牛瑞宇，李寧寧，祁卓

(1.信陽市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 信陽 464000；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南省婦幼保健院 急診科，河南 鄭州 450000；3.信陽市中心醫(yī)院 婦科，河南 信陽 464000)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科治療性手術(shù)，通常用于無法自然分娩的產(chǎn)婦中止妊娠。流行病學(xué)[1]顯示2008年至2014年我國剖宮產(chǎn)率由28.8%上升至34.9%，至2018年我國剖宮產(chǎn)率已達36.7%，居亞洲國家首位。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷改進，各種新型醫(yī)療器械層出不窮，剖宮產(chǎn)安全性得到顯著提升，但該術(shù)術(shù)后恢復(fù)周期長、并發(fā)癥多、胃腸功能障礙等問題仍無法避免，其中切口感染作為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅影響產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)進程，同時也不利于醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)的質(zhì)量評價，為醫(yī)院形象造成不同程度的負面影響[2]。因此，探討急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險因素，對臨床采取針對性防范對策，優(yōu)化急診剖宮產(chǎn)手術(shù)安全管理內(nèi)容具有重要意義[3-4]。本次研究選擇信陽市中心醫(yī)院行急診剖宮產(chǎn)患者共88例開展回顧性分析，經(jīng)Logistic回歸分析法，總結(jié)急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險因素，并提出相關(guān)對策，望為同行在相關(guān)領(lǐng)域的研究與學(xué)習(xí)提供參考依據(jù)，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2020年1月至2021年12月于本院行急診剖宮產(chǎn)的共88例患者作為研究對象。最終納入研究對象88例，均為女性，年齡18～37歲，平均(29.64±5.22)歲；孕周36～40周、平均(38.79±1.02)周；受孕次數(shù)1～4次，平均(2.12±1.03)次；分娩次數(shù)0～3次，平均(1.52±0.12)次。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核 通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中有關(guān)急診剖宮產(chǎn)的治療指征；既往無高血壓病、糖尿病史；具備基礎(chǔ)的聽說讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并精神疾病患者；合并心肺、肝腎功能障礙者；配合度及依從性較低者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并其他妊娠期并發(fā)癥；臨床資料不完整者；胚胎移植技術(shù)受孕者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉成功后，孕婦取仰臥位，向左傾斜15°，留置尿管，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。選擇適宜的穿刺點(2～3腰椎間隙)，使用腰麻針穿刺完畢后，見腦脊液流出。麻醉藥物配伍總量均以10%葡萄糖注射液1.0 mL+0.75%布比卡因(山東華魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H37022107；5 mL∶37.5 mg)1.5 mL混合液。取下腹恥上橫切口切口長度12 cm，逐層進腹。探查子宮向右旋轉(zhuǎn)，子宮下段形成良好。于子宮下段膀胱腹膜反褶處作一小橫切口，弧形切開，破膜，吸去羊水。用兩手食指分向兩側(cè)高處橫行分離，擴大子宮肌層，至娩出胎頭之長度約10 cm，再將胎兒胎盤娩出，清理胎兒，娩出胎兒。隨后逐層縫合子宮及腹壁層。術(shù)后予以縮宮素和抗生素，常規(guī)抗感染。

1.2.2 切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《醫(yī)院感染學(xué)》[6]中對于切口感染的定義為：體溫38℃，白細胞計數(shù)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，中性粒細胞百分比超過 70%，收集切口分泌物送病原菌檢測結(jié)果為陽性。

1.2.3 分組及資料收集

據(jù)術(shù)后有無切口感染分為兩組，通過現(xiàn)場詢問及查閱病歷的方式收集兩組相關(guān)資料，具體包括兩組患者的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分娩次數(shù)、孕周、基礎(chǔ)病(妊娠糖尿病、妊娠高血壓)、季節(jié)(夏季)、手術(shù)耗時(＞4 h)、術(shù)中出血量、并發(fā)癥(胎膜早破、瘢痕子宮)、血紅蛋白水平等差異。統(tǒng)計上述觀察指標(biāo)在各組中的占比，進行單因素分析；再以Logistic回歸分析法進行多因素分析，總結(jié)影響因素，提出相應(yīng)對策。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采取雙人錄入保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0進行單因素及多因素分析。正態(tài)性評估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，其中符合正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料用%描述，采用單因素分析法探討急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的影響因素，將有差異項目代入多因素進行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象切口感染情況

88例急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后切口感染共有9例，感染率約為10.23%，均納入感染組；其余未感染的患者納入無感染組。

2.2 影響患者術(shù)后感染的單因素分析

經(jīng)單因素分析無感染組和感染組在手術(shù)耗時、血紅蛋白、胎膜早破、孕前BMI、術(shù)中出血量、預(yù)防性使用抗生素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 影響患者術(shù)后切口感染的單因素分析[n(%)]

2.3 影響患者術(shù)后切口感染的多因素分析

以患者術(shù)后是否存在切口感染為因變量，收集感染與未感染產(chǎn)婦資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，Logistic回歸方程賦值情況。見表2。結(jié)果顯示，手術(shù)耗時、孕前BMI、術(shù)中出血量、胎膜早破是急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＞1，P＜0.05)；血紅蛋白、預(yù)防性使用抗生素是急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的保護因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＜1，P＜0.05)。見表3。

