薛 芳，陳小梅，翟 敏，劉 卓

（寧夏石嘴山市第三人民醫(yī)院<平羅縣人民醫(yī)院>超聲科 寧夏 石嘴山 753400）

早產(chǎn)是指分娩者妊娠滿28周而不足37周[1]，早產(chǎn)兒由于出生孕周小，各器官發(fā)育尚不健全，通常出現(xiàn)抵抗力低、體溫調(diào)節(jié)困難且不穩(wěn)定、呼吸快而淺、吞咽能力弱等一系列癥狀[2]，對其預后生長發(fā)育造成嚴重影響。有研究表明，近年來國內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生率在9%～10%左右[3]，其中早產(chǎn)兒的死亡率約為15%，而對早產(chǎn)結局的早期預測可采取抑制宮縮等一般性治療進行及時預防干預[4]，以降低早產(chǎn)風險，因此對早產(chǎn)結局的預測具有重要意義。目前臨床中通過宮頸管長度、胎兒纖維連接蛋白（fetal fibronectin，fFN）水平、胎盤厚度等多種指標均可預測分娩結局，其中fFN是子宮絨毛膜細胞外的基質(zhì)成分，主要由滋養(yǎng)層細胞生成[5]，是預測早產(chǎn)的指標之一，然而目前關于fFN水平聯(lián)合宮頸管長度對分娩結局預測效能的分析較少見報道，基于此，本研究旨在探討宮頸陰道分泌物fFN水平聯(lián)合宮頸管長度對初產(chǎn)婦早產(chǎn)的預測效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月于寧夏石嘴山市第三人民醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦97例，根據(jù)分娩結局分為早產(chǎn)組（n=29）與足月組（n=68）。早產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡為22～35歲，平均年齡（28.56±3.74）歲；接受檢測時孕周在24～33 周，平均（29.83±2.38）周，分娩時孕周在28～35周，平均孕周（30.43±1.68）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)為（22.38±3.57）kg/m2。足月組產(chǎn)婦年齡為23～33歲，平均年齡（28.02±3.65）歲；接受檢測時孕周在24～34周，平均（29.14±4.56）周，分娩時孕周在37～42周，平均孕周（39.62±2.34）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)為（23.12±3.86）kg/m2。兩組年齡、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①臨床資料完整者；②首次分娩者；③ 單胎妊娠；④產(chǎn)婦年齡為22～35歲。排除標準：① 心臟、腎臟等重大器官功能不全者；②胎兒畸形或胎盤位置異常者；③合并其他妊娠并發(fā)癥者。

1.2 方法

fFN水平檢測：取樣前24 h囑咐孕婦避免進行陰道沖洗或其他陰道檢查，以降低機械性干擾對fFN水平的影響。產(chǎn)婦取膀胱截石位，使用窺陰器擴開產(chǎn)婦陰道，使宮頸充分暴露，將無菌拭子置于產(chǎn)婦陰道穹隆處10 s，使之充分浸潤，采集分泌物。采用fFN試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定fFN水平，將拭子頭部置入緩沖液中并使其充分混合，將fFN測試條下段置入緩沖液中，10 min后取出測試條。

宮頸管長度檢測：檢測前囑咐產(chǎn)婦排尿，產(chǎn)婦取膀胱截石位，采用陰道B超（生產(chǎn)廠家：邁瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：Mindray Resona8）進行檢測，探頭頻率為（3.5～5.0）MHz，探頭以消毒劑耦合后緩緩置于陰道前穹隆，與子宮矢狀面測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次，取最短數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)的相關性采用Pearson分析法進行分析；采用統(tǒng)計學軟件Medcalc18.2繪制受宮頸陰道分泌物fFN水平聯(lián)合經(jīng)陰道超聲下宮頸管長度對初產(chǎn)婦早產(chǎn)的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，讀取曲線下面積（area under the curve，AUC）、置信區(qū)間（95%CI）、敏感度、特異度、截斷值等參數(shù)信息。

2 結果

2.1 宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度比較

早產(chǎn)組fFN水平高于對照組，宮頸管長度大于足月組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度差異比較（ ± s）

表1 兩組宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度差異比較（ ± s）

組別 例數(shù) fFN/（ng·mL-1） 宮頸管長度/mm早產(chǎn)組 29 50.57±8.75 20.85±6.71足月組 68 46.24±7.67 24.36±6.39 t 2.667 2.440 P 0.010 0.016

2.2 宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)的相關性分析

Logistic分析結果顯示，宮頸陰道分泌物fFN水平與初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險呈正相關，而宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險呈負相關（P＜0.05）。見表2。

表2 宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)的相關性分析

2.3 預測效能分析

宮頸陰道分泌物fFN水平、宮頸管長度預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)的AUC分別為0.628（95%CI=0.524～0.724）、0.651（95%CI=0.547～0.745），截 斷 值 分 別 為≥51.16 n g/m L、≤23.66 m m；聯(lián)合預測的AUC為0.679，敏感度為72.41%，特異度為60.29%。見圖1、表3。

