張樂(lè)

(鶴壁市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鶴壁 458030)

大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤作為較為常見(jiàn)的一種腦血管疾病，病情兇險(xiǎn)，病死率極高，如不及時(shí)給予相應(yīng)的治療，將會(huì)對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生威脅，造成不可挽回的后果，為家庭與社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?；诖?，及時(shí)的手術(shù)治療是挽救患者生命、逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸的重要手段之一，但是因?yàn)楹髣?dòng)脈動(dòng)脈瘤出血病變部位較為特殊，范圍廣及手術(shù)難度大等，術(shù)后患者極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致其預(yù)后受到影響，阻礙了治療進(jìn)展，對(duì)其造成二次傷害，其中腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是患者術(shù)后康復(fù)效果差甚至死亡的重要誘因[1]。因此明確大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并開(kāi)展積極的防治措施十分必要。因此，本研究以鶴壁市人民醫(yī)院治療的325例大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者為研究對(duì)象，探討大腦后動(dòng)脈瘤出血患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及防治策略，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2019年2月至2021年2月在鶴壁市人民醫(yī)院治療的大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者325例為對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為發(fā)生組和非發(fā)生組。發(fā)生組95例，男54例，女41例；年齡35～78歲，平均(49.55±4.29)歲；體重51～85 kg，平均(64.50±3.83)kg。非發(fā)生組230例，男163例，女67例；年齡35～77歲，平均(49.07±5.01)歲；體重50～86 kg，平均(64.50±3.50)kg。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署同意書(shū)，兩組患者一般資料相對(duì)均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CTA或者DSA確診[2]；具備血管內(nèi)介入術(shù)治療的指證；既往動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)＜3次；患者或家屬簽署知情同意書(shū)；患者皆同意試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)；患者配合度符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除假性動(dòng)脈瘤、非大腦后后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、醫(yī)源性動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤者；近期腦部手術(shù)史患者；既往出血傾向者；患者存在認(rèn)知障礙，無(wú)法順利溝通；患者配合度低，有中途退出的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 方法

1.3.1 大腦后動(dòng)脈瘤出血患者手術(shù)治療

檢查前均核對(duì)好姓名、年齡、病例號(hào)等基本信息，告知患者檢查流程，對(duì)其提出的問(wèn)題耐心解答，保證所有患者心理處于穩(wěn)定狀態(tài)，隨即均進(jìn)行CTA及DSA檢查，造影過(guò)程中，神經(jīng)介入治療醫(yī)師共同參與，探討治療方案[2]。完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血六項(xiàng)、心肺功能評(píng)估等，明確無(wú)手術(shù)禁忌癥后進(jìn)行手術(shù)治療，患者均在全身麻醉下接受手術(shù)治療，其中單純彈簧圈栓塞179例，支架輔助栓塞146例，術(shù)時(shí)全身肝素化處理，肝素鈉注射液(齊魯制藥廠；H20000097；規(guī)格：0.4 mL∶5000 IU*5支/盒)，首次劑量為500～1000 IU，維持劑量為5～15 IU/(kg·h)；術(shù)后即刻以Raymond分級(jí)對(duì)栓塞情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并行頭部CT檢查明確是否再出血。單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤者，術(shù)后給予魚(yú)精蛋白中和肝素；支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤者，根據(jù)術(shù)前血小板抑制情況，給予低分子肝素皮下注射抗凝治療。

1.3.2 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及發(fā)生影響因素分析

(1)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個(gè)月，由專職醫(yī)師評(píng)估臨床終點(diǎn)事件，若高度懷疑存在腦血管痙攣、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，則行CTA或DSA檢查，并再次行血管內(nèi)介入治療。專職醫(yī)師隨訪，記錄術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥類型包括：腦血管痙攣、癲癇、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)血腫。(2)影響因素分析。查閱兩組臨床資料，包括：性別、年齡、術(shù)前合并癥(高血壓、糖尿病等)、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、頭暈、惡心等)、心血管手術(shù)史、瘤體直徑≥7 mm、高血壓史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15(×109/L)、術(shù)前血肌酐≥115 μmol/L等，并完成單因素和多因素Logistic回歸分析；針對(duì)可能的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的防治策略。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，并完成多因素Logistic回歸分析，變量入選標(biāo)準(zhǔn)為可能引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生及構(gòu)成比

325例大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥95例，發(fā)生率為29.23%。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥排在前2位的分別為：腦血管痙攣和顱內(nèi)感染，分別占：46.32%和20.00%。見(jiàn)表1。