表2 Logistic回歸方程分析的變量賦值

表3 影響患者術(shù)后切口感染的多因素分析

3 討 論

近些年來，隨著婦產(chǎn)科技術(shù)的不斷進步，越來越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)進行分娩，調(diào)查顯示[7-8]，目前我國剖宮產(chǎn)率已高達50%，剖宮產(chǎn)是指不經(jīng)軟產(chǎn)道，通過切開腹腔、宮腔娩出患兒的分娩方式，屬于一種創(chuàng)傷性較強的分娩方式，由于手術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷等因素使得患者極易誘發(fā)切口感染癥狀。有研究[9]指出，急診剖宮產(chǎn)患者發(fā)生術(shù)后切口感染的風(fēng)險是普通婦產(chǎn)科手術(shù)的數(shù)倍之多，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全，因此加強對急診剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期切口感染的關(guān)注度，針對風(fēng)險相關(guān)因素及時給予有效的干預(yù)，是追求手術(shù)滿意度、促進產(chǎn)后康復(fù)的必要工作，當(dāng)予重視。

本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：88例急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后切口感染共有9例，感染率約為10.23%。而在余春風(fēng)[10]的研究中表示，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率(3.88%)顯著高于非急診剖宮產(chǎn)(2%)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，本研究數(shù)據(jù)高于該學(xué)者報道的總體感染率。究其原因可能與本研究所選樣本量較少有關(guān)，而上述研究選取樣本量較大，也可能與地區(qū)差別相關(guān)。但也足以提示醫(yī)務(wù)工作者需加強對急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的重視度，加強對術(shù)后切口感染的預(yù)防，針對危險因素的不同給予針對性的對策干預(yù)，并通過藥敏試驗制定合理的用藥方案，以達到預(yù)防感染的目的[11-12]。本研究進一步調(diào)查可能導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單因素分析顯示，無感染組和感染組在手術(shù)耗時、孕前BMI、術(shù)中出血量、血紅蛋白、胎膜早破、預(yù)防性使用抗生素差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；以患者術(shù)后是否存在切口感染為因變量，收集感染與未感染產(chǎn)婦資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，發(fā)現(xiàn)手術(shù)耗時、孕前BMI、術(shù)中出血量、胎膜早破是急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＞1，P＜0.05)；血紅蛋白、預(yù)防性使用抗生素是其保護因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＜1，P＜0.05)。分析如下：(1)手術(shù)耗時：長時間的手術(shù)，手術(shù)切口、術(shù)區(qū)長時間的暴露有利于病原菌的滋生，以及急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的免疫功能的降低以及對手術(shù)耐受度的影響可增加感染的風(fēng)險[13]。(2)孕前BMI：孕前BMI＞24.0 kg/m2意味著產(chǎn)婦屬于偏重等級，而本研究顯示，BMI＞24.0 kg/m2的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后切口感染發(fā)生率最高，主要由于肥胖產(chǎn)婦皮下脂肪層較厚，不僅影響術(shù)野暴露，而且不利于手術(shù)醫(yī)師的操作，術(shù)中反復(fù)牽拉腹部組織，影響局部血運，易發(fā)生水腫，并且由于脂肪組織的血供少，易導(dǎo)致脂肪組織發(fā)生液化，最終可導(dǎo)致術(shù)后切口感染，此外，因肥胖縫合過程中容易遺留死腔，為切口感染的危險因素[14]。(3)術(shù)中出血量：本文結(jié)果顯示感染患者中7例(77.78%)的術(shù)中出血量≥500 mL，而楊彩霞[15]的結(jié)果顯示切口感染產(chǎn)婦的術(shù)中出血量為(364.86±143.79)mL，本文與之結(jié)果相符，隨著術(shù)中出血量的增加，體內(nèi)尤其是切口部分會發(fā)生供血不足，組織修復(fù)能力下降，同時為了滿足機體營養(yǎng)需求，也會導(dǎo)致免疫力下降，不僅增加胎兒娩出難度，同時加大宮口撕裂的風(fēng)險，使手術(shù)危險系數(shù)升高，影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。(4)胎膜早破：胎膜早破是指未臨產(chǎn)，胎膜發(fā)生自然性破裂，是妊娠期常見并發(fā)癥，胎膜早破的發(fā)生原因包括胎膜薄弱、絨毛膜羊膜炎等，典型癥狀為子宮壓痛、發(fā)熱、陰道流液等，當(dāng)發(fā)生產(chǎn)婦意外破膜后，外界細菌會通過陰道與宮頸口這一渠道進入宮腔，術(shù)中病原菌附著在切口部位，污染手術(shù)切口，增加切口感染風(fēng)險[16]。(5)血紅蛋白：是紅細胞的主要成分，是一種負責(zé)運載氧的蛋白質(zhì)，當(dāng)血紅蛋白下降表示貧血，表示體內(nèi)提供氧氣的細胞減少，此時身體會產(chǎn)生諸多不適，包括輕微活動就心慌氣短，即運動耐量下降，反之若血紅蛋白處于正常水平，則身體血液功能良好，有助于預(yù)防感染事件的發(fā)生[17-18]。(6)預(yù)防性使用抗生素：抗生素的應(yīng)用能保持產(chǎn)婦的血液與組織中產(chǎn)生抗菌效果，消滅體內(nèi)在存在的致病菌，預(yù)防感染，為術(shù)后切口感染的保護因素[19]。但長時間的不合理應(yīng)用可增加耐藥性，產(chǎn)生耐藥菌株，進而增加感染風(fēng)險、感染嚴(yán)重程度，因此，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格根據(jù)患者病情、藥物適應(yīng)證等合理用藥，科學(xué)管控臨床藥物的使用問題，從根本上保證用藥安全[20]。

綜上所述，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后有一定切口感染的發(fā)生風(fēng)險，且手術(shù)耗時、孕前BMI、術(shù)中出血量、胎膜早破均是切口感染發(fā)生的危險因素，需針對性地給予有效干預(yù)，以促進患者術(shù)后的恢復(fù)。