陳瑤，孫麗君

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 生殖中心，江蘇 南京 210011；2.南京市江寧醫(yī)院 生殖中心，江蘇 南京 211100)

慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)是一種持續(xù)存在的子宮內(nèi)膜炎癥，其表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，組織學(xué)上以?xún)?nèi)膜間質(zhì)中漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征[1]。CE的臨床癥狀輕微，一部分患者可表現(xiàn)為盆腔不適感、白帶增多或點(diǎn)滴出血，四分之一的患者沒(méi)有任何臨床癥狀[2]，所以常被患者和臨床醫(yī)生所忽視。近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)CE在不孕癥女性中發(fā)生率為2.8%～46%，在反復(fù)種植失敗(RIF)以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)女性中甚至可以分別高達(dá)67.6%和56.8%[3-5]。隨著近幾年關(guān)于CE與不孕癥以及反復(fù)種植失敗(RIF)等疾病之間的研究不斷增多，CE越來(lái)越受到生殖科醫(yī)生的重視[6]。未經(jīng)治療的CE會(huì)降低自然受孕和體外受精的成功率，導(dǎo)致不利的產(chǎn)科結(jié)果[7-8]。接受足夠抗生素治療的女性與未接受治療或有持續(xù)性疾病的女性相比，有更高的懷孕成功率[9]。

目前CE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢中子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤(rùn)。但因?yàn)槿〔?、HE染色等條件的限制往往不易發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞，所以CE常常被漏診[10]。有研究[11]表明，宮腔鏡檢查視野充足，彌補(bǔ)了組織病理學(xué)診斷的遺漏，對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷、療效評(píng)價(jià)、后期隨訪(fǎng)均有重大意義，較組織病理學(xué)的診斷治療轉(zhuǎn)歸更有價(jià)值。

隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，累積妊娠率已達(dá)80%[12]，但仍有約10%的患者多次胚胎移植仍未能成功植入，稱(chēng)為反復(fù)種植失敗(RIF)[13]。目前RIF沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是指40歲以下不孕患者經(jīng)過(guò)大于等于3個(gè)取卵周期，新鮮或凍融移植周期一共至少移植4枚優(yōu)質(zhì)胚胎，仍然未能臨床妊娠[14]。本研究選擇因反復(fù)種植失敗(RIF)行宮腔鏡檢查并診斷為CE的患者作為研究對(duì)象，旨在探討宮腔灌注對(duì)凍融胚胎移植(FET)周期結(jié)局的影響，從而為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2021年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心因RIF擬行再次凍融胚胎移植的患者作為研究對(duì)象，在FET前按照CE的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基質(zhì)水腫；(2)局灶或彌漫性腺體周?chē)溲?3)微小息肉樣改變(直徑＜1 mm)[6，15]對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡檢查。按照不同的治療方法將患者分為兩組，組1(N=40):口服抗生素；組2(N=37)：口服抗生素+宮腔灌注。本研究對(duì)象均知情同意，且本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡檢查診斷CE且宮腔形態(tài)正常；子宮內(nèi)膜發(fā)育正常(自然周期或激素替代周期經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度≥7 mm)；至少有1～2枚Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎者；年齡小于40歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔形態(tài)異常；宮腔粘連；子宮黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉直徑≥1 cm；卵巢儲(chǔ)備功能下降[月經(jīng)第2 d血清卵泡刺激素(FSH)＞10 U/L、兩側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(AFC)≤5～7枚或AMH＜1.1 ng/mL]；Ⅲ～Ⅳ級(jí)胚胎。

1.2 方法

1.2.1 CE的不同處理方法

組1：多西環(huán)素/克拉霉素/左氧氟沙星+甲硝唑聯(lián)合治療14 d；組2：在抗生素治療(同組1)的基礎(chǔ)上進(jìn)行宮腔灌注，患者取膀胱截石位，碘伏常規(guī)消毒外陰陰道，采用移植管宮腔灌注，慶大霉素16萬(wàn)U+地塞米松注射液10 mg+注射用絨促性素1000 IU+糜蛋白酶4000 IU混勻作宮腔灌注，持續(xù)15 ～30 min，1次/d，14 d為一個(gè)療程。

1.2.2 月經(jīng)血中炎性因子的測(cè)定

(1)標(biāo)本收集：用子宮輸卵管造影管抽取各組患者治療前后月經(jīng)第2 d的月經(jīng)血0.5～2 mL，室溫下1500 r/min離心30 min，取上清液置于-80℃冰箱待檢。(2)標(biāo)本檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，按照相關(guān)試劑盒(上海恒遠(yuǎn)生物科技)說(shuō)明操作。檢測(cè)波長(zhǎng)450 nm，批內(nèi)及批間變異＜10%。

