偏高或偏低現(xiàn)象，進而使PTMC患者接受SWE檢查時所測定的影像學(xué)表現(xiàn)及數(shù)據(jù)更加客觀、可信。因此來說，SWE在PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中可提高診斷精度，為臨床診療工作提供可靠數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，常規(guī)超聲及SWE能對PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出一定的預(yù)測，并對提出合理的外科處理措施做出可靠的指導(dǎo)，從而直接控制病人預(yù)后程度，有很大的臨床使用價值，有待繼續(xù)推廣。