表1 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生及構(gòu)成比

2.2 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生影響單因素分析

單因素分析結(jié)果表明：大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與術(shù)前合并癥、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管手術(shù)史、瘤體直徑、高血壓史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L、術(shù)前血肌酐＞115 μmol/L、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生影響單因素分析[n(%)，±s]

表2 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生影響單因素分析[n(%)，±s]

單因素分析 發(fā)生組(N=95)非發(fā)生組(N=230) χ2/t P 單因素分析 發(fā)生組(N=95)非發(fā)生組(N=230) χ2/t P性別 0.1240.892瘤體直徑/mm 60.328＜0.001男48(50.53) 121(52.61) ＜716(16.84) 28(12.17)女47(49.47) 109(47.39) ≥779(83.16) 202(87.83)年齡/歲 49.55±4.2949.07±5.010.4900.312高血壓史 33.295＜0.001術(shù)前合并癥 33.298＜0.001有 74(77.89) 48(20.87)有71(74.74)46(20.00)無(wú) 21(22.11)182(79.13)無(wú)24(25.26) 184(80.00) 術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)/(×109/L) 28.576＜0.001術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 18.893＜0.001≤1514(14.74) 162(70.43)有70(73.68) 49(21.30) ＞1581(85.26) 68(29.57)無(wú)25(26.32) 18(178.70) 術(shù)前血肌酐水平/(μmol·L-1) 17.431＜0.001心血管手術(shù)史 23.412＜0.001≤11517(17.89) 158(68.70)有68(71.58) 63(27.39) ＞11578(82.11) 72(31.30)無(wú)27(28.42) 16(772.61)

2.3 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生多因素Logistic回歸分析

Logistic多因素分析結(jié)果提示，術(shù)前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15(109/L)及血肌酐＞115 μmol/L等為術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生影響多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生調(diào)查分析

近年來(lái)，腦血管疾病發(fā)病率逐漸增加，其中大腦后動(dòng)脈瘤作為顱內(nèi)腫瘤的一種，主要是指在顱腦中血管較為薄弱的部位，鼓出一個(gè)包，從而導(dǎo)致產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。該腫瘤的形成位置較為隱蔽，并且與之相鄰的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，距離腦干等部分較近，治療較為困難，如發(fā)生破裂，則會(huì)危及患者的生命，因此動(dòng)脈瘤出血必須及時(shí)手術(shù)，臨床依據(jù)患者病情可進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)、介入栓塞手術(shù)[3-5]。前者需切開(kāi)患者頭皮、肌肉，通過(guò)取下患者部分顱骨、分離腦組織、暴露動(dòng)脈瘤，使用動(dòng)脈瘤夾阻止血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤當(dāng)中，這一手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)比較高，但如果手術(shù)順利，患者預(yù)后效果則較好[6]。手術(shù)順利的情況下，如果患者動(dòng)脈瘤出血比較多，術(shù)后也可能出現(xiàn)偏癱、長(zhǎng)期昏迷等并發(fā)癥。后者介入手術(shù)是選擇從大腿根部股動(dòng)脈穿刺經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，通過(guò)置入彈簧圈促使血栓形成，由此達(dá)到避免血流進(jìn)動(dòng)脈瘤里的目的，此治療方法因采用的是微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，優(yōu)勢(shì)比較突出，但由于無(wú)法直接觀察到動(dòng)脈瘤的情況，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率會(huì)比較高[7-9]。本研究中，325例大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥95例，發(fā)生率為29.23%。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥排在前2位的分別為：腦血管痙攣和顱內(nèi)感染，分別占：46.32%和20.00%，從本研究結(jié)果看出，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者以腦血管痙攣和顱內(nèi)感染為主，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生影響因素分析