1.2.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植

月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者進(jìn)行自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，不滿(mǎn)足以上條件者采用雌孕激素替代周期(即人工周期)準(zhǔn)備內(nèi)膜。雌孕激素替代周期：月經(jīng)第4 d口服補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇，拜耳)2 mg，3次/d，B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度，必要時(shí)調(diào)整劑量；在子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.)20 mg，2次/d，孕激素第4 d陰道用黃體酮軟膠囊100 mg，2次/d；應(yīng)用孕激素第4 d移植卵裂期胚胎，第6 d移植囊胚。

1.2.4 凍融胚胎移植

胚胎采用玻璃化法進(jìn)行冷凍和復(fù)蘇，卵裂期胚胎移植日前1 d解凍，體外培養(yǎng)過(guò)夜，囊胚培養(yǎng)1～3 h后，進(jìn)行Gardner評(píng)分。B超監(jiān)測(cè)下，將移植外導(dǎo)管輕輕置入到宮頸內(nèi)口水平，內(nèi)芯導(dǎo)管裝載胚胎后，將內(nèi)芯導(dǎo)管通過(guò)外套管置入官腔內(nèi)，距離宮底0.5～1.0 cm處注入胚胎。

1.2.5 黃體支持與隨訪(fǎng)

胚胎移植后均行常規(guī)黃體支持至移植后8周，胚胎移植后均行常規(guī)黃體支持，移植后第14 d人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平＞20 mIU/mL判定為生化妊娠，移植30 d后 B超檢測(cè)是否有孕囊或胎心搏動(dòng)。生化妊娠率：生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率：臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率：孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.2.6 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、抗繆勒管激素(AMH)、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日厚度以及平均移植胚胎數(shù)。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CE患者宮腔鏡下表現(xiàn)

患者在治療前宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)彌漫性、局灶性充血、微小息肉樣改變、基質(zhì)水腫，符合宮腔鏡鏡下CE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。見(jiàn)圖1。

圖1 宮腔鏡下CE宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)

2.2 兩組患者基本情況比較

本研究共納入77例宮腔鏡檢查診斷為CE的患者，口服抗生素治療組40例，口服抗生素與宮腔灌注聯(lián)合治療組37例。兩組間年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、抗繆勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日厚度以及平均移植胚胎數(shù)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較(±s)

表1 兩組患者基本情況比較(±s)

項(xiàng)目 組1(N=40) 組2(N=37) t P年齡/歲 31.55±5.6832.24±4.560.5920.559不孕年限/年 4.28±1.584.00±1.180.8580.393 BMI/(kg/m2) 21.58±3.7721.54±3.140.0430.966基礎(chǔ)FSH/(IU·L-1) 5.40±1.535.72±1.301.0120.315基礎(chǔ)LH/(IU·L-1) 5.10±0.915.40±0.761.6100.114 AMH/(ng·mL-1) 4.22±1.144.08±0.760.6550.521轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度 8.96±2.069.02±2.080.1360.892移植胚胎數(shù) 1.42±0.501.48±0.510.5350.594

2.3 兩組治療前后月經(jīng)血炎性因子比較

治療前，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平治療后均顯著低于治療前(P＜0.001)，且組2明顯低于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組治療前后炎癥因子濃度比較(±s)

2.4 兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較

組2臨床妊娠率明顯高于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組生化妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較

3 討 論

慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)與女性生殖預(yù)后密切相關(guān)。目前認(rèn)為CE是一種持續(xù)的炎癥過(guò)程，在此過(guò)程中子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能被破壞。由于子宮內(nèi)膜局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及炎癥介質(zhì)滲出，子宮內(nèi)膜微環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性發(fā)生改變，不利于胚胎著床[17]。RIF可能是由許多不同的因素引起的，包括宮腔異常、子宮內(nèi)膜容受性、免疫因素和胚胎因素。在過(guò)去的幾年中，越來(lái)越多的生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性下降與RIF密切相關(guān)。CE發(fā)生時(shí)，病原體會(huì)刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量免疫細(xì)胞和各種細(xì)胞因子，使子宮內(nèi)膜微環(huán)境具有細(xì)胞和胚胎毒性，在胚胎植入過(guò)程中通過(guò)改變有關(guān)基因及雌孕激素受體的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化、絨毛血管生成以及子宮的收縮，最后造成RIF、RSA等不良妊娠結(jié)局。所以，CE的治療仍然是生殖科醫(yī)生在日常臨床工作中必須解開(kāi)的難題。