圖1 宮頸陰道分泌物fFN水平聯(lián)合宮頸管長度預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)的ROC曲線

表3 ROC曲線參數(shù)

2.4 典型案例分析

如圖所示，初產(chǎn)婦宮頸管長度為1.02 cm，fFN水平為52.54 ng/mL，屬早產(chǎn)組，根據(jù)所測數(shù)值判斷分娩結局預測正確。見圖2。

圖2 典型案例超聲圖像

3 討論

作為產(chǎn)科常出現(xiàn)分娩結局之一，早產(chǎn)導致新生兒易出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、視網(wǎng)膜缺血損傷導致失明、腦癱、呼吸窘迫綜合征等一系列嚴重并發(fā)癥[6]，對新生兒生命健康造成嚴重負面影響，而臨床中對于早產(chǎn)兒的治療以藥物治療及供氧、保暖等加強日常護理為主[7]，對早產(chǎn)的早期預防受到廣泛關注。而fFN是子宮絨毛膜細胞外的基質(zhì)成分，由絨毛滋養(yǎng)層細胞生成[8]，存在于蛻膜與絨毛膜之間，當孕婦妊娠22周后，由于蛻膜、絨毛膜逐漸融合，對fFN釋放造成阻礙[9]，fFN處在極低水平，而若出現(xiàn)異常情況，如產(chǎn)婦蛻膜、絨毛膜外基質(zhì)受到機械性破壞及纖維蛋白的分解[10]，導致fFN釋放或降解進入宮頸陰道分泌物中；機體出現(xiàn)早產(chǎn)相關的炎癥反應[11]，導致蛋白水解酶釋放，從而絨毛膜外基質(zhì)被破壞，fFN釋放，此外，胎兒脫離母體同樣會導致fFN泄露進入陰道分泌物中[12]，在本研究中，宮頸陰道分泌物fFN水平預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)的AUC為0.628（95%CI=0.524～0.724），敏感度是51.72%，特異度是77.94%，截斷值是51.16 ng/mL，這說明fFN水平對初產(chǎn)婦早產(chǎn)的預測特異度較高而缺乏敏感度，當fFN水平≥51.16 ng/mL時初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險會增加，需結合其他影像學檢測提高預測效能。

除fFN水平外，宮頸管長度同樣會對早產(chǎn)等分娩結局造成影響，有研究表明，受到羊水增多、胎兒成長及宮腔壓力變化等諸多因素影響[13]，孕婦宮頸管長度會出現(xiàn)不同程度的縮短，而當宮頸管縮短到一定程度時，會誘發(fā)宮縮等情況，導致早產(chǎn)，也有研究指出，在早產(chǎn)發(fā)生時，宮頸管長度等指標首先出現(xiàn)變化[14]，是最敏感的指標之一，而在本研究中，宮頸管長度預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)AUC是0.651（95%CI=0.547～0.745），敏感度是75.86%，特異度是57.35%，截斷值為≤23.66 mm，這表明宮頸管長度預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)敏感性較高而缺乏特異性，且當宮頸管長度≤23.66 mm時，初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險增加，需結合其他影像學指標以提高預測效能，及時采取預防措施。

在本研究中，Logistic分析結果顯示，宮頸陰道分泌物fFN水平與初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險呈正相關性，而宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)風險呈負相關性，究其原因認為，當妊娠過程中出現(xiàn)早產(chǎn)相關炎癥反應或機械性損傷等異常情況時，fFN釋放、水平升高同時早產(chǎn)風險增加，因此宮頸陰道分泌物fFN水平與初產(chǎn)婦早產(chǎn)呈正相關性；而宮頸管長度縮短則易誘發(fā)宮縮導致早產(chǎn)，因此宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)呈負相關性。而宮頸陰道分泌物fFN水平聯(lián)合宮頸管長度，可在多方面對初產(chǎn)婦早產(chǎn)進行預測，提高預測效能，而在本研究中，聯(lián)合預測AUC為0.679（95%CI=0.577～0.770），敏感度為72.41%，特異度為60.29%，這說明fFN水平聯(lián)合宮頸管長度預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)敏感度較高而特異度相對偏低，導致其與分娩結局一致性欠缺，需結合子宮頸前角、孕中期子宮頸彈性病變率等其他影像學檢測，提高預測效能[15]，以降低早產(chǎn)風險。

然而本研究尚存在一定局限性，本研究中fFN水平預測初產(chǎn)婦早產(chǎn)特異度偏高而敏感度偏低，與孔琳等人[16]研究中fFN水平預測敏感度、特異度均較高的觀點不符，考慮其原理，初步推測可能是本研究納入研究對象不足有關，需進一步擴大樣本量以取得更為確切的結果。

綜上所述，宮頸陰道分泌物fFN水平聯(lián)合宮頸管長度對初產(chǎn)婦早產(chǎn)具有一定預測效能，且宮頸陰道分泌物fFN水平與初產(chǎn)婦早產(chǎn)呈正相關性，而宮頸管長度與初產(chǎn)婦早產(chǎn)呈負相關性，可為臨床提供一定參考。