介入治療用于腦動(dòng)脈瘤出血患者中，具有較高的安全性，能夠達(dá)到手術(shù)治療的相等效果，且多數(shù)患者能從中獲益[10]。但是，對(duì)于后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤所處解剖位置較為復(fù)雜，毗鄰重要的血管與神經(jīng)，治療難度較大，無(wú)論是選擇性栓塞動(dòng)脈瘤或者閉塞載動(dòng)脈瘤，適應(yīng)癥尚未完全明確，手術(shù)效果與病變個(gè)體情況有很大的關(guān)系，外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)是腦梗死、癲癇、等致死致殘率較高的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防，因此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、分析術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并做好防治工作，對(duì)保證良好的預(yù)后有積極意義。本研究中，單因素及多因素Logistic分析結(jié)果提示，術(shù)前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15(109/L)及血肌酐≥115 μmol/L為術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從本研究結(jié)果看出，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用及影響。(1)術(shù)前合并癥、心血管史。術(shù)前合并冠心病、糖尿病、心血管史等合并癥，均與術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)，高血糖不僅對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生毒性，同時(shí)會(huì)加重炎性反應(yīng)、炎性介質(zhì)浸潤(rùn)，心血管疾病史患者多存在血管狹窄等，導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生，因此術(shù)前需要嚴(yán)格控制血糖，并對(duì)合并癥進(jìn)行積極的治療[11]。(2)瘤體直徑。瘤體大小一直被認(rèn)為是與手術(shù)治療后血栓栓塞并發(fā)癥的密切因素，直徑越大則瘤頸越寬，瘤體多呈不規(guī)則形狀，在微小動(dòng)脈瘤介入術(shù)時(shí)難度較大，術(shù)中破裂率較高，且栓塞治療時(shí)填塞的致密程度降低，栓塞治療難以完全將瘤腔填充，術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多提示瘤體較大壓迫周圍神經(jīng)。因此，在手術(shù)前，對(duì)于瘤體直徑≥7 mm、出現(xiàn)腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，需要與影像科醫(yī)師充分討論，制定完善的介入治療策略，盡可能的改善預(yù)后，謹(jǐn)慎給予術(shù)后抗栓治療[12]。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血肌酐水平。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血肌酐水平能反映疾病的炎癥程度及腎臟損傷程度，這些都與術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生之間關(guān)系密切，因此在手術(shù)前臨床醫(yī)師需要嚴(yán)格控制感染，保證各項(xiàng)指標(biāo)處于正常水平后全面評(píng)估患者機(jī)體狀況，保證其在可耐受狀況下進(jìn)行手術(shù)治療[13]。

3.3 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥防治 策略

依據(jù)上述大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析，為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，除在患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估分析和控制外，在患者術(shù)后做好并發(fā)癥的處理也非常重要。本文中患者出現(xiàn)5例癲癇，其發(fā)作原因推測(cè)：是因?yàn)樽陨砑膊』蚴中g(shù)影響到了顱腦神經(jīng)，從而導(dǎo)致引發(fā)該并發(fā)癥。對(duì)于此應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前做好預(yù)防措施，主要為給予患者藥物控制，術(shù)前服用苯妥英鈉，術(shù)后對(duì)其輸入丙戊酸鈉。在患者癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證周圍的環(huán)境處于安靜狀態(tài)下，保證通風(fēng)，為患者取平臥位，將其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物引起窒息，確?；颊吆粑鼤惩ǎ谄椒€(wěn)后給予癲癇藥物治療。腦動(dòng)脈瘤出血患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，推測(cè)出現(xiàn)的原因主要是由于手術(shù)后神經(jīng)功能出現(xiàn)損害、遲發(fā)性出血等，病理過(guò)程較為復(fù)雜，則情況是比較嚴(yán)重的，表現(xiàn)特征為顱內(nèi)壓增高，意識(shí)出現(xiàn)障礙，有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙以及身體感覺(jué)障礙。根據(jù)本次觀察，為預(yù)防此并發(fā)癥術(shù)前使用了抗生素，且手術(shù)過(guò)程中以雙氧水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了沖洗，此次出現(xiàn)1例術(shù)后顱內(nèi)感染者，作為術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是由于部分抗菌藥物無(wú)法通過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致出現(xiàn)感染情況，危害性較大，應(yīng)當(dāng)啊引起重視，本文對(duì)于此立即采取腦脊液的培養(yǎng)，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物抗感染，從而使得顱內(nèi)感染受到抑制，并發(fā)癥得到較好控制。顱內(nèi)血腫發(fā)生多為硬膜外以及硬膜下，根據(jù)并發(fā)顱內(nèi)血腫患者的資料顯示，術(shù)中患者的血腫未清除徹底，且患者術(shù)后蘇醒期的血壓波動(dòng)比較大，該現(xiàn)象表明患者麻醉不徹底，會(huì)導(dǎo)致患者引發(fā)顱內(nèi)血腫。其主要表現(xiàn)為清醒后感到劇烈顱腦疼痛感，意識(shí)不清、惡心、嘔吐等，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行CT掃描，掌握患者出血部位和出血量，依據(jù)患者情況實(shí)施血腫清除手術(shù)。據(jù)此，為預(yù)防再出現(xiàn)此并發(fā)癥患者，醫(yī)院則需從術(shù)前評(píng)估開(kāi)始，對(duì)患者的凝血功能給予重視，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)部位確定無(wú)出血點(diǎn)后關(guān)顱，并需控制好患者蘇醒期間的血壓，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，大腦后動(dòng)脈瘤出血患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)前合并癥、心血管史、瘤體直徑≥7 mm、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)高及血肌酐高為患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)合理評(píng)估危險(xiǎn)因素并采取積極的介入手段進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。