有研究[18]發(fā)現(xiàn)在CE患者的子宮內(nèi)膜中，多種炎癥因子的基因表達(dá)譜與對(duì)照組相比存在顯著差異，巨噬細(xì)胞炎性因子參與調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致胚胎植入失敗或者胎盤(pán)形成不良[19]。CE治愈后，合并CE的RIF患者首次胚胎植入的活產(chǎn)率顯著高于不合并CE的RIF患者[20]。目前CE臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜間質(zhì)中漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但是尋找漿細(xì)胞可能會(huì)受到許多條件的阻礙，例如單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、基質(zhì)細(xì)胞增殖、基質(zhì)細(xì)胞漿細(xì)胞樣出現(xiàn)或月經(jīng)前明顯的蛻膜前反應(yīng)等。并且活檢所得到的子宮內(nèi)膜組織如果非常少，可能會(huì)導(dǎo)致CE的漏診。所以宮腔鏡的診斷對(duì)CE的治療顯得尤為重要，能很大程度上減少CE的漏診。通過(guò)病原體檢測(cè)鑒定CE的致病微生物仍然較困難，所以對(duì)于CE的治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療。CE的主要病因是病原體感染內(nèi)膜形成子宮內(nèi)膜的慢性炎癥，口服抗生素治療的有效性充分證明了這一觀(guān)點(diǎn)?？诜股剡^(guò)去一直是治療CE的主要途徑，但口服抗生素也存在許多限制條件，如藥物濃度較低、耐藥性，盡管子宮內(nèi)膜間質(zhì)中漿細(xì)胞被清除，但它們最初的存在降低了子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致臨床妊娠率持續(xù)下降，對(duì)于部分CE患者口服抗生素的有效性有限。本研究中兩組血炎癥因子IL-6、IL-1β、TNF-α水平治療后均顯著低于治療前，證明兩種治療方式都可明顯改善CE患者子宮內(nèi)膜炎性環(huán)境，但與組1的患者比較， 組2的患者月經(jīng)血炎性因子水平下降更明顯，主要由于CE可能同時(shí)存在病原微生物感染和局部免疫環(huán)境的改變，采用口服抗生素聯(lián)合宮腔灌注治療局部藥物濃度高，抗炎效果更好。最近的一篇文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了宮腔灌注的療效，宮內(nèi)抗生素輸注的方法使三名經(jīng)歷了多次體外受精失敗合并CE的患者得以受孕，這3例患者經(jīng)歷了常規(guī)抗感染治療，均無(wú)法治愈，在采用宮腔灌注抗生素治療后，最終獲得了臨床妊娠[21]。

宮腔灌注給藥的優(yōu)點(diǎn)是局部濃度高，系統(tǒng)效應(yīng)小，成本低，宮內(nèi)抗生素給藥系統(tǒng)可以將抗生素直接作用在宮腔內(nèi)，這是一種有利的、輔助的選擇，因?yàn)樗钚』巳矶拘?，并使用較少的藥物來(lái)最大化作用部位的濃度，從而殺死細(xì)菌。同時(shí)在RIF合并CE患者的治療中，僅僅殺滅細(xì)菌是不夠的，還應(yīng)考慮改善子宮內(nèi)膜容受性，因此本研究綜合考慮CE可能同時(shí)存在病原微生物感染，局部免疫微環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性的改變，在使用抗生素局部灌注的同時(shí)，還添加了地塞米松、絨促性素和糜蛋白酶。經(jīng)治療后兩組的患者月經(jīng)中促炎因子明顯降低，且口服抗生素聯(lián)合宮腔灌注組炎癥因子低于口服抗生素組?？诜股芈?lián)合宮腔灌注組的臨床妊娠率明顯高于口服抗生素組，與相關(guān)研究[22]結(jié)果一致。宮腔灌注治療后改善了宮腔免疫微環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性，其主要機(jī)制可能與灌洗液沖洗宮腔改變宮腔微環(huán)境，慶大霉素局部消除病原體，地塞米松改變宮腔的免疫環(huán)境，人絨毛膜促性腺激素改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)局部抗炎、改善宮腔免疫微環(huán)境及增加子宮內(nèi)膜容受性，有助于胚胎在宮腔的著床和發(fā)育，從而提高了臨床妊娠率，而生化妊娠率、早期流產(chǎn)率等沒(méi)有明顯差異可能與樣本量小有關(guān)，后期需要加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。